股動脈穿刺并發(fā)股神經(jīng)損傷相關(guān)因素分析

鄭 波， 李兆南， 袁 罡， 徐燕能， 胡 偉， 張向瓊， 馬小燕， 斯光晏

隨著介入診療技術(shù)發(fā)展，動脈穿刺增多，穿刺并發(fā)癥隨之增加。股動脈入路具有血管粗大利于置入較大鞘管，可反復穿刺、壓迫等優(yōu)點，但穿刺后常見并發(fā)癥有出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等，且股神經(jīng)與股動脈伴行，穿刺、壓迫止血等操作可能直接或間接導致股神經(jīng)損傷，其發(fā)生率約為0.2%［1］。神經(jīng)功能損傷恢復慢，預后不良者可能導致殘疾，臨床上應予重視。本研究回顧2012年1月至2016年12月股動脈穿刺4 673例，其中6例確診為股神經(jīng)損傷，旨在探討股神經(jīng)損傷的原因及對策，以期提高臨床診治水平?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組6例股動脈穿刺并發(fā)股神經(jīng)損傷患者中男2例，女4例；年齡27～63，平均39.2歲；2例直接穿刺損傷，1例穿刺點血腫壓迫繼發(fā)損傷，3例止血帶壓迫損傷。所有患者均為股動脈穿刺數(shù)小時或數(shù)日后自覺患肢疼痛、麻木、無力，患側(cè)大腿前側(cè)和小腿內(nèi)側(cè)隨病程延長感覺障礙、緊束感，膝腱反射減弱或消失，膝關(guān)節(jié)不能伸直，股四頭肌萎縮；行走時抬腿困難，小腿不能伸直，部分患者需扶拐行走或跛行，行走時有踩棉花感等。電生理檢查多提示患側(cè)股神經(jīng)傳導速度減慢，波幅下降，波間期延長；股神經(jīng)支配肌肉肌電圖檢查為失神經(jīng)電位。股四頭肌肌力為3～4級。

1.2 治療方法與療效評價

股神經(jīng)損傷主要治療方法：①給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物如維生素 B1（10 mg，3 次/d）、甲鈷胺（30 mg，3 次/d）、地巴唑（10 mg，3 次/d）；②特定電磁波（TDP）治療儀遠紅外線照射血腫體表部位（30 min/次，1～2次/d），促進血腫吸收；③調(diào)制中頻電刺激治療神經(jīng)支配區(qū)域，促進神經(jīng)功能恢復，預防失神經(jīng)支配肌肉在神經(jīng)功能恢復前發(fā)生萎縮；④對神經(jīng)粘連患者施行神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)后予股神經(jīng)阻滯（甲潑尼龍40 mg＋2%利多卡因 5 mL＋甲鈷胺 0.5 mg＋0.9%氯化鈉10 mL混合液3 mL），以助康復訓練早日進行。

治療有效標準：股神經(jīng)損傷基本緩解或消失、血腫吸收、關(guān)節(jié)活動度恢復，股四頭肌肌力≥4級，患肢麻木減輕、緊束感消失，輕度跛行或正常行走。

2 結(jié)果

6例股神經(jīng)損傷患者治療后隨訪1～6個月，平均3個月。所有患者股四頭肌肌力由治療前3～4級恢復至4～5級，伸膝功能正常，可正常行走；4例感覺功能完全恢復，1例隨訪3個月后仍有大腿前下2/3及小腿內(nèi)側(cè)感覺減退，1例壓迫損傷患者肌力恢復正常，但隨訪4個月后仍存在感覺障礙。

3 討論

股動脈穿刺后股神經(jīng)損傷為醫(yī)源性損傷，系閉合性損傷，鈍性損傷居多，傷口單一，定位明確。提高診療意識，盡可能早期診斷并采取恰當治療方案，是神經(jīng)功能恢復的重要因素［2-3］。本組6例患者多為早期患者，考慮與股動脈穿刺后股神經(jīng)損傷發(fā)生率低、術(shù)者意識不足，加之神經(jīng)纖維損傷有一定自我修復能力而低估病情有關(guān)，同時也遵循一定“學習曲線”規(guī)律。本組有2例直接穿刺損傷，其中1例中晚期肝癌患者接受過多次TACE治療，股動脈多次穿刺插管局部瘢痕形成，此次TACE經(jīng)多次穿刺方成功，術(shù)時患者自述有同側(cè)下肢放射性疼痛，未予重視。瘢痕粘連、固定周圍組織為后續(xù)穿刺帶來一定困難，可增加神經(jīng)損傷概率。另1例女性患者為多針穿刺傷，多針穿刺更易損傷血管，引起并發(fā)癥［4］。

本組6例患者中4例為女性，雖不足以統(tǒng)計研究，但提示醫(yī)源性股神經(jīng)損傷存在性別差異可能。El-Ghanem等［5］回顧性分析15 894 201例股動脈置管穿刺患者，發(fā)現(xiàn)女性發(fā)生股神經(jīng)損傷明顯高于男性（57%對 39%，P＜0.004），原因不明，可能與女性股動脈相對男性更細、更短，穿刺更具挑戰(zhàn)性有關(guān)。王金林等［5］研究發(fā)現(xiàn)，動脈管徑較細患者穿刺并發(fā)癥發(fā)生率增加。El-Ghanem等［5］也發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)損傷是患者出院時仍伴有中-重度殘疾的獨立危險因素（OR 2.3，95%CI 1.4～3.8，P＜0.001），且部分患者出院后仍需繼續(xù)照看護理，提示神經(jīng)損傷治療時間長、恢復慢，醫(yī)患雙方需予重視。

股動脈穿刺點位置與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。曹莉明等［6］報道對股動脈穿刺定位方法進行優(yōu)化研究，建議透視下股動脈進針點位于股骨頭中點至上緣水平，可提高穿刺成功率。Gabriel等［7］分析比較不同股動脈穿刺點與術(shù)后假性動脈瘤形成風險，認為動脈穿刺點位于髂外動脈、股深動脈、股淺動脈可顯著增加術(shù)后并發(fā)癥風險。本組中血腫壓迫致神經(jīng)功能受損患者穿刺點為股動脈常規(guī)入路，術(shù)中證實進針點位于股總動脈，但仍出現(xiàn)癥狀，考慮與血腫周圍炎性水腫刺激有關(guān)。股動脈與股神經(jīng)伴行，穿刺后出血、局部血腫形成，可能壓迫鄰近股神經(jīng)，導致神經(jīng)功能受損。凝血功能異常、抗凝治療、血友病患者較一般患者更易出血形成血腫，具有更高并發(fā)股神經(jīng)損傷風險［5，8-9］。 Mwipatayi等［10］報道 1 例股動脈穿刺后遲發(fā)性髂筋膜間隔綜合征壓迫股神經(jīng)所導致的股神經(jīng)損傷。Gogus等［11］亦報道全髖置換術(shù)后髂肌出血引起股神經(jīng)麻痹。髂筋膜腔間隔綜合征為腹膜后腔病癥，髂筋膜腔為密閉鞘室，髂肌損傷、出血致筋膜間隔內(nèi)壓力增高易壓迫前內(nèi)側(cè)股神經(jīng)和前外側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)；穿刺點過高、髂肌內(nèi)出血、血腫形成，可壓迫股神經(jīng)引起運動和感覺神經(jīng)受損。有學者認為前壁穿刺進針點位于股總動脈，避免穿刺點過高，口服抗血小板、抗凝藥物患者全身肝素化前行鞘管造影，可降低穿刺后腹膜后血腫風險［12］。對髂肌內(nèi)血腫形成壓迫股神經(jīng)并引起運動和感覺障礙者早期行筋膜切開、血腫清除、減輕股神經(jīng)受壓，有利于神經(jīng)功能恢復［13］。外科手術(shù)延遲，可導致神經(jīng)功能恢復期延長，甚至永久喪失［14］。

股動脈穿刺后出于動脈止血目的，數(shù)小時內(nèi)往往需采用壓迫器或止血帶等器械持續(xù)壓迫穿刺點，可能導致醫(yī)源性股神經(jīng)損傷。適當力度壓迫，力求穿刺點止血又不增加股神經(jīng)受壓等并發(fā)癥風險，需要臨床經(jīng)驗積累。本組止血帶損傷股神經(jīng)患者多表現(xiàn)為術(shù)后壓迫止血返回病房平臥位時自覺患肢疼痛劇烈難忍，查體動脈搏動良好，皮膚顏色、皮溫正常；給予止痛藥后略有好轉(zhuǎn)，止血帶適當放松后疼痛減輕，術(shù)后8 h止血帶完全松解后疼痛明顯緩解，但伴有患肢感覺異常，故考慮與止血帶壓迫不當有關(guān)。因此，股動脈穿刺術(shù)后應密切觀察穿刺點，患肢血運、感覺等；對伴有穿刺側(cè)下肢疼痛患者，在排除止血帶壓迫不當之前不應濫用止痛藥，以免延誤病情，造成嚴重后果。

本組6例患者經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥物、促進血腫吸收、電刺激治療、神經(jīng)松解、神經(jīng)阻滯等綜合治療后臨床效果顯著。股動脈穿刺所致股神經(jīng)損傷作為少見并發(fā)癥，多不予重視，但早發(fā)現(xiàn)及恰當治療，患者神經(jīng)功能恢復一般良好。本研究患者數(shù)量少、隨訪時間短，為回顧性研究，可能存在偏移，遠期療效有待進一步隨訪觀察。

總之，股神經(jīng)處于腹股溝表淺位置，與股動靜脈伴行，周圍軟組織包裹較多，肌肉豐厚，直接或間接創(chuàng)傷如穿刺、穿刺后壓迫止血、周圍血腫等均可能使之受損。股神經(jīng)損傷與術(shù)者操作有一定關(guān)系，對下肢功能產(chǎn)生巨大影響，患肢功能受損使患者失去部分自理能力，治療時間長、恢復慢，患者對預后效果擔心使其易產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，心理負擔較大等均可能成為醫(yī)患矛盾隱患。因此，醫(yī)源性股神經(jīng)損傷不容忽視，早期診斷及恰當治療是神經(jīng)功能恢復的重要因素，患者理解、配合是預后良好的保障。