分子診斷專業(yè)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)關(guān)鍵要素分析*

軒乾坤，羽曉瑜，李廣波，潘 靜，吳文娟△

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200123；2.南通大學(xué)杏林學(xué)院，江蘇南通 226019)

臨床實(shí)習(xí)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生極其重要的學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，是把在校所有的理論知識應(yīng)用到檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)習(xí)過程。分子診斷是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的前沿學(xué)科，以聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)為核心，通過熒光定量、基因芯片、高通量測序、微流控等多種檢測技術(shù)使檢驗(yàn)方法更加及時、精準(zhǔn)、便捷，臨床應(yīng)用也日趨增多[1]。而學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)習(xí)時間有限，如何緊跟技術(shù)發(fā)展，完成實(shí)習(xí)生臨床分子診斷的實(shí)習(xí)教學(xué)，尚有許多值得去探討的領(lǐng)域。如何在有限的時間內(nèi)順利、高效地完成實(shí)習(xí)生的分子診斷帶教工作，是每個分子診斷帶教教師都需思考的問題。

1 教師要素

實(shí)習(xí)教學(xué)是個教學(xué)相長的互動過程，教師是實(shí)習(xí)工作中重要主體。帶教教師廣博的知識儲備及良好的專業(yè)素養(yǎng)對于帶教工作十分重要，因而帶教教師需要不斷提高專業(yè)理論和專業(yè)技能，努力加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐。

分子診斷打破常規(guī)疾病診療方式，已成為臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)展最快的領(lǐng)域之一。分子診斷繼續(xù)發(fā)揮其在感染性疾病快速精準(zhǔn)診斷的優(yōu)勢；分子診斷在無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測、第三代試管嬰兒技術(shù)中的應(yīng)用，可從源頭上降低遺傳性疾病患兒的出生；分子診斷在腫瘤分子分型、指導(dǎo)靶向藥物治療及化療藥物的選擇、液體活檢監(jiān)測療效、判斷預(yù)后等方面應(yīng)用前景廣闊。作為分子診斷臨床帶教教師要積極進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，及時更新分子診斷檢驗(yàn)的相關(guān)知識及業(yè)務(wù)操作。同時應(yīng)積極與臨床和技術(shù)服務(wù)人員溝通，不斷完善和提高對分子診斷結(jié)果的解釋能力，讓實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合。實(shí)踐工作中，分子診斷帶教教師還需依據(jù)分子診斷實(shí)驗(yàn)室的新要求和新項(xiàng)目開展的情況，積極對知識體系和實(shí)驗(yàn)操作進(jìn)行及時更新和糾正，以提高自身專業(yè)知識儲備，完成對不同層次學(xué)生的臨床帶教任務(wù)，做到傳道、授業(yè)、解惑。并在帶教的過程中多交流、多溝通，取得學(xué)生的信任、理解和支持，激發(fā)學(xué)生對分子診斷專業(yè)的濃厚學(xué)習(xí)興趣，從而提高學(xué)習(xí)的積極性。同時，善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生實(shí)習(xí)中存在的問題，及時進(jìn)行糾正和指導(dǎo)。

2 學(xué)生要素

學(xué)生是實(shí)習(xí)工作中另一重要主體，因而帶教工作應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生的培訓(xùn)和指導(dǎo)。對于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，以下四個方面應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

2.1重視崗前培訓(xùn)及強(qiáng)化現(xiàn)場教學(xué) 實(shí)習(xí)學(xué)生崗前培訓(xùn)會熟悉檢驗(yàn)科各項(xiàng)規(guī)章制度、實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置和功能、工作流程、相關(guān)的法律法規(guī)等內(nèi)容。但由于分子診斷是新興的檢驗(yàn)分支，學(xué)生對分子診斷實(shí)驗(yàn)室了解有限，因而分子診斷實(shí)驗(yàn)室仍需要針對分子診斷實(shí)驗(yàn)室自身特點(diǎn)，對實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括分子診斷實(shí)驗(yàn)室基本設(shè)置，原則上分為四區(qū)，分別為試劑準(zhǔn)備區(qū)、標(biāo)本制備區(qū)、核酸擴(kuò)增區(qū)、產(chǎn)物分析區(qū)，各區(qū)都有獨(dú)立的緩沖區(qū)，以及各區(qū)的工作制度和流程等[2]。學(xué)生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后，帶教教師應(yīng)首先引導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生按照區(qū)域流向制度(試劑準(zhǔn)備區(qū)→標(biāo)本制備區(qū)→核酸擴(kuò)增區(qū)→產(chǎn)物分析區(qū))依次參觀各實(shí)驗(yàn)分區(qū)，現(xiàn)場系統(tǒng)地介紹各實(shí)驗(yàn)分區(qū)的目的、意義及工作內(nèi)容。同時由于提取的核酸及PCR擴(kuò)增產(chǎn)物，很容易因人員或物品的流動或者不規(guī)范的操作，通過氣溶膠的方式引起實(shí)驗(yàn)室污染。因此，在臨床PCR檢驗(yàn)過程中，要牢固樹立“無基因，無核酸”的意識，防止以前的擴(kuò)增產(chǎn)物對實(shí)驗(yàn)室造成污染[3]。實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入分子診斷實(shí)驗(yàn)室第一天，帶教教師應(yīng)重點(diǎn)向?qū)嵙?xí)學(xué)生強(qiáng)調(diào)和灌輸實(shí)驗(yàn)室防止污染的制度、措施和發(fā)生污染的處理方法。

帶教教師根據(jù)帶教計劃的側(cè)重點(diǎn)，選擇常規(guī)檢測項(xiàng)目，如HBV-DNA定量檢測、CT-DNA檢測、HPV基因分型檢測、個體化用藥基因檢測等，在實(shí)際工作中結(jié)合具體項(xiàng)目介紹其檢測原理、操作程序及臨床意義，著重講解對結(jié)果的判讀，如擴(kuò)增曲線要呈明顯S形、質(zhì)控是否在控、內(nèi)標(biāo)是否是陽性，處在灰區(qū)標(biāo)本的判定等。讓實(shí)習(xí)學(xué)生對分子診斷實(shí)驗(yàn)室的工作逐步了解的同時，要求學(xué)生仔細(xì)閱讀實(shí)驗(yàn)室管理文件和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)文件，并將文件內(nèi)容與實(shí)驗(yàn)室具體執(zhí)行流程進(jìn)行比對，使學(xué)生對實(shí)驗(yàn)室工作有進(jìn)一步的認(rèn)識。

2.2注重生物安全培訓(xùn)及教授突發(fā)事故處理方法[4]分子診斷檢測項(xiàng)目呈現(xiàn)多樣化和發(fā)展快等特點(diǎn)，發(fā)生生物污染和生物危害的可能性也日趨增加。而在校學(xué)生，對于生物安全的學(xué)習(xí)非常有限，因而對于實(shí)習(xí)學(xué)生生物安全培訓(xùn)顯得十分重要。生物安全培訓(xùn)應(yīng)樹立學(xué)生的生物安全意識，并教授生物安全知識，教師應(yīng)向?qū)W生講授各種生物安全設(shè)備及個人防護(hù)用品的正確使用方法，如佩戴好帽子口罩手套，手套必須完全遮住手部及腕部，更換實(shí)驗(yàn)室專用不露腳趾頭的鞋，遵守實(shí)驗(yàn)室著裝要求，做好個人生物安全防護(hù)措施。所有的標(biāo)本處理和核酸提取都必須在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，所有的標(biāo)本都應(yīng)視為傳染源。在標(biāo)本濺到眼睛或?yàn)⒌缴砩蠒r，要會使用洗眼器和緊急噴淋裝置。若檢測標(biāo)本發(fā)生潑灑或溢漏，應(yīng)立即用布或紙巾覆蓋受感染性物質(zhì)污染，倒上含氯消毒劑，作用至少30 min，然后清理至盛放污染性廢棄物的容器內(nèi)。

2.3注重培養(yǎng)學(xué)生全面的質(zhì)量控制理念 隨著臨床檢驗(yàn)技術(shù)發(fā)展，質(zhì)量控制已成為檢驗(yàn)工作重要工作任務(wù)之一，因而實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)加強(qiáng)對學(xué)生質(zhì)量控制理念的培養(yǎng)和教授[5]。分子診斷是繁雜有序且細(xì)致的工作，檢驗(yàn)前、中、后的任何一個環(huán)節(jié)都至關(guān)重要，且核酸擴(kuò)增是成次方倍數(shù)增加的，極易出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)偏差和錯誤，所以良好的質(zhì)量控制理念是十分重要的。帶教教師在帶教過程中，需要從標(biāo)本采集/接收、標(biāo)本前處理、核酸提取、擴(kuò)增分析到報告發(fā)放的每一環(huán)節(jié)，對各個操作的質(zhì)量控制要點(diǎn)進(jìn)行細(xì)致分析，并向?qū)W生講解相應(yīng)的質(zhì)量防控要點(diǎn)及質(zhì)量控制措施，重點(diǎn)說明標(biāo)本質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)操作規(guī)范、儀器設(shè)備校準(zhǔn)、質(zhì)控參數(shù)設(shè)定、結(jié)果處理、報告審核與簽發(fā)等內(nèi)容。在學(xué)生進(jìn)行實(shí)際操作時，帶教教師應(yīng)全過程持續(xù)關(guān)注，一方面保證檢驗(yàn)質(zhì)量，另一方面也能培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和良好的工作習(xí)慣。

2.4理論結(jié)合實(shí)踐采取多種教學(xué)方法 分子診斷發(fā)展很快，但是相對于臨床，學(xué)校分子診斷相關(guān)實(shí)驗(yàn)設(shè)備和實(shí)驗(yàn)教學(xué)滯后，因此分子診斷臨床實(shí)習(xí)與在校理論教學(xué)存在明顯差異。同時分子診斷檢驗(yàn)對實(shí)驗(yàn)操作要求比較高，因而應(yīng)積極應(yīng)用多種教學(xué)方法提高教學(xué)效果，努力減少臨床實(shí)習(xí)與理論教學(xué)的差異：(1)因材施教，討論教學(xué)，鼓勵最大限度地發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性。帶教教師需從最基本的實(shí)驗(yàn)操作出發(fā)，一邊操作示范，一邊講解相關(guān)知識，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)操作要點(diǎn)和關(guān)鍵步驟，同時與學(xué)生分析討論注意事項(xiàng)及原因。然后，讓學(xué)生實(shí)際操作，在旁給予指導(dǎo)，并當(dāng)場糾正操作中出現(xiàn)的錯誤，并和學(xué)生共同討論錯誤發(fā)生的原因，加深學(xué)生記憶。除此之外，在實(shí)際工作中，針對不同學(xué)歷和理解力的實(shí)習(xí)學(xué)生，根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容，應(yīng)因材施教。(2)PBL教學(xué)法“以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向”[6]。檢驗(yàn)項(xiàng)目采用PBL的教學(xué)方式，提出問題，讓學(xué)生主動學(xué)習(xí)。在實(shí)習(xí)過程中，結(jié)合專題講座和考核等方式，考察不同的學(xué)生對知識的掌握程度，合理設(shè)置實(shí)習(xí)培訓(xùn)項(xiàng)目，注重培養(yǎng)學(xué)生動手能力，讓學(xué)生在有限的時間內(nèi)盡可能全面地掌握分子診斷相關(guān)知識。因此，在指導(dǎo)學(xué)生的過程中，應(yīng)給予學(xué)生盡可能多的實(shí)踐機(jī)會，使其不斷進(jìn)步。(3)臨床路徑教學(xué)法[7]，把學(xué)生需要掌握的知識細(xì)分到工作環(huán)節(jié)中，讓實(shí)習(xí)學(xué)生持續(xù)而連貫地學(xué)習(xí)學(xué)科知識。通過操作示范和指導(dǎo)，帶領(lǐng)學(xué)生逐步完成規(guī)定的實(shí)驗(yàn)操作項(xiàng)目。例如在實(shí)習(xí)生使用移液器前，除了要介紹正確的使用方法外，還應(yīng)該介紹移液器的工作原理、日常維護(hù)保養(yǎng)的內(nèi)容和注意事項(xiàng)，之后再讓學(xué)生進(jìn)行移液器滴板實(shí)驗(yàn)練習(xí)。

綜上所述，實(shí)習(xí)帶教教師應(yīng)不斷研究和建立多樣而行之有效的教學(xué)方法，并靈活多樣地應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐，幫助學(xué)生熟練掌握各項(xiàng)目的檢測操作步驟和操作規(guī)范，在短期內(nèi)提高學(xué)生的動手能力。

3 小 結(jié)

由于臨床分子診斷學(xué)發(fā)展迅速，加之檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)系學(xué)生分子診斷的理論基礎(chǔ)較差，實(shí)習(xí)時間有限，因而對臨床分子診斷檢驗(yàn)實(shí)習(xí)帶教工作的總結(jié)和探討具有重要意義。帶教教師要與時俱進(jìn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，不斷探索、總結(jié)，把帶教工作開展得更有生氣、更有效果，以便適應(yīng)分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，培養(yǎng)出合格的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才。

[1]李金明．分子診斷技術(shù)引領(lǐng)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)展[J]．中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，37(5)：321-323．

[2]陳倩，羅碧輝，黃君瑤．醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的第一步:崗前培訓(xùn)[J]．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11(10)：1058-1060．

[3]李金明．實(shí)時熒光PCR技術(shù)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2007．

[4]任碧瓊，鄒國英，張秋雁，等．高校檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)《實(shí)驗(yàn)室生物安全》課程的必要性調(diào)研[J]．現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30(1)：156-158．

[5]張燕，黃恒柳，張可珺，等．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床分子生物學(xué)實(shí)習(xí)帶教[J]．國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36(21)：3211-3212．

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