不同呼吸訓(xùn)練方式對腦卒中患者的應(yīng)用研究進(jìn)展

李琳琳，郝世杰，王萬宏，徐朦婷，婁天偉，鄒建鵬，畢鴻雁

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

我國腦卒中發(fā)病率約109／10萬人～216／10萬人，患病率約717／10萬人 ～745／10萬人，死亡率約 115／10萬人 ～141／10萬人，呈現(xiàn)高發(fā)病率和高死亡率的特點(diǎn)［1］。腦卒中亦是目前世界范圍內(nèi)致殘率較高的疾病之一，據(jù)不完全統(tǒng)計顯示伴有永久性殘疾的約占腦卒中患者的1／3。然而，腦卒中患者不僅存在肢體活動方面的缺陷，肺功能也會減弱，導(dǎo)致胸廓活動度受限以及呼吸肌肌力降低，但肺功能康復(fù)并未收到重視［2］。腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，同時伴有神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能失衡，導(dǎo)致免疫力降低以及腦卒中患者由于年齡較大或長期臥床而導(dǎo)致肺通氣和換氣功能降低，最終均會影響呼吸能力，降低肺功能［3-4］。腦卒中患者呼吸能力降低，有效咳嗽能力降低，一定程度上增加了其患有肺部感染的幾率，從而延長患者住院時間，增加患者負(fù)擔(dān)，不利于患者肢體康復(fù)和肺康復(fù)的進(jìn)行［5］。因此，通過不同的呼吸訓(xùn)練方法對改善腦卒中后患者的肺部功能至關(guān)重要。現(xiàn)對常用的呼吸訓(xùn)練方法進(jìn)行綜述，報告如下。

1 腦卒中患者肺康復(fù)的必要性

Messaggi通過對腦卒中患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，吸氣肌受損占患者89.0%、呼氣肌受損占患者82.6%，可加強(qiáng)呼吸肌訓(xùn)練，提高呼吸肌肌力［6］。腦卒中是一種嚴(yán)重的心腦血管疾病，由于各種原因?qū)е履X動脈血管狹窄、閉塞或破裂，導(dǎo)致血液不能流入大腦，營養(yǎng)腦部組織，從而導(dǎo)致其損傷的疾病。腦卒中能不同程度的影響患者呼吸中樞或運(yùn)動通路，使其出現(xiàn)呼吸功能障礙，從而進(jìn)一步增加患者肺部感染率［7］。肺部感染又是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程［8-9］。所以，對腦卒中患者進(jìn)行有效的肺康復(fù)干預(yù)，以降低其肺部感染的發(fā)生率，具有非常重要的臨床意義［10-11］。

2 腦卒中患者肺康復(fù)的現(xiàn)狀

目前臨床工作中，主要對腦卒中患者的肢體運(yùn)動功能進(jìn)行康復(fù)鍛煉，對于其呼吸能力的康復(fù)訓(xùn)練相對較少，與此同時，關(guān)于呼吸功能訓(xùn)練對腦卒中患者是否有益仍存在爭議。先前有相關(guān)研究指出，呼吸功能訓(xùn)練對腦卒中患者作用并不明顯，對患者整體健康沒有促進(jìn)作用［12］。近年來逐漸有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腦卒中患者在長期臥床期間，需要進(jìn)行機(jī)械通氣，此時患者的肺功能處于相對較差的狀態(tài)，同時患者的攝氧能力減弱，是引發(fā)多種并發(fā)癥的危險因素［13］。因此，相對于腦卒中患者的肢體功能訓(xùn)練，呼吸功能訓(xùn)練也是十分必要的，可明顯加快患者的康復(fù)進(jìn)程。

3 腦卒中患者不同呼吸訓(xùn)練臨床應(yīng)用的介紹

目前主要通過腹式呼吸、縮唇呼吸以及阻力訓(xùn)練來增強(qiáng)呼氣肌或肌力吸氣肌，進(jìn)而改善患者的最大呼氣壓和最大吸氣壓，提高患者的呼吸肌耐力，但大多時候呼吸肌訓(xùn)練僅作為輔助鍛煉方法，單獨(dú)訓(xùn)練效果并不明顯［14］。吳紅琴等將納入標(biāo)準(zhǔn)的120例腦卒中患者隨機(jī)分為訓(xùn)練組和對照組，每組60例，對照組給予常規(guī)康復(fù)治療，訓(xùn)練組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練［15］。治療1個月后結(jié)果發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練組FVC、FEV、PaO2、ADL評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的PaCO2低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。利用呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以改善腦卒中患者肺功能。為提高臨床療效，工作中對腦卒中患者常用腹式、胸式呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練前，先對其進(jìn)行宣教，讓患者了解呼吸的重要性，熟悉操作步驟及注意事項(xiàng)［16］。我們使用POWER breathe K5閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練器進(jìn)行吸氣肌肌力訓(xùn)練（IMT）。訓(xùn)練前先授予患者正確的腹式呼吸模式，使其吸氣時腹部鼓起，吐氣時腹部收縮下降。訓(xùn)練時使用鼻夾，防止鼻子吸氣影響結(jié)果，用嘴吸氣，每次吸氣到預(yù)定負(fù)荷時保持5s，然后將口嘴移開進(jìn)行緩慢吐氣，每次訓(xùn)練需要進(jìn)行最大吸氣30次。腹式呼吸：患者仰臥位，雙膝微屈，囑其鼻子吸氣，雙肩放松，吸氣時腹部緩緩鼓起，最大吸氣末屏氣3 s，然后嘴成吹口哨樣狀緩緩?fù)職猓鼩鈺r間比呼氣時間為1：2。胸式呼吸：雙手置于患者兩側(cè)下段肋骨，先進(jìn)行吐氣，吐氣時雙手施加順應(yīng)肋骨回縮的力，吸氣時雙手施加抵抗肋骨收縮的力，施力大小因人而異，以患者稍費(fèi)力完成下端肋骨開合為佳。呼吸訓(xùn)練可改善早期腦卒中患者的肺功能及運(yùn)動耐量等指標(biāo)并且腹式呼吸訓(xùn)練優(yōu)于對胸式呼吸訓(xùn)練組對患者的作用。不論采取何種呼吸訓(xùn)練方式，訓(xùn)練期間要對患者的生理指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，盡可能降低其訓(xùn)練風(fēng)險。

4 腦卒中患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的臨床價值

所有的呼吸訓(xùn)練方法均是為了提高呼吸肌功能，特別是膈肌力量，通過改變呼吸模式，提高呼吸效率，達(dá)到改善肺功能的目的，與此同時，呼吸訓(xùn)練可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，呼吸訓(xùn)練能不同程度的促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，增加氣道直徑，增大機(jī)體通氣量，有助于改善集體的灌注、通氣關(guān)系［17］。馬頔等將58例腦卒中患者，分為訓(xùn)練組33例和對照組25例，對照組給予常規(guī)康復(fù)，觀察組在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。12周訓(xùn)練后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的 FVC、FEV1／FVC、PEF、PaO2、SpO2、簡式 Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定、Barthel指、ADL能力評定、健康調(diào)查簡、生存質(zhì)量評定均優(yōu)于對照組 ，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）［18］。即呼吸訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可有效改善偏癱患者的呼吸能力、運(yùn)動功能、日常生活能力以及生活質(zhì)量，可作為干預(yù)手段廣泛應(yīng)用于臨床。此外，對腦卒中患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，不僅能增強(qiáng)呼吸肌肌力，也能增強(qiáng)其咳嗽能力，有利于痰液的排出，從而降低肺部感染的可能性。也有報道稱，節(jié)律性的呼吸訓(xùn)練有助于改善機(jī)體對大腦的供氧能力，緩解神經(jīng)中樞的過度興奮，有助于調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫機(jī)制［19］。孫瑞等臨床研究發(fā)現(xiàn)3個月訓(xùn)練后腹式呼吸訓(xùn)練組在 FVC、FEV1、FEV1／FVC、靜息血氧飽和度均較對照組提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）［20］，訓(xùn)練組的氣道峰壓、吸壓力、氣道阻力及平均氣道壓均較對照組有不同程度下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。近幾年來有研究證明閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練可提高腦卒中患者呼吸肌力量、耐力，改善肺功能，減少肺部感染并改善肺功能［21-23］。有研究證明吸氣肌訓(xùn)練主要是通過提高吸氣?。跫。┮约拜o助吸氣?。ɡ唛g?。┑牧α浚七t和降低了運(yùn)動時吸氣?。跫。┢诎l(fā)生的時間和程度，進(jìn)而使呼吸能力得以改善和提高，最終改善呼吸功能［24-26］。呼吸訓(xùn)練后腦卒中患者不僅膈肌功能得到強(qiáng)化，其呼吸和運(yùn)動能力均得到不同程度的提高。有助于緩解膈肌疲勞，增強(qiáng)機(jī)體機(jī)能［20］。李淺峰選取84例早期腦卒中患者為研究對象［27］，隨機(jī)分為對照組、胸式呼吸訓(xùn)練組、腹式呼吸訓(xùn)練組各28例，12周訓(xùn)練后，胸式呼吸訓(xùn)練組和腹式呼吸訓(xùn)練的用力肺活量、用力呼氣25%肺活量時流速、用力呼氣50%肺活量時流速、最大通氣量百分、血氧飽和度動脈血氧分壓運(yùn)動中最大攝氧量均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且上述指標(biāo)中腹式呼吸訓(xùn)練均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹式呼吸相比胸式呼吸可以更具有針對性的增加膈肌位移，增強(qiáng)膈肌能力，增大無效腔的利用率，改善肺功能［28］。任明霞等臨床研究發(fā)現(xiàn)，呼吸訓(xùn)練不僅可以改善腦卒中患者的吞咽功能，降低誤吸率，還能調(diào)整呼吸頻率，提高呼吸效率，最終增強(qiáng)呼吸能力，改善肺功能［29］。

因此，腦卒中患者進(jìn)行肢體訓(xùn)練的同時也應(yīng)進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，通過增強(qiáng)呼吸肌力量，增大通氣量，增強(qiáng)咳嗽能力，提高呼吸能力以及運(yùn)動能力，進(jìn)而促進(jìn)腦卒中患者的全面康復(fù)。但是呼吸訓(xùn)練對腦卒中患者的影響大多都是臨床研究，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)較少，對于生理學(xué)解釋較少，希望以后可加大該方面的基礎(chǔ)研究。

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