寧夏某三甲醫(yī)院按病種分值付費(fèi)和按病種收付費(fèi)實(shí)施現(xiàn)狀研究

張彥杰 王媛媛 楊淑宏

醫(yī)保支付制度是醫(yī)保管理的核心，是推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的著力點(diǎn)，科學(xué)合理的支付方式和支付制度，有利于規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С觯玫乇Ｕ蠀⒈Ｈ藛T醫(yī)療權(quán)益[1]。從2004 年開始原衛(wèi)生部要求在部分省市開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作，2009 年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》也提出，要“積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”。醫(yī)保支付方式改革兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方利益，為推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，各地區(qū)結(jié)合區(qū)域現(xiàn)狀積極探索醫(yī)保改革新路子[2]。

按病種收付費(fèi)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)過程中，以單一病種為計(jì)價(jià)單元向患者收取費(fèi)用，包含患者住院期間所發(fā)生的全部診療費(fèi)用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過程所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理以及床位、藥品、醫(yī)用耗材等各種費(fèi)用[3]。按病種分值付費(fèi)是以總額控制和點(diǎn)數(shù)法為基礎(chǔ)，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總額預(yù)算的前提下，賦予各病種分值(點(diǎn)數(shù))，醫(yī)保管理部門根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的累計(jì)分值來進(jìn)行結(jié)算付費(fèi)。

本文以寧夏某三甲醫(yī)院為例，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)視角探析了按病種分值付費(fèi)和按病種收付費(fèi)實(shí)施現(xiàn)狀，從醫(yī)保付費(fèi)制度基本情況、醫(yī)院主要做法和實(shí)施效果進(jìn)行詳細(xì)介紹，最后針對實(shí)施過程中存在的問題，從科學(xué)制定付費(fèi)制度、加強(qiáng)部門溝通協(xié)作、提升醫(yī)院內(nèi)部管理、完善信息化建設(shè)四個(gè)方面進(jìn)行思考，旨在為國家醫(yī)保付費(fèi)政策提供參考意見，平衡醫(yī)、保、患三方利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。

1 按病種分值付費(fèi)的實(shí)施現(xiàn)狀

1.1 基本情況

1.1.1 政策要求 2015年，醫(yī)院根據(jù)A市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《A市醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用管理辦法》的通知，將A市參保人員在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總量控制下以病種分值付費(fèi)為主，按人頭、按床日和按服務(wù)項(xiàng)目包干付費(fèi)等為輔的復(fù)合型住院費(fèi)用結(jié)算管理辦法，其中，住院分娩按人頭付費(fèi)、腎病門診透析按服務(wù)項(xiàng)目包干付費(fèi)，其他住院醫(yī)療費(fèi)用以病種分值付費(fèi)為主；2016年開始，按照有關(guān)規(guī)定，該院將B市參保人員在醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用也參照A市實(shí)施按病種分值付費(fèi)；2017年開始，A市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)實(shí)行“病種分值+總額控制”的雙控付費(fèi)模式；2018年，A市按病種分值付費(fèi)進(jìn)行重新調(diào)整，病種標(biāo)準(zhǔn)分值以統(tǒng)籌支付費(fèi)用進(jìn)行重新測算。

1.1.2 按病種分值付費(fèi)流程 ①確定基準(zhǔn)病種：篩選臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種；②確定病種及分值：根據(jù)ICD-10編碼篩選發(fā)生20例以上的病種，各病種分值=各病種的平均住院費(fèi)用/基準(zhǔn)病種的平均住院費(fèi)用×基準(zhǔn)病種分值；③費(fèi)用異常病例的分值確定：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用為該病種在其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分值達(dá)到1.5倍以上或80%以下時(shí)為費(fèi)用異常病例；④設(shè)定調(diào)整系數(shù)：各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)的確定反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療同種疾病所需次均住院費(fèi)用的比例關(guān)系；⑤費(fèi)用結(jié)算：住院醫(yī)療費(fèi)用可分配總額為本年度預(yù)結(jié)算總額，結(jié)算方式包括月預(yù)結(jié)算和年終決算，在年終決算時(shí)又引入了考核系數(shù)作為績效影響因子[4]。

1.2 主要做法

1.2.1 學(xué)習(xí)新政策，找出新對策 病種分值付費(fèi)政策實(shí)施前，醫(yī)院高度重視，及時(shí)組織召開全院臨床醫(yī)師大會(huì)，邀請人社部門專家并指定本院專家對病種分值結(jié)算政策進(jìn)行了反復(fù)培訓(xùn)，提高了廣大醫(yī)護(hù)人員對新醫(yī)保政策的理解和認(rèn)識(shí)。

1.2.2 核對新國標(biāo)，規(guī)范編碼庫 醫(yī)院及時(shí)安排病案室工作人員核對新國標(biāo)，規(guī)范疾病編碼庫，將病案編碼庫統(tǒng)一切換使用原國家衛(wèi)生計(jì)生委修訂的疾病分類與代碼版本。

1.2.3 醫(yī)生總動(dòng)員，執(zhí)行新政策 一是實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)醫(yī)療管理、控制不合理費(fèi)用、抵制過度醫(yī)療；二是實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房把關(guān)制，各科室在三級(jí)查房時(shí)，上級(jí)醫(yī)師對所有患者的用藥、檢查提出指導(dǎo)性意見，嚴(yán)把合理用藥、合理檢查、合理治療關(guān)，降低醫(yī)療費(fèi)用；三是臨床檢查治療從一線藥物及檢查開始選用，堅(jiān)持做到“四能四不”，即能用國產(chǎn)藥的就不用進(jìn)口藥，能用低價(jià)藥的就不用高價(jià)藥，能用普通設(shè)備檢查的就不用高檔設(shè)備檢查，能明確診斷的就不重復(fù)檢查；四是執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定的診療項(xiàng)目目錄，使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目前，必須經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可；五是嚴(yán)格執(zhí)行出入院指征，嚴(yán)禁分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的參?；颊咛崆俺鲈海涣菄?yán)格掌握轉(zhuǎn)院指征，不得為不具備診治能力的參?；颊咿k理轉(zhuǎn)院；七是充分利用信息化優(yōu)勢，住院患者口服藥物用擺藥機(jī)單劑量擺藥，減少了患者整盒取藥、停藥造成的浪費(fèi)。

1.2.4 多部門聯(lián)動(dòng)，監(jiān)管成常態(tài) 一是規(guī)范抗菌藥物使用。定期召開藥事管理與臨床藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議，依據(jù)抗菌藥物的安全性、耐藥性、性價(jià)比、基本藥物等因素，對抗菌藥物進(jìn)行遴選，嚴(yán)格控制高檔、三線抗菌藥物的使用，并按照分級(jí)管理原則，對一、二、三級(jí)抗菌藥物分別設(shè)定醫(yī)師使用權(quán)限，對特殊?？扑幤吩O(shè)定?？漆t(yī)師使用權(quán)，控制醫(yī)療費(fèi)用。二是職能科室督察。醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、病案室和院感等職能部門聯(lián)合，對運(yùn)行病例中存在的不合理檢查、不合理用藥及時(shí)糾正，情況嚴(yán)重者予以通報(bào)并處罰，定期印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)督查通報(bào)》，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療服務(wù)、院感監(jiān)控、藥品使用、運(yùn)行病歷等方面檢查存在問題及處理情況，促進(jìn)了各院區(qū)、各科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，控制醫(yī)療費(fèi)用。三是準(zhǔn)確規(guī)范上傳信息。醫(yī)保辦專人對出院結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，核對病案首頁、出院記錄單等信息，對不規(guī)范的診斷進(jìn)行修正，并按醫(yī)保部門規(guī)定期限及時(shí)準(zhǔn)確上傳結(jié)算信息，杜絕了“診斷升級(jí)”和“高套分值”的現(xiàn)象發(fā)生。四是費(fèi)用統(tǒng)計(jì)與分析。財(cái)務(wù)處和醫(yī)保辦定期對住院費(fèi)用病種分值付費(fèi)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用撥付情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總、分析，對存在問題的科室由醫(yī)務(wù)處和醫(yī)保辦約談科主任，督促科室及時(shí)整改。

1.3 實(shí)施效果分析

1.3.1 A市按病種分值付費(fèi)運(yùn)行平穩(wěn) ①2016年結(jié)算情況。職工住院人次21 557人，醫(yī)療費(fèi)用31 000.40萬元，人均費(fèi)用14 380.67元，按病種分值付費(fèi)結(jié)余432.79萬元；居民住院人次15 575人，醫(yī)療費(fèi)用19 187.46萬元，人均費(fèi)用12 319.40元，按病種分值付費(fèi)結(jié)余-39.40萬元；職工、居民住院人次合計(jì)37 132人，醫(yī)療費(fèi)用50 187.87萬元，人均費(fèi)用13 516.07元，按病種分值付費(fèi)結(jié)余393.39萬元。②2017年結(jié)算情況。職工住院人次22 074人，醫(yī)療費(fèi)用31 591.95萬元，人均費(fèi)用14 311.84元，人均費(fèi)用同比下降0.48%，按病種分值付費(fèi)結(jié)余277.96萬元；居民住院人次16 690人，醫(yī)療費(fèi)用20 519.68萬元，人均費(fèi)用12 294.60元，人均費(fèi)用同比下降0.20%，按病種分值付費(fèi)結(jié)余-1 568.18萬元,醫(yī)保給予調(diào)劑金額1 107.98萬元，居民實(shí)際結(jié)余-460.2萬元；職工、居民住院人次合計(jì)38 764人，醫(yī)療費(fèi)用52 111.63萬元，人均費(fèi)用13 443.31元，人均費(fèi)用同比下降0.54%,按病種分值付費(fèi)結(jié)余-182.22萬元。③2018年上半年月預(yù)結(jié)算情況。職工住院人次11 025人，醫(yī)療費(fèi)用14 799.67萬元，人均費(fèi)用13 423.73元，人均費(fèi)用同比下降6.20%，按病種分值付費(fèi)月預(yù)結(jié)算結(jié)余768.63萬元；居民住院人次8 767人，醫(yī)療費(fèi)用10 130.39萬元，人均費(fèi)用11 555.14元，人均費(fèi)用同比下降6.01%，按病種分值付費(fèi)月預(yù)結(jié)算結(jié)余-781.64萬元；職工、住院人次19 792人，醫(yī)療費(fèi)用24 930.07萬元，人均費(fèi)用12 596.03元，人均費(fèi)用同比下降6.30%，按病種分值付費(fèi)月預(yù)結(jié)算結(jié)余-13.09萬元。

1.3.2 B市按病種分值付費(fèi)運(yùn)行不良 ①2016年結(jié)算情況。職工住院人次2 095人，醫(yī)療費(fèi)用3 274.12萬元，人均費(fèi)用15 628.26元，按病種付費(fèi)醫(yī)院結(jié)余-31.56萬元；居民住院人次1 595人，醫(yī)療費(fèi)用2 503.92萬元，人均費(fèi)用15 698.56元，按病種付費(fèi)醫(yī)院結(jié)余-72.49萬元；職工、居民合計(jì)住院人次3 690人，醫(yī)療費(fèi)用5 778.04萬元，人均費(fèi)用15 658.65元，按病種付費(fèi)醫(yī)院結(jié)余-104.05萬元。②2017年結(jié)算情況。職工住院人次2 217人，醫(yī)療費(fèi)用3 701.32萬元，人均費(fèi)用16 695.17元，人均費(fèi)用同比增長6.39%，按病種付費(fèi)醫(yī)院結(jié)余-115.97萬元；居民住院人次2 149人，醫(yī)療費(fèi)用3 437.07萬元，人均費(fèi)用15 993.81元，人均費(fèi)用同比增長1.84%，按病種付費(fèi)醫(yī)院結(jié)余-161.30萬元；職工、居民合計(jì)住院人次4 366人，醫(yī)療費(fèi)用7 138.39萬元，人均費(fèi)用16 349.95元，人均費(fèi)用同比增長4.23%，按病種付費(fèi)醫(yī)院結(jié)余-277.27萬元。③2018年上半年月預(yù)結(jié)算情況。職工住院人次1 183人，醫(yī)療費(fèi)用1 840.01萬元，人均費(fèi)用15 553.76元，人均費(fèi)用同比下降6.83%，按病種付費(fèi)醫(yī)院結(jié)余-90.19萬元；居民住院人次1 199人，醫(yī)療費(fèi)用1 820.54萬元，人均費(fèi)用15 183.82元，人均費(fèi)用同比下降5.06%，按病種付費(fèi)醫(yī)院結(jié)余-135.57萬元；職工、居民合計(jì)住院人次2 382人，醫(yī)療費(fèi)用3 660.55萬元，人均費(fèi)用15 367.54元，人均費(fèi)用同比下降6.01%，按病種付費(fèi)醫(yī)院結(jié)余-225.76萬元。

1.4 存在問題與建議

1.4.1 實(shí)施過程中存在的問題 一是B市按病種分值付費(fèi)醫(yī)院未撥付金額過高，醫(yī)院負(fù)擔(dān)過重。2016年年終決算時(shí)，按病種分值付費(fèi)醫(yī)院未撥付費(fèi)用104.05萬元，未撥回的費(fèi)用占實(shí)際醫(yī)保支付費(fèi)用的5.3%。2017年年終決算時(shí)，醫(yī)院未撥付費(fèi)用277.27萬元，未撥回的費(fèi)用占實(shí)際發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用的15.8%。二是B市病種分值付費(fèi)年終決算與月預(yù)結(jié)算差額過大。2017年月預(yù)結(jié)算中，該院職工、居民共計(jì)結(jié)余-26.35萬元(職工結(jié)余19.69萬元，居民結(jié)余-46.05萬元)，年終決算時(shí)，醫(yī)院結(jié)余-277.27萬元，主要是考核系數(shù)臨時(shí)發(fā)生變化，病種分值付費(fèi)年終決算與月預(yù)結(jié)算差額過大，導(dǎo)致醫(yī)院B市醫(yī)保虧損達(dá)277.27萬元。

1.4.2 建議 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支較為突出，醫(yī)院控費(fèi)的空間有限，參保居民(尤其B市)就醫(yī)需求增加的醫(yī)療費(fèi)用不能由醫(yī)院來買單，應(yīng)通過提高參保居民繳費(fèi)基數(shù)增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金，或通過其它渠道補(bǔ)償醫(yī)院合理的醫(yī)保超支付用。

2 按病種收付費(fèi)的現(xiàn)狀

2.1 基本情況

2.1.1 政策要求 2004年按病種收(付)費(fèi)開始試點(diǎn)；2006年逐步在全國推廣；2011年3月30日國家發(fā)展改革委和衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》，要求結(jié)合公立醫(yī)院改革試點(diǎn)探索按病種收費(fèi)方式，并對按病種收費(fèi)方式的主要步驟、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付制度和診療規(guī)范提出指導(dǎo)意見；2017年1月，國家發(fā)改委等三部委下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，要求各地逐步擴(kuò)大按病種收費(fèi)范圍，做好按病種收付費(fèi)銜接；2017年12月寧夏回族自治區(qū)物價(jià)局同衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障廳印發(fā)《關(guān)于三級(jí)甲等公立醫(yī)院實(shí)行按病種收付費(fèi)有關(guān)工作的通知(試行)》，2018年該院積極落實(shí)國家、自治區(qū)公立醫(yī)院改革精神，開始執(zhí)行按病種收付費(fèi)政策。

2.1.2 按病種收付費(fèi)特點(diǎn)與目標(biāo) 臨床路徑作為按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作中的一項(xiàng)重要配套措施，是針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與治療程序，是一種規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用增長的新型臨床診療規(guī)范化管理方式，同時(shí)是價(jià)格部門制定病種價(jià)格的重要依據(jù)。按病種收付費(fèi)的直接目標(biāo)是控制醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用增長，根本目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用和醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量的均衡，終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供求雙方的激勵(lì)相容，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方和需方的利益共贏[5]。

2.2 主要做法

2.2.1 落實(shí)按病種收付費(fèi)政策 一是自治區(qū)物價(jià)局、衛(wèi)生計(jì)生委和人社廳《關(guān)于三級(jí)甲等公立醫(yī)院實(shí)行按病種收付費(fèi)有關(guān)工作的通知(試行)》(寧價(jià)費(fèi)發(fā)〔2017〕52號(hào))下發(fā)后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織召開動(dòng)員大會(huì)，對107個(gè)病種按病種收付費(fèi)工作進(jìn)行了全面部署。二是及時(shí)制定下發(fā)了醫(yī)院《按病種收付費(fèi)工作實(shí)施方案》，明確了各職能處室及各科室的工作任務(wù)。三是半年來，主管院長多次組織召開臨床及相關(guān)職能處室按病種收付費(fèi)工作推進(jìn)會(huì)，傳達(dá)按病種收付費(fèi)政策，分解落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)。

2.2.2 實(shí)施電子臨床路徑管理 醫(yī)務(wù)處和信息中心牽頭，各相關(guān)臨床科室成立按病種收費(fèi)管理小組，并指定科室業(yè)務(wù)骨干，在保證患者醫(yī)療質(zhì)量的前提下，按照臨床診療規(guī)范(指南)，制定107個(gè)病種的臨床路徑、病種診療方案、病種各診療環(huán)節(jié)清單，優(yōu)化相關(guān)病種診療方案和臨床收費(fèi)路徑，規(guī)范主要診斷及主要操作名稱的一致性和按病種收付費(fèi)退出標(biāo)準(zhǔn)，提高病案首頁填寫質(zhì)量。每月對入徑指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)下傳科室指導(dǎo)改進(jìn)，各項(xiàng)指標(biāo)完成情況穩(wěn)步提升。

2.2.3 降低藥品耗材采購成本 一是堅(jiān)持“品牌、質(zhì)量、服務(wù)、低價(jià)”的基本采購原則，從準(zhǔn)入、采購環(huán)節(jié)入手，規(guī)范藥品和耗材采購目錄；二是在藥品采購方面，及時(shí)按照自治區(qū)新一輪藥品集中招標(biāo)采購規(guī)定，對藥品目錄進(jìn)行全面評(píng)估并通過二次招標(biāo)競價(jià)，降低采購價(jià)格；三是在衛(wèi)生材料方面，對于合同到期的醫(yī)用耗材，重新招標(biāo)議價(jià)，合同未到期而屬于重點(diǎn)高值耗材，整理目錄清單，重新招標(biāo)競價(jià)。以上舉措有效降低了藥品和耗材采購成本，為按病種收付費(fèi)工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.2.4 完善控費(fèi)辦法及監(jiān)管機(jī)制 一是各科室加強(qiáng)按病種收付費(fèi)病種診療過程的嚴(yán)格管控，按照臨床相關(guān)診療規(guī)范，通過規(guī)范檢驗(yàn)檢查、合理使用藥品、規(guī)范使用耗材、縮短住院日、選擇手術(shù)麻醉方式、規(guī)范麻醉藥品及耗材使用等各個(gè)環(huán)節(jié)，合理有效進(jìn)行費(fèi)用管控。二是建立職能部門、臨床與醫(yī)技科室聯(lián)動(dòng)機(jī)制，將該項(xiàng)工作完成指標(biāo)列入各臨床科室的績效考核。三是對疾病診斷名稱編碼和手術(shù)名稱編碼加強(qiáng)指導(dǎo)規(guī)范填寫，使符合單病種的患者進(jìn)入到單病種治療中，保障了入徑的病種數(shù)和入徑量。四是在無電子質(zhì)控結(jié)算提示系統(tǒng)的情況下，制定了按病種收付費(fèi)醫(yī)保結(jié)算憑證單及相關(guān)填寫規(guī)定，嚴(yán)格控制退出率。五是每月向科室發(fā)布臨床路徑完成情況及按病種結(jié)算落實(shí)指標(biāo)，科室針對存在問題進(jìn)行質(zhì)控管理，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。六是利用醫(yī)院綜合運(yùn)營決策分析系統(tǒng)(HBI)，將單病種費(fèi)用實(shí)施預(yù)警，當(dāng)患者總費(fèi)用分別超過單病種限額50%、80%、100%時(shí)，HBI系統(tǒng)實(shí)時(shí)會(huì)給該患者的主管醫(yī)生推送費(fèi)用預(yù)警。

2.3 實(shí)施過程中存在的問題

2.3.1 病種結(jié)算低于限額標(biāo)準(zhǔn)的病種費(fèi)用未及時(shí)撥付 按照自治區(qū)人社廳《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)甲等醫(yī)院按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理工作的通知》(寧人社發(fā)〔2018〕36號(hào))精神，按病種付費(fèi)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用高于、等于或低于該病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保均按病種確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的比例支付，但目前實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病種，醫(yī)保部門只按實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行了撥付。

2.3.2 前端結(jié)算系統(tǒng)對單病種退出率的統(tǒng)計(jì)規(guī)則有待完善 經(jīng)對結(jié)算數(shù)據(jù)追蹤分析，患者出院結(jié)算時(shí)，第一診斷符合單病種疾病名稱未進(jìn)行單病種結(jié)算的，均按退出進(jìn)行標(biāo)識(shí)，導(dǎo)致退出率高。

2.3.3 部分病種包干標(biāo)準(zhǔn)不盡合理 部分病種在反復(fù)論證實(shí)施后仍然不能控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，如骨科全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腰椎間盤切除伴椎管減壓術(shù)等，使用的內(nèi)置材料費(fèi)價(jià)格昂貴，醫(yī)療總費(fèi)用超過包干費(fèi)用過多；肝膽外科腔鏡手術(shù)包干費(fèi)用低于開腹手術(shù)，不利于新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展；新生兒ABO溶血性貧血中，早產(chǎn)兒溶血性貧血的住院時(shí)間長、費(fèi)用高。

2.4 討論與建議

2.4.1 按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)撥付費(fèi)用 醫(yī)保部門每月?lián)芨顿M(fèi)用時(shí)，按照自治區(qū)人社廳《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)甲等醫(yī)院按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理工作的通知》，對實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病種，按病種確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的比例進(jìn)行撥付。

2.4.2 調(diào)整退出率統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn) 對退出率統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，不能只按臨床第一診斷相符，未進(jìn)行單病種結(jié)算數(shù)據(jù)核算退出率。

2.4.3 設(shè)置部分病種特需目錄 隨著全民醫(yī)保的覆蓋、保障待遇的提高，患者對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求日益突顯，建議設(shè)置特需目錄庫或?qū)?nèi)置材料設(shè)置最高支付限額，既保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；镜膶傩?，又可解決不同層次患者的就醫(yī)需求，以滿足醫(yī)患保三方利益。

3 按病種分值付費(fèi)和按病種收付費(fèi)的思考

3.1 細(xì)化病種及病種分值，科學(xué)制定付費(fèi)制度

細(xì)化病種分類、科學(xué)測算病種分值、合理設(shè)定參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)是科學(xué)制定付費(fèi)制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第一，病種細(xì)分程度低可能導(dǎo)致病種分值補(bǔ)償與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)差異，若按診療方式進(jìn)一步細(xì)分病種，雖然病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)能夠更好地代表疾病的實(shí)際成本,但不利于按病種分值的動(dòng)態(tài)調(diào)整[6]。第二，病種分值測算的科學(xué)性有待提高，目前分值測算的依據(jù)次均住院費(fèi)用或次均住院醫(yī)保費(fèi)用不能完全反映各病種的資源消耗情況，如若按病種成本測算，雖然相對合理穩(wěn)定，但具體核算方法復(fù)雜繁瑣，可行性較差。第三，科學(xué)設(shè)置調(diào)整系數(shù)，調(diào)整系數(shù)相差大意味著對不同等級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)償差別大，有利于鼓勵(lì)分級(jí)診療制度的實(shí)施；調(diào)整系數(shù)差別小意味著同病同價(jià)，有利于鼓勵(lì)醫(yī)院間的公平競爭；調(diào)整系數(shù)相差過大或過小都可能導(dǎo)致不同等級(jí)醫(yī)院之間的費(fèi)用分配不公。第四，通過調(diào)整系數(shù)引導(dǎo)分級(jí)診療，如對二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病情診斷單一的患者，可實(shí)行單病種付費(fèi)；對一些臨床治療方案明確或有臨床路徑的病種，在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采取同病同價(jià)同分值，引導(dǎo)基層首診和分級(jí)診療[7]。

3.2 加強(qiáng)部門溝通協(xié)作，構(gòu)建醫(yī)、保、患和諧關(guān)系

首先，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通交流，按病種分值付費(fèi)的大量工作需要臨床專業(yè)人員的支持，例如設(shè)置《病種分值表》需要征求臨床專家的意見調(diào)整分值，單例特議中需要醫(yī)院安排臨床專家參與審核，實(shí)施前醫(yī)院需將本院所有的病例診斷信息按照醫(yī)保要求分類編碼，實(shí)施中應(yīng)及時(shí)反饋存在問題，月預(yù)結(jié)算和年終決算、政策的宣傳都需要各機(jī)構(gòu)積極配合落實(shí)。其次，醫(yī)院自身應(yīng)該轉(zhuǎn)變管理職能，加強(qiáng)醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、臨床科室、信息科、財(cái)務(wù)科等多部門相互配合，建立運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)的醫(yī)保管理機(jī)制[8]。最后，醫(yī)院應(yīng)做好與患者的溝通交流，主動(dòng)講解醫(yī)保付費(fèi)制度，在臨床路徑的實(shí)施過程，尊重患者的消費(fèi)權(quán)和選擇權(quán)?？傊?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)保管理部門工作，加強(qiáng)部門間溝通協(xié)作，為患者提供有效便捷的醫(yī)保咨詢和報(bào)銷途徑，從而滿足醫(yī)院、醫(yī)保和患者三方利益，構(gòu)建醫(yī)、保、患和諧關(guān)系。

3.3 提升醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化醫(yī)療就診行為

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升病歷書寫、病案管理、診斷編碼管理等質(zhì)量管理水平，使臨床醫(yī)生的疾病診斷更加規(guī)范、統(tǒng)一、科學(xué)，并保證結(jié)算信息上傳規(guī)范。注重培養(yǎng)醫(yī)保管理專業(yè)人才，科學(xué)編制財(cái)務(wù)預(yù)算，完善醫(yī)院激勵(lì)體制建設(shè)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性與積極性，避免人為推諉患者、診斷升級(jí)和分解住院等現(xiàn)象的發(fā)生。對于開展的臨床路徑工作，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身真實(shí)情況，規(guī)范設(shè)定病種臨床路徑，加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理，優(yōu)化醫(yī)療就診行為，尤其是使用各項(xiàng)醫(yī)療耗材和設(shè)備檢查治療時(shí)，既要確保醫(yī)療安全質(zhì)量，又要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本的科學(xué)把控[9]。

3.4 搭建信息化平臺(tái)，加快完善智能監(jiān)控

醫(yī)院要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，搭建互聯(lián)互通的智能信息化平臺(tái)，做好與醫(yī)保網(wǎng)的對接工作，保證及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)上傳參保者的信息，重點(diǎn)規(guī)范出入院診斷和診療項(xiàng)目名稱、準(zhǔn)確對應(yīng)病種付費(fèi)項(xiàng)目、實(shí)時(shí)傳輸醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、費(fèi)用預(yù)警與防控[10]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的互動(dòng)式發(fā)展。逐步形成質(zhì)量監(jiān)督系統(tǒng)，公開公示支付政策、等級(jí)系數(shù)設(shè)置原則、醫(yī)保報(bào)銷途徑、費(fèi)用核算過程等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理部門、患者之間應(yīng)相互監(jiān)督，有效控制不規(guī)范行為的發(fā)生[11]。充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)手段和大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，全面推進(jìn)實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)保的精準(zhǔn)化和科學(xué)化管理能力，提升醫(yī)保監(jiān)管工作效率。

4 結(jié)論

醫(yī)保支付方式不斷改革和試點(diǎn)，在醫(yī)?；疬\(yùn)行安全、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長、規(guī)范臨床診療行為等方面成效顯著。不同醫(yī)保支付制度的實(shí)施兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方利益，本文以寧夏某三甲醫(yī)院為切入點(diǎn)探析了按病種分值付費(fèi)和按病種收付費(fèi)的實(shí)施現(xiàn)狀，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的視角對科學(xué)制定付費(fèi)制度、加強(qiáng)溝通協(xié)作、提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平和完善智能信息化建設(shè)等方面進(jìn)行思考，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理、醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展和平衡醫(yī)院、醫(yī)保和患者三方利益提供參考意見。