經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科理念在乙狀結(jié)腸及直腸癌中的應(yīng)用

李曉輝

近年來，隨著人們飲食生活習(xí)慣的不斷變化，乙狀結(jié)腸及直腸癌患者的發(fā)病例數(shù)逐漸增加，我國每年的新發(fā)癌癥患者約有300～500萬，其中又以胃腸道腫瘤較為常見[1]。乙狀結(jié)腸及直腸癌是包括結(jié)腸癌和直腸癌的常見惡性腫瘤。手術(shù)是治療乙狀結(jié)腸及直腸癌的主要手段，其中，腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)安全性更高、術(shù)后恢復(fù)更快，臨床應(yīng)用更廣[2]。近年來，隨著在腹腔鏡手術(shù)治療基礎(chǔ)上的經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)(nature orifice specimen extraction，NOSE)的應(yīng)用，其損傷進(jìn)一步降低，康復(fù)效率也進(jìn)一步增加，已受到越來越廣泛的關(guān)注[3]。在腹腔鏡手術(shù)治療乙狀結(jié)腸及直腸癌基礎(chǔ)上的經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)創(chuàng)傷更小、康復(fù)更快。由于圍手術(shù)期乙狀結(jié)腸及直腸癌患者可受到多種因素影響，導(dǎo)致手術(shù)效果降低，故施以有效的護(hù)理干預(yù)必不可少。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)對于圍?手術(shù)期的護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化改良，減少手術(shù)前患者的生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激[4]。加速康復(fù)外科是一種護(hù)理管理理念，其通過在圍手術(shù)期以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)，采用一系列優(yōu)化措施，使患者心理、生理應(yīng)激減輕，加速患者術(shù)后康復(fù)[5]。本研究探討經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)理念在乙狀結(jié)腸及直腸癌治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇我院2017年12月—2018年10月期間收治的乙狀結(jié)腸及直腸癌患者90例，隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，包括腹腔鏡手術(shù)加傳統(tǒng)護(hù)理組、腹腔鏡手術(shù)加ERAS組和NOSE手術(shù)加ERAS組，各30例。本次研究經(jīng)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)后展開，患者均知情同意。其中，腹腔鏡手術(shù)加傳統(tǒng)護(hù)理組男15例，女15例；年齡36～77歲，平均(54.3±12.6)歲；直腸癌14例，乙狀結(jié)腸癌16例；腹腔鏡手術(shù)加ERAS組男16例，女14例；年齡35～76歲，平均(54.7±12.2)歲；直腸癌13例，乙狀結(jié)腸癌17例；NOSE手術(shù)加ERAS組男16例，女14例；年齡37～78歲，平均(53.8±11.4)歲；直腸癌16例，乙狀結(jié)腸癌14例。三組患者在性別、年齡、疾病分類等資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乙狀結(jié)腸癌或直腸上段癌診斷；②自愿參與；③年齡≤80歲；④分期

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重營養(yǎng)不良；②不適宜行腹腔鏡手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹者；③合并腸梗阻；④合并心肺等重要臟器疾病；⑤器官或系統(tǒng)有感染情況；⑥傳染性疾??；⑦腫瘤已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 腹腔鏡手術(shù)加傳統(tǒng)護(hù)理組和腹腔鏡手術(shù)加ERAS組患者均給予患者腹腔鏡手術(shù)。NOSE手術(shù)加ERAS組則給予患者經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)：在腹腔鏡下完成結(jié)直腸游離及淋巴結(jié)清掃的操作后，使用切割閉合器在距離腫瘤上下方2cm處將直腸切斷，放置腫瘤標(biāo)本于一側(cè)，對會陰部實施消毒擴(kuò)肛處理，并對下端直腸進(jìn)行消毒，使用超聲刀在腹腔鏡下將下端直腸切口打開，碘伏消毒之后取兩根牽拉線于兩端縫合，腹腔鏡直視下助手使用卵圓鉗于肛門處伸入，從肛門將標(biāo)本取出，更換手套，再次對直腸進(jìn)行消毒處理，于肛門送入吻合器并將抵釘座取出，于肛門將吻合器退出，將牽拉線移除并對下端切口進(jìn)行縫合，使用超聲刀將上端直腸切口打開，于上端切口放置抵釘座并縫合，再次置入吻合器，吻合上下端切口，完成后沖洗腹腔，無出血后關(guān)閉操作孔。

1.3.2 護(hù)理方法 腹腔鏡手術(shù)加傳統(tǒng)護(hù)理組患者給予常規(guī)圍術(shù)期處理措施：根據(jù)4-2-1法則給予患者補(bǔ)液，計算生理需要量，誘導(dǎo)前30 min補(bǔ)充5～7 mL/kg補(bǔ)償性擴(kuò)容量加1/4缺失量加每小時維持量，在后繼的2～3 h內(nèi)將缺失余量補(bǔ)充完，同時將每小時維持量補(bǔ)充完成。患者在入室之后未進(jìn)行保溫處理，腹腔沖洗液及輸注的液體未經(jīng)過加溫處理，手術(shù)中給予患者七氟醚吸入，根據(jù)BIS值對七氟醚濃度進(jìn)行調(diào)整，維持BIS值在40～60之間，間斷給予順式阿曲庫銨和舒芬太尼追加使用。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用舒芬太尼2 μg/kg+阿扎司瓊30 mg+地佐辛0.3 mg/kg，經(jīng)生理鹽水150 mL稀釋，背景劑量3.0 mL/h，PCA1.5 mL，鎖定時間20 min。

腹腔鏡手術(shù)加ERAS組和NOSE手術(shù)加ERAS組均給予患者加速康復(fù)理念進(jìn)行干預(yù)：①加強(qiáng)術(shù)前的健康宣教，為患者詳細(xì)介紹乙狀結(jié)腸及直腸癌圍手術(shù)期相關(guān)知識及注意事項，提高患者認(rèn)知，取得患者信任與配合，并根據(jù)患者情況給予相應(yīng)的心理指導(dǎo)，改善患者不良情緒；特別叮囑患者戒煙戒酒，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，對于營養(yǎng)不良患者則加強(qiáng)營養(yǎng)支持；術(shù)前不需要常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，不放置胃管，術(shù)前6 h給予患者富含碳水化合物的流質(zhì)800 mL，麻醉之前2～3 h給予5%葡萄糖鹽水250 mL。②給予患者七氟醚持續(xù)吸入維持呼氣末濃度0.7～1.0 MAC，手術(shù)過程中根據(jù)BIS值對其濃度進(jìn)行調(diào)整，維持BIS值在45～60之間，間斷給予順式阿曲庫銨和舒芬太尼追加使用。③手術(shù)中對患者鼻咽溫度進(jìn)行密切監(jiān)測，將室溫控制在22～24℃，使用加溫裝置對輸注液體、腹腔沖洗液進(jìn)行加溫，使用暖風(fēng)機(jī)、加溫毯保持患者溫感適宜。④手術(shù)結(jié)束前30 min給予患者阿扎司瓊10 mg和帕瑞昔布鈉40 mg靜注，手術(shù)完成后采用PCEA方式對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛。⑤術(shù)后不對患者常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后第1天將導(dǎo)尿管拔出，并鼓勵患者進(jìn)食進(jìn)水、下床活動，并制定目標(biāo)指導(dǎo)患者完成。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察記錄三組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間及住院時間。②觀察三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、切口感染、尿路感染及肺部感染。③采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評分，評分范圍為0～10分，7～10分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分為無痛。分?jǐn)?shù)越低疼痛說明疼痛感越輕。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，以[n(%)]表示計數(shù)資料，采用2檢驗；通過±s)來表示計量資料，采用t檢驗；多組比較采用方差檢驗。P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)情況比較

三組在術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、住院時間上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，NOSE手術(shù)加ERAS組比腹腔鏡手術(shù)加ERAS組明顯更低，腹腔鏡手術(shù)加ERAS組低于腹腔鏡手術(shù)加傳統(tǒng)護(hù)理組(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者手術(shù)情況比較 ±s)

2.2 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

NOSE手術(shù)加ERAS組切口感染發(fā)生率顯著低于腹腔鏡手術(shù)加傳統(tǒng)護(hù)理組和腹腔鏡手術(shù)加ERAS組，NOSE手術(shù)加ERAS組和腹腔鏡手術(shù)加ERAS組的惡心嘔吐、尿路感染、肺部感染發(fā)生率顯著低于腹腔鏡手術(shù)加傳統(tǒng)護(hù)理組，三組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n/%]

2.3 三組術(shù)后疼痛程度比較

三組在疼痛程度上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，NOSE手術(shù)加ERAS組疼痛程度明顯輕于腹腔鏡手術(shù)加ERAS組，腹腔鏡手術(shù)加ERAS組輕于腹腔鏡手術(shù)加傳統(tǒng)護(hù)理組(P<0.05)。見表3。

表3 三組疼痛程度比較 [n/%]

3 討論

乙狀結(jié)腸及直腸癌作為消化系統(tǒng)惡性腫瘤中十分常見的一種類型，在早期往往無明顯的特異性癥狀，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)排便異常、腹瀉等表現(xiàn)，發(fā)展為晚期后會累及全身，最終導(dǎo)致患者死亡[6]。腹腔鏡手術(shù)是治療乙狀結(jié)腸及直腸癌的主要手段，其較傳統(tǒng)術(shù)式在創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)等方面均有巨大進(jìn)步，而隨著腹腔鏡手術(shù)日益成熟，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的出現(xiàn)使腹腔鏡手術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展，增加了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效果，達(dá)到無疤痕的最終效果[7]。經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)是結(jié)合NOSE的微創(chuàng)理念和腹腔鏡手術(shù)操作優(yōu)勢的產(chǎn)物，通過經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本，腹壁無輔助切口，手術(shù)后僅存留幾處Trocar瘢痕于腹壁[8]。因此，給予患者科學(xué)有效的處理服務(wù)具有非常重要的意義。

加速康復(fù)外科為近年來臨床上一種新興的處理模式，其主要包括手術(shù)前至手術(shù)完畢的整個過程內(nèi)所實施的一系列科學(xué)有效的處理方法，以有效降低患者的手術(shù)應(yīng)激，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)患者的早期康復(fù)，緩解患者疼痛，降低患者住院天數(shù)及醫(yī)療花費[9]。該理念的核心主要在于圍手術(shù)期根據(jù)患者生理、病理改變，將微創(chuàng)外科、麻醉鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食、早期康復(fù)訓(xùn)練等多種方案融入護(hù)理方案之中，以加速患者術(shù)后功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]。本文術(shù)后疼痛情況比較，NOSE手術(shù)加ERAS組均比腹腔鏡手術(shù)加ERAS組和腹腔鏡手術(shù)加傳統(tǒng)護(hù)理組有更明顯的優(yōu)勢，而腹腔鏡手術(shù)加ERAS組較腹腔鏡手術(shù)加傳統(tǒng)護(hù)理組更具優(yōu)勢，并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后恢復(fù)時間亦顯著更短，與文獻(xiàn)報道相符[11]。

目前，臨床常將加速康復(fù)外科理念與微創(chuàng)手術(shù)相聯(lián)系，兩者結(jié)合有助于緩解患者的疼痛，促進(jìn)患者的早期康復(fù)[12]。飲食干預(yù)是圍術(shù)期處理的重要內(nèi)容，術(shù)前禁飲及禁食的目的為減少患者麻醉時的誤吸及反流風(fēng)險，傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備時常行禁飲8 h、禁食24 h。但術(shù)前的長期禁飲和禁食易使患者身體長時間處于強(qiáng)應(yīng)激狀態(tài)，造成身體內(nèi)環(huán)境紊亂，使其應(yīng)激能力下降[13]。同時，禁飲、禁食過早亦容易造成術(shù)后胰島素抵抗，再加上術(shù)后無法早期進(jìn)食、飲食，使其長期存在焦慮、饑餓感，提高補(bǔ)液量，從而導(dǎo)致患者身體應(yīng)激加重。

在傳統(tǒng)理念中，多在術(shù)前對患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，但目前已有研究證實，術(shù)前腸道準(zhǔn)備不能對術(shù)后的安全產(chǎn)生較大影響，還會使術(shù)后感染、吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增加，其原因可能與術(shù)前腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致患者腸道內(nèi)菌群紊亂、腸粘膜破損及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)[14-16]。結(jié)腸癌手術(shù)后胃腸道還處于麻痹狀態(tài)，故而需要流質(zhì)導(dǎo)管，以便于持續(xù)觀察和降低并發(fā)癥發(fā)生率，但導(dǎo)管的留置可導(dǎo)致醫(yī)源性感染，部分老年患者有支氣管哮喘的伴發(fā)病，容易因痰液堵塞導(dǎo)致肺內(nèi)感染發(fā)生，而且還會對患者行動產(chǎn)生限制，進(jìn)而增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。另外，術(shù)后胃腸道排氣之后才可給予進(jìn)食，以防止胃腸道負(fù)擔(dān)加重，但在快速康復(fù)外科理念中，術(shù)后早期進(jìn)食可保護(hù)胃腸道的屏蔽作用，使切口愈合速度加快，刺激腸道，促使其蠕動加速，還能夠保證腸道的正常菌群，防止菌群移位，降低術(shù)后炎性反應(yīng)[17-19]。本研究結(jié)果中可以看出，無論是在手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，還是在術(shù)后疼痛情況上，NOSE手術(shù)加ERAS組均比腹腔鏡手術(shù)加ERAS組和腹腔鏡手術(shù)加傳統(tǒng)護(hù)理組有更明顯的優(yōu)勢，而腹腔鏡手術(shù)加ERAS組較腹腔鏡手術(shù)加傳統(tǒng)護(hù)理組更具優(yōu)勢，故得出加速康復(fù)理念在乙狀結(jié)腸及直腸癌腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期具有重要應(yīng)用價值，經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)與加速康復(fù)理念聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高手術(shù)效果及安全性，減輕患者疼痛程度。

綜上所述，在乙狀結(jié)腸及直腸癌治療中采用經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)理念手術(shù)效果、安全性及術(shù)后疼痛程度方面均有明顯優(yōu)勢，是治療乙狀結(jié)腸及直腸癌的理想手段。