張念志運(yùn)用散結(jié)方治療肺部結(jié)節(jié)病經(jīng)驗(yàn)

★ 程晨　張念志（.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥 30038；.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院合肥 3003）

結(jié)節(jié)病是一種非干酪樣壞死性肉芽腫性疾病，病因未明，可侵犯全身臟器，以肺臟和胸內(nèi)淋巴結(jié)受累多見。臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特征性表現(xiàn)，易漏診、誤診［1］。本病約2/3的患者可以自行緩解，少數(shù)可以導(dǎo)致不可逆的纖維化和后遺癥，病死率約為1%～4%。大多數(shù)患者起病緩慢，癥狀輕微；少數(shù)患者起病急，臨床表現(xiàn)為以發(fā)熱、結(jié)節(jié)性紅斑以及關(guān)節(jié)疼痛為主的Lofgren綜合征。妊娠期和哺乳期的青年女性多見，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶、氣促、淺表淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等，伴或不伴肺外表現(xiàn)，如皮膚、眼、喉、關(guān)節(jié)、心臟等受累［2］。

張念志為安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授、安徽省中醫(yī)院主任醫(yī)師、安徽省江淮名中醫(yī)、安徽省名中醫(yī)，從事臨床28年余，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其擅長診治呼吸系統(tǒng)疾病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，啟迪良多，受益匪淺，現(xiàn)將張師運(yùn)用散結(jié)方治療肺部結(jié)節(jié)病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無“結(jié)節(jié)病”之說，張師認(rèn)為結(jié)節(jié)病可歸屬中醫(yī)“積聚”。積聚之名，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·五變》曰：“人之善腸中積聚者……皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤。如此，則腸胃弱，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！痹谥委煼矫?，《素問·至真要大論》提出“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之，留者攻之”等原則，具有一般的指導(dǎo)作用?！峨y經(jīng)·五十五難》曰：“積者五臟所生，聚著六腑所成。”《諸病源候論·積聚病諸候》曰：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚?！睂Ψe聚的病因病機(jī)有較詳細(xì)的論述，并認(rèn)為積聚一般有一個漸積成病的過程?！毒霸廊珪しe聚》曰：“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之。”對攻補(bǔ)法的應(yīng)用作了很好的概括，

張師認(rèn)為肺部結(jié)節(jié)病多因肺臟虛弱，氣滯血瘀痰凝相互郁結(jié)，阻礙肺絡(luò)導(dǎo)致。肺為華蓋，外邪侵襲，首先犯肺，表現(xiàn)為咳嗽、痰少或無痰、聲音嘶啞、咳血、發(fā)熱等；肺為嬌臟，喜潤惡燥，肺臟久病多致肺陰不足，虛熱內(nèi)生。肺氣失宣、氣機(jī)阻滯，則表現(xiàn)為胸脅隱痛、脹滿，氣促，淺表淋巴結(jié)腫大等；肺為貯痰之器，肺失宣降，津液不化，水道不利，聚水為痰；肺朝百脈，即肺有助心行血的作用，肺氣虛弱或壅塞，不能助心行血，可導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，血脈瘀滯。痰瘀互阻，日久相互凝結(jié)，痹阻于肺絡(luò)，而成結(jié)節(jié)。綜上，張師認(rèn)為，肺臟虛弱，痰氣瘀互結(jié)為結(jié)節(jié)病發(fā)病的基本病因病機(jī)。

2　治療特色

基于上述對結(jié)節(jié)病病因、病機(jī)的認(rèn)識，張師認(rèn)為本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜證。肺臟虛弱為其本，痰氣瘀互結(jié)為其標(biāo)，采用補(bǔ)益肺氣，消瘀散結(jié)的治療大法，以“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”為治療原則。吾師結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)， 依此自創(chuàng)補(bǔ)益肺氣、軟堅(jiān)散結(jié)、行氣化痰、活血化瘀的散結(jié)方（龍骨10g先煎、牡蠣10g先煎、半枝蓮6g、白花蛇舌草10g、浙貝母10g、黨參10g、白術(shù)10g、桃仁10g、桂枝6g、柴胡10g、陳皮10g、炙甘草6g）。方中龍骨、牡蠣均為貝殼類藥材，味澀質(zhì)重，常用于痰火郁結(jié)之瘰疬痰核等，牡蠣咸寒，《本草備要》中言“咸以軟堅(jiān)，化痰，消瘰結(jié)核，老血瘕疝”；龍骨味甘澀平，《本經(jīng)逢原》云“其性雖澀，而能入肝破結(jié)。癥瘕堅(jiān)結(jié)，皆肝經(jīng)之血積也?！倍呗?lián)用為君藥，共奏軟堅(jiān)散結(jié)之效。半枝蓮歸肺、肝、腎經(jīng)，善清熱解毒、化瘀利尿，配伍白花蛇舌草清熱解毒、消癰散結(jié)之用共為臣藥；黨參善“補(bǔ)脾養(yǎng)胃、潤肺生津、健運(yùn)中氣”，白術(shù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”兩者合用，培土生金，共奏補(bǔ)脾肺氣之效，為臣藥；（浙）貝母苦寒合龍骨、牡蠣可清解熱毒、散結(jié)消癰，合白術(shù)可燥濕化痰，降泄肺氣；桃仁善泄血滯，可治瘀血主治諸癥，亦可降肺氣，有止咳平喘之功為臣藥；佐以桂枝辛散溫通，既能溫散血中寒凝，又可宣導(dǎo)活血藥物，以增強(qiáng)桃仁化瘀之效；柴胡疏肝解郁， 透泄氣機(jī)郁滯，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨為臣藥；佐以陳皮增加理氣疏肝之效；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方主次分明，標(biāo)本同治，共奏補(bǔ)益肺氣，消瘀散結(jié)之功。臨癥伴痰多者，加法半夏、橘紅、膽南星等；伴瘀滯重者加赤芍、川芎、紅花。伴陰虛火旺者，加南沙參、知母、麥冬。

3　典型病例

張某，女，65歲，2017年2月20日初診?；颊呔驮\時(shí)訴咳嗽咳痰，以白色黏痰為主，伴有右脅部刺痛、胸悶，自汗、盜汗，咽干，易疲勞，納欠佳，大便干結(jié)，小便尚調(diào)，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。訴曾因反復(fù)咳嗽就診于福建軍區(qū)總醫(yī)院，查胸部CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大。行肺組織活檢，結(jié)果示： 肺結(jié)節(jié)病。西醫(yī)診斷為結(jié)節(jié)病；中醫(yī)診斷為積聚。一直服用甲潑尼龍（5mg），每日3次，每次3粒。恩師認(rèn)為：患者患病多年，肺氣虛耗而致肺陰不足，兼氣機(jī)不暢，瘀滯肺絡(luò)，痰濁內(nèi)生，表現(xiàn)為肺氣陰兩虛、氣滯血瘀痰凝之證。治宜益氣滋陰，行氣化痰，散結(jié)消瘀。藥物組成如下：散結(jié)方加佛手10g、枸杞6g、野菊花10g，7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：訴胸部疼痛較前減輕，無胸悶及咳嗽咳痰，納眠可，二便尚調(diào)，舌脈同前。遂以原方加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之藥，組方如下：上方去桂枝、枸杞、野菊花加紅花10g、赤芍10g、地龍10g、僵蠶10g、鱉甲10g先煎，14劑。水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：訴胸部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，食欲佳，眠可，二便正常，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)?；颊攥F(xiàn)癥狀明顯減輕，病情平穩(wěn)，遂以原方去赤芍10g、僵蠶10g加茯苓20g、白茅根15g，14劑。水煎服，日1劑，早晚分服。囑其定期復(fù)查胸部CT，不適時(shí)就診。隨訪至今，患者癥狀無反復(fù)。

按語：恩師認(rèn)為本病多由肺臟虛弱，痰氣血相互郁結(jié)，阻礙肺絡(luò)導(dǎo)致?；颊叱踉\時(shí)咳嗽咳痰，以白色黏痰為主，伴有右脅部刺痛，胸悶，自汗，盜汗，咽干，易疲勞，納欠佳，大便干結(jié)，小便尚調(diào)。舌紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。說明患者肺氣陰兩虛，氣機(jī)阻滯、瘀血阻肺、痰濁內(nèi)生，故吾師運(yùn)用散結(jié)方加減運(yùn)用，益氣滋陰，軟堅(jiān)散結(jié)，行氣散瘀化痰。充分體現(xiàn)其治療本病的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。

4　小結(jié)

對于結(jié)節(jié)病目前無特效治療，由于自然病程的個體差異甚大，預(yù)后與臨床表現(xiàn)很不平行。糖皮質(zhì)激素是目前首選藥物，但其適應(yīng)證、劑量及療程仍有爭議。半數(shù)以上結(jié)節(jié)病患者的病情可自限，部分病例激素治療有效，但停藥后復(fù)發(fā)，且激素具有多種不良反應(yīng)，故一些學(xué)者不主張激素治療［3］。恩師張念志教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬散結(jié)方在緩解患者病情方面療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。