雙長釘冠向復(fù)位固定下頜骨髁突矢狀骨折的臨床應(yīng)用研究

嚴(yán)俊峰，熊欣

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1、口腔頜面外科；2、病理科，南昌 330006)

髁突是頜面部最易發(fā)生骨折的部位之一，其發(fā)生率占下頜骨骨折的25%-52%，兒童可達(dá)40%-67%[1]。隨著影像學(xué)的發(fā)展及對髁突骨折認(rèn)識的深入，髁突囊內(nèi)矢狀B型骨折[2，3]是髁突骨折的特殊分型。以往由于對此類骨折手術(shù)的入路、復(fù)位固定技術(shù)、面神經(jīng)保護(hù)及術(shù)后關(guān)節(jié)強(qiáng)直等問題認(rèn)識不足，通常采取保守閉合性牽引治療，效果不佳，且易出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。本組采用耳前“拐形”切口結(jié)合雙長釘冠向復(fù)位固定髁突囊內(nèi)矢狀B型骨折取得很好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月-2016年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治20例 （24側(cè)）髁突矢狀骨折患者?；颊吣?4例，女6例；年齡18-45歲，平均28歲，單純髁突骨折的12例（含雙側(cè)骨折4例），合并下頜骨其他部位骨折的8例，所有骨折患者均在外傷后1周至2周內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 取仰臥位，頭偏健側(cè)，經(jīng)鼻插管全麻，采用耳顳發(fā)跡耳屏內(nèi)拐形切口，切開皮膚、皮下組織，翻瓣，順顳淺動脈前緣向耳垂深面解離，注意面神經(jīng)顳支，結(jié)扎顳淺動脈分支[4]，在顳淺靜脈顴弓根處可解離顳中靜脈，在其前緣切開顳深筋膜淺層下至顴弓根，剝離顴弓根及髁突頸部骨膜，向前牽拉翻瓣，顯露關(guān)節(jié)囊外側(cè)面，檢查其完整性，向下牽拉下頜升支，使髁突殘端脫套，顯露關(guān)節(jié)下腔，前界探查骨折塊移位情況，一般均位于髁突殘端的前下內(nèi)側(cè)，后界注意保護(hù)顳淺動、靜脈，刮除骨折斷面上的纖維骨痂組織，采用兩把扁桃體剝離器前后夾攻復(fù)位髁突。在完全復(fù)位的情況下，先用1.5mm克氏針冠狀位貫穿固定，并以此為定位針再用另一克氏針與其成一定角度鉆入，選取合適長度鈦釘固定，取出定位針，再攻入合適長度鈦釘固定。1.3術(shù)后觀察指標(biāo) 術(shù)后為精微調(diào)整咬合關(guān)系，常規(guī)頜間牽引1周，1周后拆線、張開訓(xùn)練并復(fù)查CBCT或三維CT，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年再次影像學(xué)復(fù)查，了解骨折愈合情況及有無鈦板折斷、鈦釘松脫等并發(fā)癥，并檢查患者張口度、咬合關(guān)系、關(guān)節(jié)功能、面神經(jīng)功能以及有無涎瘺、感染。

2 結(jié)果

20例患者（24側(cè)）髁突骨折患者均行手術(shù)治療，4例張口受限，經(jīng)張口訓(xùn)練4周均恢復(fù)正常；4例出現(xiàn)輕度面神經(jīng)顳支癥狀 （額紋變淺），術(shù)后6月基本恢復(fù)；1例（1側(cè)）出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛不適，隨訪期內(nèi)無明顯緩解；雙側(cè)髁突骨折1例（1側(cè)）出現(xiàn)骨折塊再次移位，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、咬合紊亂及明顯鈦板鈦釘松脫（術(shù)后1年取出），余例側(cè)術(shù)后1周復(fù)查CBCT或三維CT提示骨折斷端對位良好，鈦板鈦釘固定良好，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年再次復(fù)查CBCT提示骨折愈合良好，未見髁突吸收、關(guān)節(jié)強(qiáng)直及鈦板鈦釘松脫。所有病例咬合關(guān)系均恢復(fù)至術(shù)前的咬合，均未出現(xiàn)涎瘺，傷口均一期愈合，疤痕隱蔽。

3 討論

下頜骨髁突常常由于下頜體部暴力致使其骨折，方一鳴等[5]報(bào)道髁突矢狀骨折的發(fā)生率高達(dá)31.25%，如果未得到正確的治療，將可能出現(xiàn)咬合關(guān)系紊亂，關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥[6]。所以髁突矢狀骨折治療一直是口腔頜面外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，目前對其治療并無統(tǒng)一意見。

按髁突骨折發(fā)生的部位，可分為髁頭（囊內(nèi)）骨折、髁頸骨折和髁突基底（髁突下）骨折（SOAG分類）[7]。關(guān)于囊內(nèi)骨折的分類，Neff等[2]提出三型分類，而楊馳等[3]根據(jù)髁突囊內(nèi)骨折之CT冠狀影像對其進(jìn)行了改良，分為四型，A型骨折：骨折線經(jīng)過髁突頭的外1/3，下頜升支高度降低；B型骨折：骨折線經(jīng)過髁突頭的中1/3，下頜升支高度無變化；C型骨折：骨折先經(jīng)過髁突頭的內(nèi)1/3，下頜升支高度無變化；M型骨折：髁突頭粉碎性骨折。對于各類型髁突骨折應(yīng)采取不同的治療方法，包括保守治療、開放復(fù)位固定以及髁突碎片摘除關(guān)節(jié)成形術(shù)。對于骨折移位不明顯或兒童骨折患者宜采用保守治療，后期張口訓(xùn)練；對于髁頸骨折和髁突基底（髁突下）骨折患者可以采用改良切口經(jīng)腮腺開窗入路復(fù)位固定[8]，此法簡單方便，損傷小；髁突囊內(nèi)M型骨折由于髁突粉碎，下頜升支高度降低，復(fù)位固定困難，往往伴有關(guān)節(jié)盤前移位及盤后區(qū)、關(guān)節(jié)囊穿孔、破裂，采用保守治療易關(guān)節(jié)強(qiáng)直，故主張采取摘除髁突碎片，關(guān)節(jié)成形術(shù)及關(guān)節(jié)盤復(fù)位縫合固定術(shù)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直；髁突囊內(nèi)C型骨折由于內(nèi)側(cè)骨塊較小，下頜升支高度沒變，對關(guān)節(jié)功能影響小，復(fù)位困難，鈦釘固定易破裂，故采用保守治療；髁突囊內(nèi)B型骨折由于關(guān)節(jié)盤隨髁突內(nèi)側(cè)碎骨塊由于翼外肌牽引向前內(nèi)下移位，同時(shí)髁突末端形成楔形殘端，往往在外力作用下有向外上擠壓膨出趨勢，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤后區(qū)、關(guān)節(jié)囊穿孔、破裂，以往由于對此類囊內(nèi)矢狀骨折手術(shù)的入路、復(fù)位固定技術(shù)、面神經(jīng)保護(hù)及術(shù)后關(guān)節(jié)強(qiáng)直等問題認(rèn)識不足，通常也采取了保守閉合性牽引治療，但效果不佳，且易出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，現(xiàn)在本組采用耳前“拐形”切口結(jié)合雙長釘按“四部曲”法冠向復(fù)位固定髁突囊內(nèi)矢狀B型骨折。“四部曲”包括按圖索驥，兩點(diǎn)一線，前后夾攻，先定后固。按圖索驥即切開皮膚翻瓣后，順顳淺動脈往下解離至髁突頸部，兩點(diǎn)一線是在顳中靜脈前緣切開顳深筋膜淺層下至顴弓根骨膜下，同時(shí)剝離髁突頸部骨膜，此兩點(diǎn)提起往前翻，顯露關(guān)節(jié)囊，擴(kuò)大視野腔隙，在髁突前內(nèi)下找出移位碎骨塊，用兩把扁桃體剝離器前后架在移位髁突骨塊深面，往上后外復(fù)位髁突即為前后夾攻，完全復(fù)位后先用第一根定位克氏針依據(jù)術(shù)前CBCT測量的髁突冠向軸徑冠狀位貫穿固定雙側(cè)骨皮質(zhì)，并在克氏針上套上定位深度標(biāo)志，再用另一根克氏針與定位針成一定角度鉆入再拔出，旋入鈦釘固定，再取出定位針，再旋入第二枚長釘即為先定后固。亦有學(xué)者采用拉力螺釘固定[9]及使用三長釘品字形固定[10]，筆者認(rèn)為會增加操作難度，降低髁突抗力，容易折裂，此法操作簡單易行，損傷小，效果佳。本組病例中1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)后區(qū)觸壓痛，考慮為關(guān)節(jié)盤松解不夠，或關(guān)節(jié)盤前附著有疤痕粘連可能；1例雙側(cè)髁突矢狀骨折出現(xiàn)一側(cè)骨折塊移位，可能為術(shù)中復(fù)位固定好一側(cè)，再行另一側(cè)手術(shù)中推壓下頜骨向下時(shí)導(dǎo)致其發(fā)生再次移位。

手術(shù)中應(yīng)注意的問題：盡量保護(hù)好翼外肌，在復(fù)位內(nèi)側(cè)髁突骨塊時(shí)勿剝脫翼外肌附著，減少對肌性骨島的血供損傷；術(shù)中注意保護(hù)頜內(nèi)動脈，減少術(shù)中術(shù)后出血及術(shù)后感染；勿鉗夾髁突碎骨快，尤其是高齡及骨質(zhì)疏松患者，極易夾碎，造成復(fù)位固定困難；保護(hù)好髁突軟骨及骨膜，增加髁突血供，促進(jìn)骨愈合，減少關(guān)節(jié)強(qiáng)直；減少面神經(jīng)的損傷，手術(shù)操作輕柔，層次準(zhǔn)確，在關(guān)節(jié)囊表面，“兩點(diǎn)一線”牽拉時(shí)勿過暴力；雙側(cè)髁突矢狀骨折患者行第二側(cè)復(fù)位固定時(shí)要小心，勿太過暴力下壓下頜骨升支，致使第一側(cè)復(fù)位固定好之髁突再次移位；保護(hù)好關(guān)節(jié)盤及關(guān)節(jié)囊，在髁突矢狀骨折中關(guān)節(jié)盤常往前內(nèi)下移位，骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)盤一般均能復(fù)位，因?yàn)殛P(guān)節(jié)盤移位在髁突矢狀骨折發(fā)展為關(guān)節(jié)強(qiáng)直起關(guān)鍵作用[11]，故術(shù)中應(yīng)常規(guī)檢查關(guān)節(jié)盤復(fù)位情況。術(shù)后早期的張口訓(xùn)練必不可少，能有效減少關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)強(qiáng)直發(fā)生的可能性。

總之，采用耳前“拐形”切口結(jié)合雙長釘“四部曲”冠向復(fù)位固定髁突囊內(nèi)矢狀骨折，切口隱蔽美觀，手術(shù)操作簡便、有效。

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