結核性胸膜炎免疫指標研究進展

唐藝洋 綜述，吳洲鵬，易 敏 審校

(1.川北醫(yī)學院本科2015級，四川南充 637000；2.四川大學華西醫(yī)院血管外科，成都 610041； 3.四川大學華西醫(yī)院骨科，成都 610041)

根據(jù)感染病原微生物的不同，將胸膜炎分為非結核性胸膜炎與結核性胸膜炎。結核性胸膜炎是由于結核分枝桿菌感染胸膜組織引發(fā)的過敏反應。結核分枝桿菌直接感染胸膜是結核性胸膜炎最主要的發(fā)病機制。正常情況下，胸膜腔內(nèi)有少量積液，由胸腔、胸膜產(chǎn)生，通過胸膜淋巴管重吸收；胸膜炎癥時，血管通透性改變，白細胞浸潤，淋巴細胞浸潤，繼而有纖維素及漿液滲出增多，超過淋巴管引流的最大容量，產(chǎn)生胸腔積液[1]。傳統(tǒng)結核性胸膜炎診斷方法有：胸膜病理活檢、胸腔鏡檢查、影像檢驗、胸腔積液細菌學檢查、胸腔積液病原學檢查等。目前胸膜病理活檢是臨床診斷結核性胸膜炎的金標準，但其屬于侵入性檢查，且活檢前需用各種方法如胸腔鏡檢查和影像檢驗來定位病灶，需在麻醉下進行，創(chuàng)傷大，存在并發(fā)癥，有一定盲目性，且難以作為早期診斷的依據(jù)，故不常規(guī)采用[2]。如今運用廣泛的診斷方法是胸腔積液病原學檢查，而后者運用最普遍的是免疫指標檢查，即應用免疫病原微生物實驗檢測方法對胸腔積液中目標免疫物質(zhì)進行檢測。本研究對免疫指標研究進展進行綜述如下。

1 固有免疫

結核性胸膜炎的固有免疫指標主要為巨噬細胞活化標記——可溶性CD163(sCD163)。由于巨噬細胞深度參與結核的發(fā)病和進展，SUZUKI等[3]嘗試通過評估巨噬細胞激活標記物來幫助診斷和評估肺結核和結核性胸膜炎的嚴重程度，將肺結核患者血清標本中sCD163水平與年齡、性別匹配的對照者進行比較，同時檢測了胸膜疾病患者(其中有結核性胸膜炎患者)胸腔積液標本中的sCD163水平，結果顯示活動性肺結核患者血清sCD163水平明顯升高，肺結核患者的胸腔積液標本中sCD163水平也高于非結核性胸膜炎患者，同一患者同一時間胸腔積液sCD163水平明顯高于血清sCD163水平，特別是結核性胸膜炎患者。說明sCD163在結核病中有著較為明確的鑒別作用，具有作為結核性胸膜炎診斷工具的前景，值得進一步研究。 同時，sCD163與炎性反應有著密切關系，現(xiàn)在也是評價肝衰竭的新指標。

2 體液免疫

Ag85A是結核分枝桿菌合成的一種外分泌蛋白。KUMAR等[4]的研究結果顯示，在0～18歲人群中，Ag85A診斷結核的靈敏度為56%，特異度為72%。Ag85A作為結核分枝桿菌的一種重要抗原，可誘導機體產(chǎn)生強烈的免疫反應，所以Ag85A抗體IgG表型被推測在結核患者體內(nèi)表達增加，可作為結核診斷標志物[5]。

蘇永勝等[5]采用ELISA法檢測了健康人、結核性胸膜炎首次發(fā)病患者、惡性腫瘤胸膜轉移患者、良性胸腔積液患者外周血及胸腔積液中Ag85A抗體IgG水平，結果顯示，結核性胸膜炎首次發(fā)病患者血清與胸腔積液中Ag85A抗體IgG水平明顯升高，而惡性腫瘤胸膜轉移患者、良性胸腔積液患者、健康人血清與胸腔積液中Ag85A抗體IgG水平都較低，且后三者間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。胸腔積液中Ag85A抗體IgG吸光度為1.435，可作為診斷結核性胸膜炎的cut-off值，其靈敏度為79.2%，特異度為87.2%。SENOPUTRA等[6]的研究顯示Ag85A抗體IgG在結核患者血清中表達增多 。OSADA-OKA等[7]發(fā)現(xiàn)，Ag85A抗體IgG在活動性和陳舊性結核病患者血漿中表達明顯高于健康人，其診斷陳舊性結核的靈敏度為86.7%。蘇永勝等[5]還提出，Ag85A抗體IgG除了可以作為結核性胸膜炎診斷依據(jù)外，還可以作為區(qū)別結核性胸膜炎與其他胸膜炎及腫瘤的生物學標志，也可以作為評估結核性胸膜炎患者疾病嚴重程度的重要指標，有著良好的臨床應用前景[5]。

3 細胞因子

3.1白細胞介素(IL)

3.1.1IL-1β IL-1包括IL-1α和IL-1β 2種同源細胞因子，主要由巨噬細胞產(chǎn)生[8]。IL-1在與慢性炎癥相關的一系列自身免疫和代謝障礙疾病的發(fā)生及持續(xù)中起著重要作用[9-10]。IL-1β是介導免疫功能的重要促炎細胞因子，參與感染早期階段對分枝桿菌感染的對抗[11]。XIONG等[11]的研究結果顯示，與健康人相比，肺結核患者血漿中的IL-1明顯升高，但是結核性胸膜炎、支氣管結核患者IL-1水平卻沒有升高?？赡艿慕忉屖?，IL-1與肺部結核關系更為密切，且比胸腔積液更易在血液中檢測到。YANG等[12]與AKARSU等[13]的研究結果均顯示結核性胸膜炎患者胸腔積液中IL-1β水平比膿胸患者低。MA等[14]的研究表明干擾素(IFN-α)通過不同的機制抑制IL-1β產(chǎn)生，這可能與結核分枝桿菌的免疫逃逸和疾病進展有關。

IL-1β是否便于臨床診斷中的運用還需進一步研究，但可作為輔助診斷來加強診斷準確性。

3.1.2IL-2 YANG等[12]的研究發(fā)現(xiàn)結核性胸膜炎患者和結核性膿胸患者胸腔積液中IL-2水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TURAL等[15]指出胸腔積液中可溶性IL-2診斷結核性胸膜炎的靈敏度為82.69%，特異度為80.88%，可溶性IL-2受體靈敏度為82.69%，特異度為52.90%，認為結核性胸膜炎患者胸腔積液中可溶性IL-2受體水平可作為非流行國家疾病的診斷標志物。

3.1.3IL-27 IL-27是由抗原呈遞細胞，例如巨噬細胞、樹突狀細胞等分泌并介導IFN生產(chǎn)和T輔助1型應答的IL-12家族成員[16-17]。SUN等[17]通過ELISA法檢測IL-27在患者胸腔積液中的表達水平，并采用受試者工作特征(ROC)曲線來確定IL-27在結核性胸腔積液中的診斷價值。根據(jù)ROC曲線，診斷結核性胸腔積液IL-27的臨界值為838 ng/L，診斷靈敏度、特異度、準確率分別為95.0%、97.2%和96.1%。SKOURAS等[18]比較了IL-27、腺苷脫氨酶(ADA)及其產(chǎn)物IL-27oADA在結核性胸腔積液診斷中的價值，結果顯示ADA、IL-27和IL-27oADA在任何流行率設置中都無法可靠地診斷結核性胸腔積液，但結核性胸腔積液可以在低發(fā)病率環(huán)境中被3項生物標志物中任何一項排除，尤其是IL-27oADA，在中等和高流行率環(huán)境下均是結核性胸腔積液可靠的排除檢測方法。

3.1.4IL-31 IL-31是最近發(fā)現(xiàn)的IL-6細胞因子家族成員，且參與機體炎性反應[19]。GAO等[19]采用結核分枝桿菌特異性抗原刺激結核性胸腔積液患者及惡性胸腔積液患者全血，并收集血漿標本，使用多重珠基細胞因子免疫法檢測各種細胞因子的水平，結果發(fā)現(xiàn)IL-31在結核性胸腔積液患者的血漿中升高明顯，當臨界值為67.5 pg/mL，診斷結核性胸腔積液的靈敏度和特異度分別為86.0%和100.0%。此外，結核性胸腔積液患者血漿中的IL-31水平明顯高于惡性胸腔積液患者(P=0.000 2)。當胸腔積液中的IL-31臨界值為23.9 pg/mL時，診斷結核性胸腔積液的靈敏度和特異度分別為92.9%和85.7%。聯(lián)合檢測胸腔積液IL-33與血漿IL-31水平對結核性胸膜炎患者診斷的靈敏度和特異度分別提高到94.0%和95.1%。綜上所述，IL-31診斷結核性胸膜炎具有較高的靈敏度和特異度，可以很容易地與惡性胸腔積液進行鑒別。

3.1.5IL-33 IFN-γ在結核分枝桿菌引起的胸膜反應中起關鍵作用，而IL-33可上調(diào)IFN-γ的產(chǎn)生[20]。LI 等[21]采用ELISA法檢測了結核性胸腔積液患者和非結核性胸腔積液患者胸腔積液中的IL-33水平，結核性胸腔積液組胸腔積液IL-33水平明顯高于非結核性胸腔積液組，最佳臨界值為68.3 pg/mL，靈敏度和特異度分別為83.9%和70.9%。LEE等[20]的研究表明，胸腔積液IL-33水平與胸腔積液ADA和IFN-γ 水平相關，然而，胸腔積液IL-33診斷準確率(0.74)，以及胸腔積液與血清IL-33比診斷準確率(0.75)低于ADA診斷準確率(0.95)或IFN-γ診斷準確率(0.97)，新的標志物IL-33與ADA的應用可能是胸膜結核病管理中的有效診斷策略。該研究雖確定了升高的胸腔積液IL-33水平與結核性胸膜炎之間的相關關系，但是，還是推薦常規(guī)胸膜標志物(ADA或IFN-γ)作為結核性胸腔積液的診斷標志物。

3.2細胞因子——趨化因子10(IP-10)及單核細胞趨化因子-1(MCP-1) LIANG等[22]研究了IP-10及MCP-1在活動性肺結核和結核性胸膜炎中的診斷價值，研究中采用結核分枝桿菌的rCFP-10/ESAT-6蛋白抗原體外刺激全血，通過化學發(fā)光免疫法檢測全血培養(yǎng)上清液中IP-10和MCP-1水平，繪制ROC曲線以確定診斷結核病的臨界值，并評估IP-10和MCP-1對結核的診斷效能。結核組中IP-10和MCP-1水平明顯高于非結核肺疾病組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ROC曲線顯示IP-10和MCP-1的臨界值分別為160.4、496.4 pg/mL，IP-10的靈敏度、特異度、準確度分別為72.4%、75.9%、74.2%，MCP-1分別為90.3%、97.0%、93.6%，研究結果表明MCP-1診斷活動性肺結核和結核性胸膜炎具有較高的靈敏度和特異度。然而， SUTHERLAND等[23]的研究卻表明，只有IP-10可以區(qū)分結核和其他呼吸障礙(ORD)，且感染部位的IP-10可以顯示92%的正確分類。

結核性胸膜炎雖然是常見呼吸疾病，有很多檢驗指標，但臨床醫(yī)生通常不會根據(jù)某一項指標結果作出診斷。臨床醫(yī)生主要根據(jù)患者病史、臨床體征、癥狀表現(xiàn)、影像檢查、病原學檢查，甚至治療過程中各項指標的變化來確診。病原學檢查是診斷結核性胸膜炎過程中非常重要的步驟，其有創(chuàng)程度小，極大減輕了患者的痛苦，且診斷準確率較高。ADA、結核菌素(PPD)是經(jīng)典檢測指標，其特異度、靈敏度及準確度都是最高的；結核抗體、IFN-γ、IL-6也是重要檢測指標，現(xiàn)在在臨床中的應用都非常廣泛；Th17細胞、Treg細胞不僅參與結核性胸膜炎的發(fā)病機制，可作為診斷依據(jù)，還參與病程發(fā)展，可判斷治療效果。IL-27、IL-31、Ag85A抗體IgG表型、IP-10、MCP-1皆有良好的臨床應用價值，均可作為輔助診斷標志，針對不同標志物的優(yōu)勢還可聯(lián)合應用，使優(yōu)劣勢互補增強特異度和靈敏度，提高臨床應用價值；對sCD163、IL-1β、IL-2、IL-33還需進一步研究，觀察其診斷準確率，進一步評價其作為診斷結核性胸膜炎的價值。

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