糖尿病酮癥酸中毒患者的護(hù)理干預(yù)

沈航

[摘要] 作為急診科護(hù)士，應(yīng)做好糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理、一般護(hù)理、飲食護(hù)理和心理護(hù)理，做好輸液和治療以及胰島素應(yīng)用護(hù)理，正確動(dòng)態(tài)評(píng)估評(píng)價(jià)病情實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，做好監(jiān)測(cè)護(hù)理、昏迷期護(hù)理以及感染預(yù)防性護(hù)理，通過(guò)個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)不斷降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保證獲得良好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；酮癥酸中毒；護(hù)理干預(yù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）08（b）-0135-02

酮癥酸中毒是糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，加速分解脂肪，提高血酮含量，一旦超過(guò)機(jī)體代償能力出現(xiàn)代謝性酸中毒?；颊甙l(fā)病急，屬于危重患者，病死率高[1-2]，如救護(hù)不及時(shí)會(huì)造成不良后果。酮癥酸中毒為糖尿病常見(jiàn)急性并發(fā)癥，飲食不當(dāng)、手術(shù)、妊娠、分娩、感染、創(chuàng)傷和胰島素治療不恰當(dāng)?shù)葹槌Ｒ?jiàn)誘因[3]。一旦發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)積極治療并給予積極的護(hù)理干預(yù)。

1 急救與基礎(chǔ)護(hù)理

1.1 急救護(hù)理

患者確診后，保持呼吸道通暢并吸氧、連接心電監(jiān)護(hù)儀，測(cè)血壓。給患者取休克臥位，注意保暖。立即迅速建立兩組靜脈通路，分別用于持續(xù)小劑量胰島素靜脈滴入和擴(kuò)容補(bǔ)液、控制感染，以快速、穩(wěn)定降低血糖?？焖偻瓿裳恰⒛虺Ｒ?guī)、血常規(guī)、離子腎功和血?dú)夥治觥Ｑa(bǔ)液遵循先快后慢，先鹽后糖的原則，開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度要快，以擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)，糾正酸中毒；在2 h內(nèi)輸入1 000～2 000 mL生理鹽水。補(bǔ)液量和速度根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)情況、中心靜脈壓等實(shí)際情況合理確定，根據(jù)調(diào)整后的輸液速度保證24 h補(bǔ)液量在4 000～5 000 mL之間。血糖下降速度不宜過(guò)快，以6 mmol/（L·h）為宜。

1.2 一般護(hù)理

保持病房安靜，空氣新鮮，被品、床單整潔舒適?；颊卟∏橹?，生活不能自理，機(jī)體抵抗力降低，容易繼發(fā)皮膚感染，昏迷者易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。所以，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家屬或親自為患者翻身、擦洗皮膚，衣物床單要勤更換，動(dòng)作應(yīng)輕柔，不得出現(xiàn)拖、拉、推等動(dòng)作，切實(shí)避免和降低皮膚感染和壓瘡的發(fā)生機(jī)會(huì)。為預(yù)防足部潰瘍和壞疽的發(fā)生，每天應(yīng)用適宜溫度溫水泡足。由于患者多合并有周?chē)窠?jīng)病變，溫度覺(jué)降低，為避免燙傷或繼發(fā)感染的發(fā)生，水溫不應(yīng)過(guò)高，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際設(shè)定。保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染、潰瘍。

1.3 飲食護(hù)理

給予嚴(yán)格、科學(xué)的飲食管理及飲食指導(dǎo)，準(zhǔn)確計(jì)算每天所需總熱能，將熱能合理分配到每日3～4餐中，根據(jù)患者家庭情況制定合理的食譜。告知病人合理飲食控制有助于維持機(jī)體的能量平衡，鍛煉全身體力和耐力，提高心肺功能。對(duì)輕癥的患者，脫水不嚴(yán)重、無(wú)循環(huán)障礙的，應(yīng)囑其多飲水，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，對(duì)病情穩(wěn)定的中度癥狀者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)牧髻|(zhì)飲食。為保證足量食物攝入，應(yīng)為昏迷者插胃管；為避免低血糖反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)掌握好進(jìn)食和胰島素注射時(shí)間。

1.4 心理護(hù)理

此類(lèi)患者大多不注意控制飲食、有飲酒史，不按時(shí)注射胰島素和口服藥物，導(dǎo)致病情反復(fù)。糖尿病酮癥酸中毒患者常伴有緊張、恐懼、悲觀情緒。入院后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)患溝通，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的生活環(huán)境，及時(shí)開(kāi)展糖尿病相關(guān)知識(shí)和預(yù)后的健康教育，使患方明確雖然糖尿根治難以實(shí)現(xiàn)，但經(jīng)控制飲食、積極接受治療、培養(yǎng)良好生活與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，可避免并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)用積極向上的鼓勵(lì)性語(yǔ)言和溝通藝術(shù)與患者進(jìn)行良好的交流，消除患者緊張、悲觀、恐懼等不良心態(tài)，不斷提高治療信心并積極配合治療和護(hù)理活動(dòng)的順利開(kāi)展，盡快緩解和控制病情。

2 藥物和監(jiān)測(cè)護(hù)理

2.1 輸液與治療的護(hù)理

搶救糖尿病酮癥酸中毒患者時(shí)，輸液護(hù)理干預(yù)是關(guān)鍵措施。一般輸注液體為生理鹽水，對(duì)于非心力衰竭者可加快補(bǔ)液速度。為保證血容量的迅速補(bǔ)充以及腎功能和周?chē)h(huán)的徐宿改善，2 h內(nèi)應(yīng)保證輸入1 000～2 000 mL液體。隨后再根據(jù)心率、末梢循環(huán)等實(shí)際，合理調(diào)整輸注液體的劑量和速度，控制第2～6 h輸入量在1 000～2 000 mL之間，控制首個(gè)24 h輸入量在4 000～5 000 mL，失水嚴(yán)重者輸入量可達(dá)到6 000～8 000 mL。

要嚴(yán)格掌握膠體溶液輸入的時(shí)機(jī)，即患者治療前如合并休克和低血壓且快速輸液后未很好地控制血壓水平，必要時(shí)可給予其他抗休克治療。開(kāi)始治療時(shí)因血糖已高不能給予葡萄糖液，血糖下降到約為13.9 mmol/L時(shí)，可輸入5%葡萄糖液，并在其中加入速效胰島素制劑。輕癥病人經(jīng)輸液和注射胰島素后，逐漸糾正酸中毒，不必補(bǔ)堿。

2.2 胰島素護(hù)理

只有在休克完全恢復(fù)，含鉀鹽水補(bǔ)液開(kāi)始后，才可應(yīng)用胰島素，以防止低鉀血癥的發(fā)生[4]。小劑量胰島素靜脈滴注是治療糖尿病酮癥酸中毒的常用方法。按照0.1 U/（kg·h）計(jì)算胰島素用量，控制胰島素用量在4～6 U/h，之后將胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注。為達(dá)到快速穩(wěn)定降糖和避免低血糖反應(yīng)發(fā)生的目的，用藥過(guò)程中應(yīng)按照1次/h的頻次監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)合理調(diào)整胰島素劑量。為保證均衡輸入，最好采用微量泵持續(xù)泵入胰島素，血糖下降速度一般以每小時(shí)3.9～6.1 mmol/L為宜；若在補(bǔ)足液體2 h后血糖未得到控制出現(xiàn)升高現(xiàn)象，患者具有較低的胰島素敏感性，此時(shí)應(yīng)加倍應(yīng)用胰島素。當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，按照每3～4 g葡萄糖加1U胰島素的方法為患者輸入5%葡萄糖溶液+胰島素，使血糖檢測(cè)值維持在11 mmol/L左右；尿酮體消失且病情穩(wěn)定后，應(yīng)根據(jù)血糖、尿糖檢測(cè)值和患者飲食情況調(diào)整胰島素劑量為最佳，并將靜脈滴注給藥方式改為常規(guī)皮下注射。

靜脈、皮下注射胰島素時(shí)注意準(zhǔn)確無(wú)誤，胰島素滴注的速度是否與醫(yī)囑相同，嚴(yán)密觀察患者病情，做好血糖監(jiān)測(cè)并記錄，1次/h，避免滴注過(guò)快引起低血糖的發(fā)生。如患者出現(xiàn)饑餓感、心慌、手抖、出汗等要及時(shí)處理，避免影響治療效果，減少低血糖、低血鉀、腦水腫的發(fā)生。endprint

胰島素泵治療的護(hù)理。置泵前進(jìn)行局部消毒，保持無(wú)菌操作，檢查胰島素泵的各項(xiàng)參數(shù)，排空輸注裝置內(nèi)的空氣，保證正常工作[5]。置泵穿刺位置應(yīng)避開(kāi)硬結(jié)、疤痕、感染等部位，選擇患者臍周外5 cm處，減少外界因素對(duì)治療的影響；穿刺前行常規(guī)消毒，取垂直方向刺入皮膚，拔出針芯并固定針頭，穿刺動(dòng)作要迅速、柔和，減輕穿刺給患者帶來(lái)的不適感。置泵后加強(qiáng)巡查和監(jiān)測(cè)，護(hù)理人員巡視3次/d，重點(diǎn)檢查胰島素泵運(yùn)行情況，是否出現(xiàn)堵管、針頭脫落等異常情況，檢查患者穿刺部位皮膚是否出現(xiàn)感染，及時(shí)更換穿刺留針部位針頭及輸液軟管；置泵后重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡覺(jué)前及夜間血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖患者并指導(dǎo)患者食用糖果、餅干等，對(duì)血糖未下降并持續(xù)過(guò)高的患者及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整胰島素量。糖尿病初發(fā)者經(jīng)胰島素泵治療14 d后可撤泵，非初診患者7～40 d可撤泵，具體治療時(shí)間由患者的病情、病程、年齡、并發(fā)癥情況決定[6]。

3 臨床護(hù)理

3.1 正確動(dòng)態(tài)評(píng)估、評(píng)價(jià)病情，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

急診護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)到將患者從致命的危險(xiǎn)中搶救出來(lái)才可能在有效時(shí)間內(nèi)挽救其生命，應(yīng)將著眼點(diǎn)應(yīng)放在病情評(píng)估-緊急護(hù)理救治-配合診斷-繼續(xù)進(jìn)一步救治這一科學(xué)的護(hù)理?yè)尵瘸绦蛑?。胰島素的合理應(yīng)用是治療糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)鍵，但是要發(fā)揮胰島素的生物效應(yīng)的前提是末梢組織微循環(huán)灌注良好，所以要發(fā)揮胰島素的應(yīng)有治療效果必須維持有效循環(huán)血量和腎臟功能。同時(shí)，為提高疾病治療效果，必須遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液擴(kuò)容，持續(xù)靜脈滴注小劑量胰島素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、酮體及各種檢驗(yàn)指標(biāo)，及時(shí)計(jì)算患者的輸液情況，做好出入量的計(jì)算，維持酸堿平衡，積極做好基礎(chǔ)護(hù)理和安全護(hù)理，密切觀察病情。

3.2 監(jiān)測(cè)護(hù)理

患者入院后，護(hù)士要密切觀察并測(cè)量其呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化情況，尤其是注重皮膚、神志等異常變化。若有呼吸、心律加快等情況發(fā)生，說(shuō)明尚未改善此病癥狀，此時(shí)應(yīng)調(diào)整輸液速度。應(yīng)保持昏迷者呼吸道通暢并保護(hù)腦細(xì)胞，所以應(yīng)將平臥位患者的頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，按照1～2 L/min速率持續(xù)低流量吸氧，保證了腦細(xì)胞氧供。實(shí)施一級(jí)護(hù)理，每15～30分鐘和30 min～1 h分別巡視和監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、呼吸、意識(shí)等生命體征1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常變化。當(dāng)患者出現(xiàn)代償性換氣過(guò)度時(shí)，可出現(xiàn)呼吸深快、呼出爛蘋(píng)果味氣體之表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)躁動(dòng)，為防止墜床等意外發(fā)生，應(yīng)用約束帶約束患者肢體，加用床檔。準(zhǔn)確記錄出入量。監(jiān)測(cè)血糖、尿酮、電解質(zhì)的變化。為避免影響血液檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)在靜脈通路對(duì)側(cè)肢體采血化驗(yàn)。應(yīng)注意離子特別是血鉀變化的的監(jiān)測(cè)。

3.3 昏迷期護(hù)理

應(yīng)告知患者家屬使之保持平臥位，頭偏向一側(cè)，口腔和鼻腔分泌物要及時(shí)清除，以保證呼吸道通暢；為復(fù)腦部供血供氧，保護(hù)腦組織，應(yīng)給予患者持續(xù)低流量吸氧。為預(yù)防皮膚感染和壓瘡的發(fā)生，應(yīng)做好皮膚和口腔護(hù)理，每2～3 h翻身1次，受壓部位要進(jìn)行按摩；為預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿管，及時(shí)觀察并記錄尿液的異常變化，清洗會(huì)陰和導(dǎo)尿管。

3.4 感染預(yù)防性護(hù)理

感染是糖尿病酮癥酸中毒的一個(gè)主要原因，需以致病菌和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，應(yīng)用敏感抗菌藥物。不可隨意減藥停藥。應(yīng)安全有效護(hù)理肺部感染患者的呼吸道，確保呼吸通暢，避免黏痰淤積，必要時(shí)應(yīng)用儀器輔助排痰。女性患者應(yīng)特別注意尿道感染的發(fā)生，定期采用消毒液沖洗會(huì)陰部?；颊咂つw存在局部破損情況時(shí)，應(yīng)保持皮膚清潔。注重勞動(dòng)和飲食指導(dǎo)，避免過(guò)度勞累和不合理飲食。

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