李鐸《醫(yī)案偶存》兒科學(xué)術(shù)思想探析

★馮倩倩 李叢 羅僑 賴微微（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌　330004）

李鐸，字省齋，號(hào)儆堂，江西南豐人，清末著名民間醫(yī)家。著有《醫(yī)案偶存》，全書十二卷，內(nèi)容豐富，涉及廣泛。李鐸臨證機(jī)圓法活，隨證靈變；辨證準(zhǔn)確，糾正失治；效法喻嘉言，先議病后議藥［1］。其中卷十二用來論述對(duì)小兒疾患的辨證論治。李鐸對(duì)兒科病有自己獨(dú)特的見解及經(jīng)驗(yàn)，宗《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》之旨，集眾家所長(zhǎng)，融會(huì)貫通，自出機(jī)杼，形成了具有自身特點(diǎn)的兒科診治理論。其兒科學(xué)術(shù)思想主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：

1　重視對(duì)驚風(fēng)病的準(zhǔn)確辨證，最防誤診

李鐸在對(duì)小兒驚風(fēng)一病的辨證論治中強(qiáng)調(diào)，不可將出現(xiàn)神昏抽搐、高熱驚厥等癥狀的病證都當(dāng)作驚風(fēng)治，不能濫用牛黃、抱龍丸等鎮(zhèn)墜毒劣之方。小兒驚風(fēng)證候可以概括為四證八候，四證即痰、熱、驚、風(fēng)；八候指搐、搦、掣、顫、反、引、竄、視，因其發(fā)病突然且迅猛，病情兇險(xiǎn)，成為兒科臨床重癥之一。小兒驚風(fēng)的主要病因是外感風(fēng)熱、感受疫毒以及暴受驚恐，其主要病機(jī)則是邪陷厥陰，蒙蔽心竅，引動(dòng)肝風(fēng)。小兒腠理不密，易感寒邪。寒邪中人，必先入太陽經(jīng)，也會(huì)出現(xiàn)筋脈牽強(qiáng)拘急，神昏抽搐等癥狀，此為傷寒病痙，與驚風(fēng)癥狀類似，但病因病機(jī)不同。傷寒病痙的主要病因是外感風(fēng)寒，傳變?nèi)肜?，傷寒門中，剛痙無汗，柔痙有汗，小兒剛痙少，柔痙多，不論剛痙柔痙，都應(yīng)以祛邪解表為主。醫(yī)家不辨?zhèn)’d與驚風(fēng)的區(qū)別，一概以驚風(fēng)論治，致使病情危篤。李鐸推崇清末著名兒科醫(yī)家陳復(fù)正，陳氏在《幼幼集成·驚風(fēng)辟妄》中指出，時(shí)醫(yī)無論外感內(nèi)傷，一遇發(fā)熱，概以驚風(fēng)論治，“不知小兒易于傷寒，惟傷寒為獨(dú)多，而世之妄稱驚風(fēng)者，即此也”。喻嘉言也反對(duì)驚風(fēng)之說，提倡傷寒病痙理論，指出“凡治小兒痙病，妄稱驚風(fēng)名色，輕用鎮(zhèn)驚之藥者，立殺其兒”［2］75。小兒臟腑柔嫩，易為藥物所傷，金石類藥物、牛黃、麝香等重鎮(zhèn)寒涼毒性藥物，會(huì)損傷正氣，引邪深入臟腑，加重病情。李鐸在兒科的診治反對(duì)偏執(zhí)驚風(fēng)一說，反對(duì)濫用寒涼重鎮(zhèn)有毒類藥物。

李氏對(duì)兒科許多相沿成習(xí)的流弊，從理論到實(shí)踐，予以辯駁，并形成自己獨(dú)到的見解。如治“車文翰秀才之子案”，患兒因不慎跌倒，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，啼哭不止的癥狀，眾多醫(yī)家認(rèn)為是驚風(fēng)，用清熱化痰、祛風(fēng)鎮(zhèn)驚的麝香、牛黃等重鎮(zhèn)寒涼藥物，使病成危證。李氏前去診治，發(fā)現(xiàn)患兒頭面及上身高熱不退，但從兩腳到膝蓋卻冷痛麻痹，脈沉而微，面色青暗，聲音嘶啞，認(rèn)為此是陰寒直中三陰的表現(xiàn)，非驚風(fēng)病。因患者稟賦不足，陽虛體弱，寒邪直中陰分，患者雖然身熱面赤，但脈沉而微，面色青暗，有形氣不足的表現(xiàn)，俱是寒癥。因初起過服涼藥，導(dǎo)致寒邪太盛，逼出虛火，游行于外，故而出現(xiàn)身熱面赤，但兩腳到膝蓋卻冷痛麻痹，此非真熱。陰寒直中須溫理陽氣以祛陰邪，等小兒氣色見好，再用回陽救急湯去掉陳皮、半夏回陽固脫，益氣生脈，一劑后熱退神清，再用參附理陰煎平補(bǔ)陰陽，最后用香砂六君調(diào)理痊愈。李鐸用參術(shù)姜附等大熱純陽之藥，患者痊愈，并沒有出現(xiàn)角弓反張、眼目直視、手足抽搐等驚風(fēng)的表現(xiàn)，說明李氏辨證論治精準(zhǔn)，治病能從疾病的根本病因入手，效果顯著。

2　重視指紋脈診

由于小兒的生理病理特點(diǎn)，其患病后“易寒易熱”“易虛易實(shí)”，所以寒熱的轉(zhuǎn)化與虛實(shí)的變化極易發(fā)生；而且吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中指出“邪之來也，勢(shì)如奔馬；其傳變也，急如掣電”［3］195。病情變化快，可在較短時(shí)間內(nèi)，邪從表入里，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或晨寒暮熱，晨熱暮寒等。因此，必須根據(jù)小兒病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確靈活辨證，采取相應(yīng)的治療措施。李鐸對(duì)小兒病的辨證，在四診合參的基礎(chǔ)上，重視指紋脈診，指出了指紋的表里、寒熱、虛實(shí)辨證要領(lǐng)，繼承了陳復(fù)正以“浮沉分表里、紅紫辨寒熱、淡滯定虛實(shí)”的指紋辨證方法，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。

如治“盛氏子吐瀉發(fā)熱不退案”，患兒嘔吐泄瀉、發(fā)熱不退，眾多醫(yī)家認(rèn)為吐瀉多是未消化的食物，應(yīng)是脾氣虛弱，運(yùn)化失職，理應(yīng)補(bǔ)脾，所以開始用疏導(dǎo)消散藥無效，更換醫(yī)生用香砂胃苓湯導(dǎo)致出現(xiàn)煩躁口渴，再用七味白術(shù)散亦無效。李鐸見患兒身熱煩躁，口唇發(fā)紅，口氣蒸手，指紋紫紅，服白虎湯兩劑，口不渴，泄瀉減輕，嘔吐已消，后用原方加參須、麥冬、竹葉、茯苓健脾益氣，運(yùn)脾化濕，病痊愈。眾醫(yī)家不解為何要用寒涼藥，李鐸指出，患兒指紋紫紅，屬里熱證，又正當(dāng)六月，熱與濕相合，蘊(yùn)結(jié)脾胃，困阻中焦，致運(yùn)化失職，所以出現(xiàn)嘔吐泄瀉；熱伏于內(nèi)，故有口渴欲飲之象。李氏沒有聽從眾醫(yī)家的言論，從患者面色、指紋等表現(xiàn)中辨別病之寒熱，精確用藥，以收捷效。

3　重視培補(bǔ)元?dú)?，顧護(hù)脾胃

小兒脾胃素來受歷代醫(yī)家所重視，但在具體調(diào)理上各有不同。李氏在兒科病的治療中，重視培補(bǔ)元?dú)猓欁o(hù)脾胃，避免克伐，慎用寒涼之藥。陳復(fù)正認(rèn)為“胎嬰柔嫩之姿，乍離母腹，如水上漚、風(fēng)前燭，防護(hù)稍疏，立見瘍夭。而幼科所用毒劣之方，令其暗損真元”［2］19。所以陳氏主張小兒不能濫用藥物，對(duì)于毒劣之方更是一概刪去，李鐸深受陳氏影響，臨床用藥謹(jǐn)慎精確。張景岳在《景岳全書·小兒則》中指出，培補(bǔ)正氣，避免克伐，“實(shí)求本之道，誠(chéng)幼科最要之肯綮”，并提出了“培補(bǔ)方是赤之主”的思想［4］。李鐸的兒科“培補(bǔ)”思想主要體現(xiàn)在了兒科的治療當(dāng)中，脾胃為后天之本，故兒科治療思想多以健脾暖胃為主。如治療“丁姓之子臍風(fēng)案”，患兒牙關(guān)緊閉，口撮不吮乳，神疲困倦，李鐸用異功散加黃芪補(bǔ)脾生肺。此病是新生兒臍風(fēng)，邪毒入臟，肝木乘脾，脾虛不能生肺，肺氣虛弱，故用異功加黃芪益氣健脾。

臨床上，虛證用補(bǔ)法，理所當(dāng)然，但有些積證雖然表現(xiàn)為實(shí)證，李鐸亦用補(bǔ)法。如治“吳照清之女案”，患兒形體消瘦，毛發(fā)稀疏如穗，面色萎黃無華，肚腹膨脹，煩躁多啼，夜臥不寧，大便或溏或秘，經(jīng)常發(fā)熱惡寒，某一幼科醫(yī)生認(rèn)為此是火積，用黃連、臭荑、蘆薈、地骨皮、谷蟲、神曲、檳郎一派清火消積藥物，病情加劇。李鐸認(rèn)為此病是脾疳虛證，用參、術(shù)、茯苓為君，山藥、蓮肉為臣，木香、白蔻、陳皮、谷芽為使，白芍、石斛為佐，服十余劑，飲食有所恢復(fù)，寒熱不發(fā)。后用此方加減，接連服用二十余劑神安，飲食增多，李鐸用麗參、鹿茸、當(dāng)歸、黃芪、茯苓、白術(shù)、山藥等味制成肥兒丸，每日服用，肌肉日漸豐厚，諸病如失。李氏在病案后分析指出，從患兒的臨床表現(xiàn)看出，此病是脾胃虛弱，化源不足，肌膚失養(yǎng)，所以形體消瘦，面色萎黃無華，發(fā)稀結(jié)穗；脾虛不運(yùn)，乳食停積，壅塞氣機(jī)，阻滯脈絡(luò)，故有肚腹膨隆；積久化熱，心肝火旺，則出現(xiàn)煩躁多啼，夜臥不寧，所以李鐸用健脾益氣，消補(bǔ)兼施之藥。由此可見，此病虛為積之本，而積反為虛之標(biāo)。

4　治法多樣，內(nèi)外相合

李鐸在兒科病的治療中，論述了多種治法，除常用的藥物治療外還有燈火灸法、針鋒砭法、敷、搽、洗等特殊治法。陳復(fù)正十分推崇火功，在《幼幼集成》中提出“夫嬰兒全身燈火，誠(chéng)幼科第一捷法，實(shí)有起死回生之功”，稱其為幼科第一要?jiǎng)?wù)［5］。

燈火灸法，又名“神火法”“十三元宵法”。清代夏鼎《幼科鐵鏡》首創(chuàng)“十三燋法”，主治小兒臍風(fēng)初發(fā)或預(yù)發(fā)。旴江醫(yī)家重視灸法，如危亦林《世醫(yī)得效方》中，用灸法治療痧證；龔?fù)①t注重灸法的治療，在其代表作《萬病回春》等多部著作中論及針灸，其中灸法占十之八九［6］；李梴《醫(yī)學(xué)入門》中提出“藥之不及，針之不到，必須灸之”；著名婦科專家陳自明《外科精要》中開篇即論述了灸法并有10幾篇灸法專論［7］。李鐸在小兒臍風(fēng)的治療中，善用燈火灸法，如治徐某之子口不吮乳，其子剛出生三天，即不能吮乳，滿面青色，李氏診斷為胎寒之極，用大小適中的燈芯草，以麻油浸之，讓老練的婦人抱住小兒，點(diǎn)燃后快速對(duì)準(zhǔn)穴位，猛一接觸聽到“叭”的一聲后迅速離開，依次從囟門、眉心、人中、承漿、兩手大拇指端、少商各一燋，臍輪繞臍六燋，臍帶未落，于帶口處一燋，既落，于落處一燋。隨即用姜附、橘半、丁蔻藥一劑，嘔吐冷水痰涎，隨后即能吮乳汁，早飯后，天庭青色消退，至午間滿面皆紅，不藥而愈，辨證準(zhǔn)確，即收神效。

治小兒丹毒，先用磁針砭去惡血，再用外用藥搽敷，若不先砭去惡血，則九死一生。李氏提出治療丹毒之法，應(yīng)當(dāng)先用辛涼解表藥，使毒漸漸消散，方能搽敷；若不先解表，直接搽敷，必然將毒逼入腹中，以致不救。治何園丁之子臍瘡出膿血案，外科醫(yī)家內(nèi)服解毒湯，外用敷藥無效。李氏用古方海螵蛸、干胭脂、煅龍骨共為末，擦于患處，快速見效。

5　小結(jié)

李鐸在兒科疾病的辨證論治中，受陳復(fù)正、喻嘉言影響頗深，對(duì)于驚風(fēng)一病的辨治靈活變通，重視傷寒病痙與驚風(fēng)的區(qū)分；重視指紋診法，并繼承了陳氏的指紋辨證方法；在兒科病的治療上重視培補(bǔ)，顧護(hù)脾胃，明代醫(yī)家萬全提出了小兒“脾常不足”的學(xué)術(shù)思想，在治療上重視調(diào)補(bǔ)脾胃；李氏在兒科病治療上，除藥物治療外，尚有神火法、艾灸法、針鋒砭法等外治法，尤其推崇火功，豐富了小兒治法。李鐸的兒科理論及方治，不論是對(duì)兒科理論，還是臨床，都有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

［1］李叢,馮倩倩,潘鑫.《醫(yī)案偶存》學(xué)術(shù)特點(diǎn)管窺[J].中醫(yī)研究,2016, 7(29):54-56.

［2］陳復(fù)正.幼幼集成[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:100.

［3］吳鞠通.溫病條辨[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:96.

［4］羅菁,王孟清. 從《景岳全書·小兒則》探析張景岳的兒科學(xué)術(shù)思想[J]. 中醫(yī)兒科雜志, 2007, 3(2):14-15.

［5］楊金萍. 淺議陳復(fù)正《幼幼集成》兒科學(xué)特點(diǎn)[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2008, 23(1):16-19.

［6］李叢,潘鑫. 旴江儒醫(yī)龔?fù)①t艾灸思想擷要[J]. 江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 27(1):8-11.

［7］傅杰,劉靜.旴江醫(yī)家灸法特色及成就述要[J].中醫(yī)研究, 2015,28(8):1-2.