傳染病重癥醫(yī)學規(guī)范化管理初步探討

吳鋒耀 董文逸 林艷榮 劉 升

2009～2016年全國以廣東、廣西、湖南、江蘇等南方地區(qū)疫情較為廣泛和嚴重，截止2017年10月31日，廣西傳染病重癥病例為3 681例，較上年同期增加10.34%。廣西手足口病發(fā)病數(shù)和發(fā)病率總體呈上升趨勢，重癥數(shù)和死亡數(shù)波動較大，重癥病死率呈下降趨勢。廣西的艾滋病和結(jié)核病疫情重，晚發(fā)現(xiàn)率高，病情重。近年來不斷發(fā)生的突發(fā)新發(fā)傳染病，給傳染病的防治特別是重癥醫(yī)學提出了更高的要求，使重癥傳染病治療和管理工作面臨更大的挑戰(zhàn)。重癥醫(yī)學主要涉及急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持，發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持，以及防治多臟器功能障礙綜合征等，是一門在重癥加強護理病房(Intensive Care Unit，ICU)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新興學科[1]。本文通過我院的傳染病重癥醫(yī)學科的建設(shè)和發(fā)展，探討傳染病重癥醫(yī)學規(guī)范化管理。

1 傳染病重癥醫(yī)學的設(shè)計與布局

1.1 重癥醫(yī)學依據(jù)

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《傳染病醫(yī)院建設(shè)標準》、《收治傳染性非典型肺炎患者醫(yī)院建筑設(shè)計要則》等進行重癥醫(yī)學的病房設(shè)計，做到平戰(zhàn)結(jié)合、功能設(shè)置合理、流程科學，實用經(jīng)濟合理，達到有效防止傳染病的傳播?！吨匕Y醫(yī)學科建設(shè)和管理指南》中提出“ICU的整體布局應該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)護人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染”[2]。我院的ICU病區(qū)座北朝南，東西兩頭分別為清潔和污染電梯，病房具有良好的通風和天然采光條件。病區(qū)內(nèi)建立“三區(qū)二帶二線”，三區(qū)：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)；二帶：在清潔區(qū)與半污染區(qū)、半污染區(qū)與污染區(qū)之間建立兩個緩沖帶；二線：內(nèi)走廊、外走廊，封閉式隔斷界限分明。在設(shè)計上充分注意到建立不同的ICU通道：患者通道、工作人員通道、家屬通道、污物通道、物流通道。分離不同的人流、物流，做到醫(yī)患分流、潔污分流，最大限度地減少各種干擾及交叉感染。根據(jù)需要分設(shè)單床間、兩床間和多床間，每間病房為一個獨立系統(tǒng)，配備負壓通風過濾系統(tǒng)、中心供氧、吸引系統(tǒng)、監(jiān)護及通訊設(shè)備、風淋裝置、雙門密閉傳遞窗、緊急自然通風窗等；病室朝向護士站一側(cè)1米上方安裝密閉大玻璃，便于觀察患者情況。按不同的傳播途徑設(shè)立普通傳染病重癥病區(qū)、兒童傳染病重癥病區(qū)、重癥肝炎病區(qū)、艾滋病重癥病區(qū)、結(jié)核病重癥病區(qū)、新發(fā)突發(fā)公共衛(wèi)生應急事件的重大傳染病的重癥病區(qū)，各功能區(qū)與護士站間設(shè)緩沖帶。負壓病區(qū)由專人負責管理，調(diào)控好技術(shù)參數(shù)，室溫一般調(diào)控在21～26℃，相對濕度維持在30%～50%。壓力梯度(對相鄰低級別房間)為5～15 Pa，以保證級差效果；房間換氣次數(shù)>12次/小時，確保環(huán)境始終處于清潔衛(wèi)生狀態(tài)。

1.2 輔助用房的設(shè)置

ICU 內(nèi)部的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域等應有相對的獨立性，標志清楚[3]。ICU中心觀察區(qū)、病室、輔助用房三個區(qū)的空間組合是否合理直接影響整個單元的使用效果。我院從清潔區(qū)至污染區(qū)包括：工作人員更衣室、休息室、值班室、會議室或示教室、主任護長辦公室，醫(yī)師辦公室、治療室、配藥室、營養(yǎng)準備室、儀器設(shè)備室、庫房、內(nèi)鏡清洗室、清潔室、盥洗室、污廢物處理室、家屬接待室及等候室等。有充足的面積放置藥物、儀器和醫(yī)療物品。人員、物品、室內(nèi)空氣保持單向流動。

1.3 工作人員區(qū)建設(shè)，彰顯醫(yī)院人性化管理

注重對醫(yī)護人員工作條件和生活環(huán)境的建設(shè)，設(shè)有配餐室、學習室及工作人員的休息區(qū)，有利于ICU醫(yī)護人員的學習、休整和身心健康。

2 流程管理

2.1 流程管理的含義

重癥醫(yī)學科患者屬于危重癥患者，依照重癥醫(yī)學科診療規(guī)范和工作原則，對危重患者重要器官、臟器功能進行監(jiān)測和初、高級生命支持，對危及生命的癥狀、體征進行及時處置。為保證重癥醫(yī)學科工作質(zhì)量，保證患者診療安全，制定重癥醫(yī)學科患者管理流程。全面流程管理方式的應用最早開始于企業(yè)管理后來隨著該管理方式在企業(yè)管理中取得了良好成效，于20世紀90年代末期開始我國逐漸開始將該管理方式應用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域同時也獲得了良好成效[4]。

2.2 流程管理的現(xiàn)實意義

我院實施封閉式管理模式，病人轉(zhuǎn)入ICU后，由ICU醫(yī)生全權(quán)負責，有需要以會診的形式請?？漆t(yī)生協(xié)助。主要流程指ICU工作人員圍繞重癥患者從入院到出院的過程中進行連續(xù)、動態(tài)、系統(tǒng)的流程管理，主要內(nèi)容包括重癥患者入ICU前準備流程，入科后的接診流程，各種治療措施流程，與患者及家屬溝通流程，各種儀器操作流程，患者外出檢查工作流程，危重癥患者突發(fā)意外處理流程，患者搶救流程以及患者最后轉(zhuǎn)科流程等。次要流程主要包括專治專責流程，環(huán)境衛(wèi)生維護流程，各種儀器、藥品管理流程，消毒隔離管理流程，交接班工作流程，病歷記錄流程等各個方面。實施流程管理，規(guī)范同類情況下處置流程，規(guī)范具體工作內(nèi)容，強調(diào)過程控制，減少不規(guī)范醫(yī)學行為的發(fā)生，確保醫(yī)務人員在面對同類情況時，在最短時間內(nèi)對患者病情評估，盡可能地減少人為判斷造成的對病情診斷差異。手足口病可能會侵襲到患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，因而在患兒一入院后立即制定系統(tǒng)的重癥早期預警護理策略，加強對患兒可能病變的系統(tǒng)監(jiān)測，并根據(jù)患兒的具體情況適當增加監(jiān)測的次數(shù)及時發(fā)現(xiàn)異常情況并迅速處理[5]。為患者提供最精準的處理，讓患者得到及時、有效的救治和護理；使各類搶救流程科學有序，提高患者搶救成功率，最大可能地保障患者安全；讓醫(yī)務人員在復雜的情況下及時抓住主要問題，使救治有章可循，忙而不亂，各司其職又配合協(xié)調(diào)，增強科室的救治力，提高醫(yī)務人員的觀察力、分析力、思維力等綜合素質(zhì)。ICU因“連續(xù)、動態(tài)”的監(jiān)測，及時、有效的思維在臨床科室中脫穎而出。

3 管理模式

采取ICU專科醫(yī)師主管、相應傳染病?？漆t(yī)師會診的醫(yī)療管理模式，ICU?？漆t(yī)師要經(jīng)過傳染病?？戚嗈D(zhuǎn)，并有半年以上的重癥醫(yī)學進修學習經(jīng)歷，經(jīng)過ICU?？漆t(yī)師資質(zhì)(5C)培訓班學習并考試合格，負責患者日常臨床診療工作、醫(yī)療文件的書寫、醫(yī)囑管理、與患者家屬的溝通交流等等。按照呼吸道傳播、接觸血液體液傳播、消化道傳播、蟲媒傳播等不同的傳播途徑及不同的病種劃分功能區(qū)分類管理，根據(jù)病種及接觸患者可能的職業(yè)暴露選擇不同的防護級別，制定針對每個傳染病病種相應的診療常規(guī)和工作流程，診療護理進行集束化，簡化工作程序，減少職業(yè)暴露。各功能區(qū)護理單元、人員的走向及儀器設(shè)備使用互不交叉，各護理單元負責患者的病情觀察與治療，治療用物及配制好的藥品由護士站通過緩沖區(qū)送入，建立完善的監(jiān)護系統(tǒng)、傳呼系統(tǒng)、臨床信息管理網(wǎng)絡系統(tǒng)和閉路電視探視系統(tǒng)，每床設(shè)置一個成像探頭，減少或避免探視。

團隊合作是重癥醫(yī)學科最大特點，科學管理是提高ICU團隊的工作水平和效率的關(guān)鍵。劃分區(qū)域管理需要ICU備配更多數(shù)量的醫(yī)護人員，特別是護理人員，否則就會達不到ICU管理的質(zhì)量要求和救治目標，甚至可能會成為醫(yī)療上的隱患。除ICU專科醫(yī)師護士外，醫(yī)院要求其他傳染病?？频尼t(yī)療護理人員晉升中級職稱前均要有半年的ICU工作經(jīng)驗，這不但解決了ICU人員不足的問題，也為突發(fā)公共衛(wèi)生應急救治做好了人員技術(shù)儲備。

傳染病危重癥醫(yī)療護理監(jiān)測技術(shù)和設(shè)備是ICU發(fā)揮加強醫(yī)療職能的物質(zhì)基礎(chǔ)和發(fā)揮功能特長的技術(shù)保證，亦是衡量ICU水準的指標之一。按照《重癥醫(yī)學科建設(shè)和管理指南》要求，床位：心電監(jiān)護儀1 ∶1，有創(chuàng)呼吸機1 ∶l；輸液泵l ∶2；微量注射泵1 ∶4；配置了心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、升降溫設(shè)備、心肺復蘇搶救裝備車、床旁纖支鏡、人工肝支持系統(tǒng)、血液凈化裝置、血流動力學與氧代謝監(jiān)測等特殊設(shè)備。每床配備簡易呼吸器，另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵，根據(jù)業(yè)務開展需要配備相應的設(shè)備儀器。

4 傳染病危重癥救治中心實驗室建設(shè)

加大實驗室投入，全面更新了實驗檢查設(shè)備，現(xiàn)擁有Roche PPE大型全自動生化分析儀、美國BD流式細胞儀、羅氏COBAS TaqMan48病毒載量儀、SIMENS VERANT440病毒載量儀、美國ABI 7500 熒光定量PCR 儀、西班牙TRITURUS 全自動酶免分析儀、日本Sysmex2000全自動五分類血細胞分析儀、日本Sysmex CA-1500型全自動血凝儀、BD全自動血培養(yǎng)儀、UF-100尿液分析儀等先進設(shè)備，并建立了較完善的LIS系統(tǒng)，具有超強的檢測能力，為保證檢驗質(zhì)量打下了堅實的基礎(chǔ)。開展各種檢驗項目近200 項，主要包括臨床基礎(chǔ)檢驗、臨床生化檢驗、臨床免疫檢驗、臨床微生物檢驗、腫瘤標志物檢驗、骨髓和脫落細胞分析、流式細胞技術(shù)、病毒載量測定及PCR擴增技術(shù)等檢測項目；在檢驗上開展H1N1、H7N9、EV71及各型肝炎等病毒核酸檢測，HIV病毒載量檢測、結(jié)核菌快速檢測等多種細菌、病毒培養(yǎng)與提取鑒別及免疫指標的測定等各項病源學檢測，滿足危重癥患者救治的需要。人才隊伍建設(shè)獲得顯著改善，不僅自有人才加速成長，也同時吸引檢驗人才投身于傳染病事業(yè)，使醫(yī)院實驗檢驗人才隊伍構(gòu)成有了很大改觀，制定適合我院HIV/AIDS實驗室檢測操作規(guī)范和臨床檢驗質(zhì)量控制體系，使我實驗室連續(xù)參加實驗室間測評均獲得良好的效果。

5 患者的預后與ICU的規(guī)范化

隨著醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，尤其是循證醫(yī)學興起，對醫(yī)學的認識逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變。一些設(shè)計嚴謹?shù)亩嘀行难芯砍晒秊椤霸\療指南”的制定提供強有力的證據(jù)。隨著這些可靠的證據(jù)被廣泛認同、接受和推廣，在此基礎(chǔ)上制定的“診療指南”將對臨床診療行為進行規(guī)范，從而成為醫(yī)務工作者診療工作的準則，這種科學嚴謹?shù)倪M展將對ICU的完善、組織重構(gòu)、科學管理等方面起重要的推進作用。隨著近年來突發(fā)、新發(fā)傳染病的不斷出現(xiàn)，以及傳染病診斷的復雜和多變性，危重癥傳染病患者占住院人數(shù)的比例增多，重癥醫(yī)學技術(shù)及理論的發(fā)展將更加突出地表現(xiàn)出學科發(fā)展的必要性。

近20年來，國際上對ICU應該如何辦的問題進行了廣泛的討論。在討論的同時，以改善患者預后為觀察終點對ICU模式進行研究的科研工作已經(jīng)取得明確的結(jié)果[6]。重癥肝炎、結(jié)核病等傳染病危重癥患者常合并不同程度營養(yǎng)不良，免疫功能下降，因此極易并發(fā)各種細菌、真菌等感染，AIDS患者免疫功能低下，各種機會性感染及惡性腫瘤發(fā)生率明顯高于一般人群，各種感染發(fā)生在上述人群中往往進展迅速，難以控制，早期即出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，全身炎癥反應綜合征、多器官功能損害或衰竭等并發(fā)癥，搶救治療中接受有創(chuàng)及無創(chuàng)機械通氣，連續(xù)性腎臟替代治療，各種動靜脈穿刺置管等有創(chuàng)操作對患者開展強有力的生命支持治療以利各種針對性治療的后繼展開，開展危重癥傳染病相關(guān)方面的影響因素研究，以期改善患者的預后。從ICU的組織構(gòu)架方面，能改善傳染病危重癥患者預后的因素主要包括：ICU應具有合理的專業(yè)梯隊，由高年資高水平重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師領(lǐng)導；科室醫(yī)師為ICU專職醫(yī)師，能夠及時察覺病情變化并親自處理可能出現(xiàn)臨床問題；患者的日常診療工作由ICU醫(yī)師主導，專科醫(yī)生與ICU醫(yī)生共同查房，結(jié)合患者病情，全面制定治療方案，患者出現(xiàn)病情變化及時請ICU醫(yī)生評估病情，危重患者及時轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療，早期即對患者全身情況進行綜合評估，結(jié)合專科醫(yī)生意見開展針對性治療以這種方式構(gòu)建的ICU，不僅利于ICU的日常管理，而且更利于患者預后改善。改善傳染病危重癥患者預后是ICU醫(yī)務人員共同的愿望，在沒有新的循證證據(jù)之前，這些降低傳染病危重癥患者病死率的工作模式為傳染病重癥醫(yī)學提供了努力方向。

6 醫(yī)院感染與職業(yè)暴露預防與控制

監(jiān)測發(fā)現(xiàn)重癥醫(yī)學科感染率較高,主要為3種導管相關(guān)的感染,尤其是呼吸機相關(guān)性肺炎感染率較高[7]。條件致病菌多藥耐藥鮑曼不動桿菌在臨床檢出率越來越高，已成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一，感染具有很大危害，臨床治療困難[8]。傳染病ICU醫(yī)院感染與職業(yè)暴露的風險相對較大，除了上述病原體外，還有結(jié)核、HIV、乙肝、丙肝等常見的傳染病病原體感染的風險，科主任護士長負責對剛進ICU的醫(yī)護人員進行崗前培訓，包括思想道德、專業(yè)素質(zhì)教育、個人防護、醫(yī)院感染及職業(yè)暴露應急處置等相關(guān)知識的培訓。ICU是最高等級的治療或高度依賴性的治療，患者需要護理人員嚴密的監(jiān)護和細致的護理。培養(yǎng)ICU醫(yī)護人員具有沉著冷靜的心理素質(zhì)，扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗，較強的鑒別能力、較快的判斷力，反應敏捷，面對危重

患者及眾多搶救監(jiān)護儀器做到忙而不亂，沉著應對，并能對病情的轉(zhuǎn)歸有一定的預見性。環(huán)境的清潔保持與消毒處理符合醫(yī)院感染控制的要求，醫(yī)院感染管理科組織進行消毒隔離知識及三級防護標準演練與培訓。為此，我院有一套完善的職業(yè)暴露后預防的措施與流程。

傳染病重癥醫(yī)學科起步晚，在醫(yī)院的大力支持下，重癥醫(yī)學學科建設(shè)的軟件、硬件、人才隊伍建設(shè)得到了很大的提升，但仍需要進一步完善。對于醫(yī)院其他學科來說，重癥醫(yī)學科是個新興學科，我們相信在同行的指導和自身的努力下，傳染病重癥醫(yī)學科將在規(guī)劃化管理、實驗室建設(shè)、醫(yī)院感染、臨床救治能力、人才隊伍能力建設(shè)得到進一步提升，為重大傳染病危重癥的救治和突發(fā)傳染病的救治做好充分的保障。