正念干預對強迫癥的應用研究進展*

強迫癥是一種以強迫思維和強迫行為為主要癥狀的心理障礙，是一種引發(fā)強烈的痛苦，并嚴重影響學習生活、人際交往以及生活起居的精神疾病[1]。據(jù)研究表明，2000年～2015年間中國的強迫癥患病率達到了0.90‰，終生患病率達到了3.17‰[2]。由于強迫癥對個體的生活質(zhì)量、認知和社會功能都造成了嚴重影響，被世界銀行和世界衛(wèi)生組織列為十大致殘性疾病之一[3]。目前國際上針對強迫癥獲得實證支持較多的的一線療法主要有暴露與反應預防療法(Exposure and Respones Prevention，ERP)，認知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)，以及選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)的藥物治療。研究表明有些患者藥物治療的有效率在50%～65%[4]，心理治療中 ERP大約有20%的脫落率，并有25%的患者拒絕此療法，而完成該療法的患者中15%～40%的效果不明顯，或是仍會有殘留癥狀[5]。因此強迫癥的治療，尤其是心理治療還亟待發(fā)展出更為合適有效的療法。

近年來，正念作為一種干預方法被越來越多的應用在臨床疾病的治療當中，國外的許多實證研究都對正念干預的效果有著積極的證明，國內(nèi)相關的臨床實證研究也在不斷發(fā)展中，尤其是正念干預對于強迫癥的治療效果近些年得到了許多的關注。

本文總結了將各種正念干預應用于強迫癥臨床治療的研究，歸納整理已有研究對于這一領域的探討，對于今后正念干預在強迫癥以及其他臨床精神疾病的進一步應用上提出了設想與展望。

1 正念與正念干預

1.1 正念的概念 正念最早源于記錄佛陀教義的巴利文sati，1912年被譯作英文mindfulness而成為一個科學的概念。目前正念接受最為廣泛的定義，是由Kabat-Zinn J[6]提出的“一種帶著意識的、不加評判地將注意力集中于此時此地的方法”，并且其具有三層含義：注意 (Attention) 、意識(Awareness)和記憶(Remember)。

1.2 正念干預的發(fā)展 隨著正念這一概念以及其訓練的技術不斷發(fā)展完善，結合其他心理治療方法整合而成的各種基于正念的心理干預也在不斷發(fā)展壯大中。從1979年Kabat-Zinn J在麻省大學醫(yī)學中心創(chuàng)立正念減壓療法(Mindfulness-based Stress Reduction，MBSR)，幫助臨床患者減輕壓力和痛苦開始，發(fā)展出了一系列以正念為基礎的干預療法，例如正念認知療法(Mindfulness-based Cognitive Therapy，MBCT)、辯證行為療法(Dialectical Behavior Therapy，DBT)、正念行為療法(Mindfulness-based Behavioral Therapy，MBBT)、接納與承諾療法(Acceptence and Commitment Therapy，ACT)等。本文所探討的正念干預，即包括以上療法的各種基于正念的心理干預方法。

2 正念干預對強迫癥的應用

正念干預一直被廣泛運用于各種臨床治療與康復中，對于各種精神疾病的治療都有著許多實證研究，近年來對于焦慮癥、邊緣型人格障礙、進食障礙、抑郁癥、創(chuàng)傷后應激障礙等的研究都在不斷發(fā)展。根據(jù)大部分的研究報告顯示，在完成正念的干預治療后，參與者相關的生理和心理癥狀都可以獲得不同水平的改善[7]。

2.1 正念干預應用于強迫癥的研究方法

2.1.1 個案研究 正念干預應用于強迫癥的研究開始于2004年Singh NN等[7]對一個個案的報告，這個研究使用耶魯布朗強迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS)與貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory, BDI)，在16次干預的前后以及2年的隨訪中進行測量評估。結果表明患者的強迫癥狀得到減輕，抑郁水平降低，社會功能恢復。在一開始的研究中，個案法一直是最主要的研究方法， 2007年Patel SR 等[8]采用8周MBSR治療一例強迫癥患者，并進行了3個月的隨訪研究?；颊咴趫蟾嬷斜硎咀约簩W會將闖入性想法看作心理活動而不是事實，以及用不評判的觀點看待事物。并且Y-BOCS和多倫多正念量表(Toronto Mindfulness Scale，TMS)的測量證明其強迫癥狀顯著減輕，而正念水平顯著提高。同時在隨訪中該患者報告表明生活質(zhì)量提高，能夠有效的管理強迫癥。除此之外，2009年Firouzabadi A等[9]，2011年de Zoysa P[10]的個案都通過量表的前后測量以及對個案報告的分析理解，證明了正念干預對于強迫癥的治療是有效的。

2.1.2 單組追蹤研究 除了個案的案例報告，有一部分研究開始采用對一組強迫癥患者進行干預前后測量的追蹤研究。2007年 Gorbis E等[11]對139例經(jīng)過傳統(tǒng)治療方法未得到癥狀緩解的，診斷為難治性強迫癥的患者進行了基于正念的行為治療(Mindfulness-based behavioral therapy，MBBT)，這個干預結合了ERP和正念訓練，Y-BOCS的前后測量結果證明了MBBT對于這組患者強迫癥狀緩解上的療效，同時特定恐懼、社交恐懼、廣泛性焦慮、抑郁的癥狀也有減輕，而患者的內(nèi)省能力與一般功能則有提升，且性別、年齡、初始強迫癥狀、是否伴有精神病性癥狀、住院或門診狀態(tài)等因素對此改變都沒有影響。Fairfax H等[12]也在2014年對于一個長達6年的強迫癥團體干預進行了分析報告，表明正念干預提升了患者的專注力、覺察力、接納能力，幫助減緩思考、放松和睡眠，對于癥狀的改善存在效果。

2.1.3 隨機對照組研究 隨著正念干預的發(fā)展與應用普及，隨機對照組研究(Randomized controlled trial，RCT)成為了這個領域最主流的研究方法。2008年一項研究將非臨床診斷，符合強迫癥狀的大學生17人，隨機分為正念干預組8人和等待對照組9人，采用強迫清單(obsessive- compulsive inventory-revised, OCI-R)和正念問卷(mindfulness questionnaire,MQ)進行評估，Hanstede M等[13]發(fā)現(xiàn)正念練習對于強迫癥狀的減輕有療效，尤其是接納想法對于停止窮思竭慮的過程非常有效。在伊朗也有針對強迫癥患者的研究[14]，其研究對象為由DSM-IV診斷為強迫癥的女性患者24例，隨機分為正念干預組和無干預的對照組，Y-BOCS的測量結果表明干預組和對照組相比，強迫癥狀有改善，同時研究還發(fā)現(xiàn)正念能夠幫助減少檢查、猶豫等強迫習慣。2014年Külz AK等[15]將128例經(jīng)CBT治療后仍有殘留癥狀的強迫癥患者隨機分為兩組，接受MBCT干預或心理教育，這個將持續(xù)12個月的隨訪研究還在進行中，其研究結果令人期待。同時還有一項正在進行中的研究，是由 Strauss C等[16]在2015年將正念與傳統(tǒng)療法ERP相結合(Mindfulness-based exposure and response prevention，MB-ERP)，將40例符合DSM-IV診斷標準的強迫癥患者隨機分入ERP組和MB-ERP組的項目。

2.1.4 質(zhì)性研究 除了量化研究，2012年Herten-stein E等[17]對于一組接受MBCT治療的強迫癥患者進行了質(zhì)性研究，更加深入地探討了正念干預對于強迫癥治療可能的療效機制。2016年Sguazzin CMG等[18]對32例有殘留癥狀的強迫癥患者進行了8周的MBCT干預，患者報告的分析表明其強迫癥狀有不同程度的減輕，生活質(zhì)量得到了提高。

2.2 正念干預應用于強迫癥的療效 從已有的研究結果來看，正念干預對于強迫癥狀的減輕是有療效的，量化研究前后測以及隨訪的數(shù)據(jù)結果提供了可靠的依據(jù)。除了國外的研究，2011年劉興華等[19]通過多基線個案設計，以正念為基礎的認知行為療法對強迫癥進行了干預研究，東振明等[20]對于9例強迫癥采用正念體悟療法的研究都表明正念干預對強迫癥的治療應用在國內(nèi)有著同樣的適用性。

同時，強迫癥也與生活質(zhì)量的降低和極度痛苦緊密聯(lián)系，所以對于強迫癥來說，治療效果不只是癥狀的減輕，也體現(xiàn)在生活質(zhì)量的提高上。已有研究中大多提到了正念干預對于強迫癥患者生活質(zhì)量的改善[21]，但是還未有對于生活質(zhì)量進一步的量化研究結果。

但是以上提到的大部分研究，都是采用結合正念技術的各種療法作為干預，即便患者報告顯示正念在干預中的重要作用，但并不能確切說明正念技術在干預中對強迫癥的改善程度與影響內(nèi)容。對此，開始有研究者將正念干預與其他干預方法進行對比研究。Wilkinson-Tough M等[22]在2010年采用個案的時間序列設計來探討正念訓練和放松訓練之間的影響差異。研究過程為初始2周的無干預監(jiān)測階段，2～3周的放松訓練階段(控制正念干預的非特定影響因素)，以及6次個體正念干預。結果參與研究的3例被試的Y-BOCS分數(shù)在正念干預后比基線階段降低，其中2名被試在正念干預階段后的分數(shù)比放松階段后的分數(shù)降低，以及2名被試在干預后2個月的隨訪中也報告了正念對于自己想法與行為混淆、思維抑制等方面有明顯改善。這表明排除其他因素，正念干預對強迫癥癥狀減輕的療效還是顯著的。

2.3 正念干預應用于強迫癥的機制探討 關于正念干預對于強迫癥的改變機制，各項研究中都有一定的分析與探討。普遍認為參與體驗而不是回避體驗，不執(zhí)著于想法，對當下的體驗與感受，以及創(chuàng)造一種能夠重新評估自己體驗的環(huán)境是正念干預對強迫癥起作用的主要部分。

認知的改變是一種主要的觀點。強迫癥的認知行為理論[23]認為，引發(fā)和維持強迫癥的主要因素為功能失調(diào)性信念(dysfunctional beliefs)、中和行為(neutralization) 和應對策略(coping strategies)，包括夸大危險發(fā)生的可能性、后果的嚴重性及責任感；不能忍受不確定性及完美主義；控制欲強；思想與行動融合(thought-action fusion，TAF)。Fairfax H[24]正念干預幫助強迫癥患者改變了認知模型，即覺察自己的當下體驗，包括不愉悅和不想要的強迫思維，鼓勵患者以不評判的態(tài)度接納，減少控制欲望，接受不確定和不完美，從而以合適的行為代替過去的回避、抑制的應對方式。而Wilkinson-Tough M等[22]發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過正念干預減少了思維抑制的癥狀，改善了強迫癥患者思維與行為混淆的狀態(tài)，即讓他們明白想法并不是事實。這一點對于強迫癥患者來說十分重要，因為認為想法是重要的，并且會導致事物的真實發(fā)生，即思想與行為融合是強迫癥的主要維持信念。

此外Teasdale JD等[25]還提出了鑒別激活假說(Differential Activation Hypothesis，DAH)，這是針對正念干預對抑郁癥的作用機制而提出的假設，認為正念能夠幫助患者覺察并定義自己瞬時的消極情緒，中斷這個過程并做出不同的反應，也就是通過正念的化解與去中心來避免陷入“漩渦”。這樣的影響過程也同樣適用于強迫癥，例如思維反芻、威脅監(jiān)控過程的覺察與改變，也就是強迫癥在強迫思維發(fā)生時可以覺察到自己確切的想法與信念，及時中斷并采取與強迫行為不同的方式來做出改變。這個假設的根本觀點在于，正念干預對于患者的改變并不在于認知內(nèi)容，而在于和思維的關系，對強迫癥患者來說就是覺察和接納強迫思維，并且將覺知帶入自己的日常生活，發(fā)現(xiàn)自己想要通過強迫行為緩解焦慮的傾向，并反應以更適當與積極的行為模式來做出改變。

除了心理機制，研究表明正念干預在腦機制上主要是與額區(qū)θ波、枕區(qū)γ波、事件相關電位P300成分的變化，以及扣帶回、前額葉、腦島等腦區(qū)的結構改變與功能激活有關[26]。但是針對強迫癥，正念干預帶來的生理機制變化還沒有明確的研究。

3 不足與展望

根據(jù)已有研究的討論與分析，正念干預對強迫癥的治療理論仍在不斷的完善當中，但是大多數(shù)的理論基礎還比較薄弱，尤其是其影響機制，還缺乏更可靠的研究支持。

雖然近十年來，正念干預對強迫癥應用的實證研究越來越多，但大部分還處于探索的階段，研究方法簡單，樣本量較小。并且由于基于正念的干預大多結合了其他例如CBT、ERP的基礎治療方法，所以很難完全區(qū)分出正念干預在整個治療中所占比例，以及它和傳統(tǒng)的CBT等療法之間的優(yōu)勢與差異。例如Potter K等[27]在2017年的一項質(zhì)性研究中的結果表明，接受正念干預的強迫癥患者認為正念干預是一種有效而健康的方式，但并不確定單一使用正念干預是否會有療效。因此今后的研究可以增加樣本量與隨訪的時間，并且將正念干預與其他傳統(tǒng)治療方法有更多的對照研究，以探明正念干預的確切療效。

同時目前的研究大多針對強迫癥狀的測量與分析，而強迫癥患者的生活質(zhì)量情況與生理改變也是需要去關注的很重要的方面。因此今后的研究可以通過fMRI和血液分析，從腦影像、遺傳等生理指標，以及生活質(zhì)量這一部分的指標，對正念干預的療效以及強迫癥患者的改變機制有更進一步的探索。