胸腔置管引流治療惡性胸腔積液的研究進(jìn)展

黃俊

梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院心胸外科，廣西梧州 543000

惡性胸腔積液主要是發(fā)生在胸膜或者其他部位的惡性腫瘤，在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移以后導(dǎo)致胸膜腔出現(xiàn)積液情況，一般情況下這種病情是晚期腫瘤較為常見的并發(fā)癥，患者主要以肺癌、乳腺癌和淋巴瘤最為常見，患者的中位生存一般為4個(gè)月或12個(gè)月[1]。惡性胸腔積液增長(zhǎng)速度十分迅速，所以它容易導(dǎo)致患者相關(guān)的臟器官出現(xiàn)受累和壓迫情況，對(duì)于患者的心肺功能產(chǎn)生影響，容易使患者出現(xiàn)胸悶、氣促和呼吸困難等癥狀，在一定程度上對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了影響。在為患者進(jìn)行治療的時(shí)候，治療主要目的就是對(duì)呼吸困難的癥狀進(jìn)行控制，胸腔置管選擇采用硅膠管置入胸腔之內(nèi)，遠(yuǎn)端連接引流袋對(duì)于胸腔積液進(jìn)行收集，因此這在目前是臨床對(duì)于惡性胸腔積液進(jìn)行治療的主要治療方法。為進(jìn)一步的分析胸腔置管引流對(duì)惡性胸腔積液的治療，該研究簡(jiǎn)單的對(duì)于這種方法治療胸腔積液的進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 胸腔置管引流對(duì)于惡性胸腔積液進(jìn)行治療的價(jià)值分析

從惡性胸腔積液角度來看，進(jìn)行局部治療時(shí)所應(yīng)用的方法有胸腔穿刺、胸腔置管引流、胸膜切除、胸膜固定以及胸膜分流等。胸腔在進(jìn)行穿刺的過程中，能夠?qū)颊叩暮粑щy情況進(jìn)行暫時(shí)性緩解，但是因?yàn)橹委煹臅r(shí)候可能導(dǎo)致患者胸腔內(nèi)壁層胸膜和臟層胸膜存在黏連包裹情況會(huì)對(duì)后續(xù)的胸腔檢查產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者的胸膜固定存在困難情況。為患者在進(jìn)行個(gè)性胸腔積液穿刺，液體在排出之后患者1個(gè)月之內(nèi)存在有較高的復(fù)發(fā)情況，所以如果干預(yù)期壽命超過一個(gè)月的患者不推薦使用這種治療方法[2]。

臨床有研究認(rèn)為[3]，在1935年選擇采用滑石粉對(duì)患者進(jìn)行胸膜固定手術(shù)，治療惡性胸腔積液被提上日程，但因?yàn)檫@種治療方法操作的過程當(dāng)中存在有復(fù)雜性等特點(diǎn)，而且患者治療以后容易出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，胸部疼痛較為明顯，所以并發(fā)癥比較多，對(duì)于一些腫瘤患者在應(yīng)用過程中受到限制。近年來通過神經(jīng)科胸腔鏡粘膜的黏連和固定手術(shù)，對(duì)于惡性腫瘤的胸膜進(jìn)行廣泛轉(zhuǎn)移，對(duì)于一些氣道梗阻以及肺萎陷等導(dǎo)管治療不盡人意。胸膜切除以及胸膜膜瓣分離手術(shù)，又因?yàn)橥饪浦委熤委煹倪^程中會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，患者在臨床上具有較高的病死率，在現(xiàn)如今也很少使用[4]。

為患者選擇采用胸腔置管引流進(jìn)行治療，這種治療方法操作比較簡(jiǎn)單，能夠在門診和局部麻醉的情況之下進(jìn)行治療，而且在一定程度上減少患者住院和恢復(fù)的時(shí)間，所以患者治療時(shí)可以長(zhǎng)期留置，并且能夠避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致的不適感，很多患者在進(jìn)行治療時(shí)都不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥情況，所以這種治療能夠具有較高的收益[5]。

最近這些年因?yàn)槌ㄎ坏囊龑?dǎo)，使得這種治療方法操作的安全性進(jìn)一步的提升，所以這種治療方法開始越來越受到臨床的認(rèn)可，雖然現(xiàn)如今英國的胸科協(xié)會(huì)將胸腔置管引流對(duì)于惡性胸腔積液的治療設(shè)為二線措施[5]，但目前來說尚沒有醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠明確地指導(dǎo)患者，為患者選擇采用胸膜固定手術(shù)治療，還是選擇采用胸腔置管引流進(jìn)行治療，因此選擇主要取決于臨床醫(yī)生的偏好[6]。由于最近這些年越來越多的醫(yī)療中心都將這種方法當(dāng)做胸膜固定手術(shù)的替代方法，所以也可以將胸腔置管引流當(dāng)做是對(duì)于惡性胸腔積液進(jìn)行治療的首選治療方案。

2 胸腔置管引流管的發(fā)展

傳統(tǒng)的粗管胸腔引流一般選擇采用內(nèi)徑相對(duì)較大的一次性硅膠套管來進(jìn)行，這種導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)就是可以徹底地進(jìn)行胸腔積液的引流，但是在進(jìn)行置管的時(shí)候必須采用手術(shù)方式才能夠進(jìn)行，這種治療方式會(huì)對(duì)患者肺部產(chǎn)生較大的刺激，而且損傷也比較巨大[7]?；颊咴谶M(jìn)行置管的時(shí)候，胸管和制管的切口橫徑一般很難以達(dá)到一致性，而且管周圍液體的滲透很明顯，可能會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，而且患者活動(dòng)也不方便，在某種程度上會(huì)有一定的不適感，患者在拔除引流管以后現(xiàn)在有較長(zhǎng)時(shí)間的愈合時(shí)間，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)竇道形成，因此流管時(shí)間不能過長(zhǎng)，也不能反復(fù)使用[8]。

按照引流管的直徑大小可以對(duì)于胸腔引流管進(jìn)行劃分，一般超過14 Fr的稱之為大孔徑，而不足14 Fr的稱之為小孔徑。從1997年開始[9]，小孔徑的胸腔引流管主要是因?yàn)樵谶M(jìn)行引流過程中不會(huì)對(duì)患者造成較大損傷，所以在臨床得到了普遍和廣泛的應(yīng)用。而從臨床研究角度來看，尚沒有研究能夠證實(shí)胸腔引流口徑的大小會(huì)對(duì)于患者胸腔積液引流的效果產(chǎn)生影響，對(duì)于患者是否存在復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響也沒有準(zhǔn)確的報(bào)道。有研究認(rèn)為[10]，對(duì)于胸腔感染而導(dǎo)致的胸腔積液，為患者應(yīng)該選擇采用小口徑的引流管進(jìn)行治療，它能在一定程度上降低因?yàn)橐鞴芏鴮?dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛的發(fā)生率。而且也有研究認(rèn)為[11]，推薦使用小孔徑引流管能夠有效對(duì)于惡性胸腔積液進(jìn)行治療，并且應(yīng)該作為首選的治療方案。

當(dāng)前采用胸腔持續(xù)引流，對(duì)惡性胸腔積液進(jìn)行治療，所采用的引流管主要有中心靜脈導(dǎo)管、心導(dǎo)管、豬尾導(dǎo)管、一次性胸腹腔引流導(dǎo)管和胸腔穿刺套件等等[12]。中心靜脈導(dǎo)管在臨床的應(yīng)用過程中較為普遍，這主要是因?yàn)閷?dǎo)管的彈性較好，而且組織相容性較為優(yōu)越，能夠?qū)颊哌M(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的流質(zhì)，會(huì)產(chǎn)生較少的感染情況，再加上導(dǎo)管材料一般是特種聚氨脂，在體溫情況之下能夠自動(dòng)地進(jìn)行柔軟化，它不會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生較大的刺激，穿刺點(diǎn)周圍的滲漏相對(duì)較少，所以能夠在進(jìn)行體位改變而不引起疼痛的情況下，提高患者治療的舒適度[13]。而且這種導(dǎo)管具有較好的硬度，所以不會(huì)容易出現(xiàn)壓扁情況，活動(dòng)的時(shí)候不會(huì)因?yàn)轶w位而受到限制，還能夠在一定程度上保證患者的睡眠質(zhì)量。采用這種導(dǎo)管進(jìn)行引流可以反復(fù)地進(jìn)行標(biāo)本的留取，能動(dòng)態(tài)對(duì)于胸腔積液引流情況進(jìn)行觀察，還能夠?yàn)榛颊哌B續(xù)進(jìn)行胸腔注入抗生素和化療藥物，在一定程度上增強(qiáng)了治療的效果。所以這種導(dǎo)管更加的適用于體弱或者老年群。

但是這種導(dǎo)管也存在有一定的缺點(diǎn)，因?yàn)閷?dǎo)管的管腔較細(xì)，質(zhì)地比較柔軟，所以也容易彎曲，再加上惡性胸腔積液，一般都是以滲出液為主，所以液體當(dāng)中含有大量的纖維蛋白，這會(huì)導(dǎo)致患者在引流過程中存在引流不暢的情況，甚至?xí)?dǎo)致導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞。臨床有研究[14]，在對(duì)患者進(jìn)行置管以前，在導(dǎo)管末端大約1 cm的不同的地方剪了4個(gè)側(cè)孔，便于對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行改良，取得了一定的效果。也有研究人員選擇采用雙腔中心靜脈導(dǎo)管的方式進(jìn)行胸腔積液的引流[15]，他的研究當(dāng)中認(rèn)為如果引流管出現(xiàn)堵塞或者是要進(jìn)行胸腔注入藥物的時(shí)候，能夠在不取掉引流袋的情況下，通過另一個(gè)接頭，選擇采用生理鹽水反復(fù)地進(jìn)行沖洗和藥物的注入，雙腔中心靜脈導(dǎo)管在某種程度上會(huì)增加硬度，所以它不會(huì)出現(xiàn)扭曲和折疊，也能保證引流的通暢。

3 胸腔置管引流的管理

胸腔置管一般是通過遠(yuǎn)端連接引流袋對(duì)于胸腔積液進(jìn)行收集，所以在這個(gè)過程中是否需要進(jìn)行復(fù)壓的臨床操作并非是統(tǒng)一的。有研究人員在研究過程中將中心靜脈導(dǎo)管、輸液器以及負(fù)壓引流器進(jìn)行連接[16]，進(jìn)而對(duì)胸腔積液進(jìn)行持續(xù)的負(fù)壓引流，并且認(rèn)為適當(dāng)?shù)呢?fù)壓吸引，能夠有效地對(duì)胸腔內(nèi)的負(fù)壓進(jìn)行維持，可以促進(jìn)積液順利地排出，也能夠促進(jìn)肺部的腹脹，它是一種符合生理狀態(tài)的措施。還有研究認(rèn)為[17]，單純只依靠重力進(jìn)行引流，患者的體位會(huì)對(duì)引流過程中液體的排出產(chǎn)生較大影響，所以在進(jìn)行引流的過程中選擇采用負(fù)壓引流，有效地避免了人為對(duì)導(dǎo)管的擠壓，也能夠避免因?yàn)轶w位變化對(duì)于引流的影響。為穿刺管接入負(fù)壓裝置，它能在一定程度上減少導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，所以能夠避免因?yàn)橐鞫鴮?dǎo)致的逆行性風(fēng)險(xiǎn)，所以很多學(xué)者都認(rèn)為，負(fù)壓吸引或者是自然引流，都能夠適用于患者。

美國加拿大的引流標(biāo)準(zhǔn)操作是每天或者隔天對(duì)患者進(jìn)行引流。在英國主要認(rèn)為引流頻率需要根據(jù)患者的臨床癥狀確定是否緩和,只有當(dāng)患者在感覺到和胸腔積液有關(guān)的癥狀存在復(fù)發(fā)的情況之下才會(huì)通過胸腔置管引流，對(duì)于胸腔積液進(jìn)行排除。臨床也有學(xué)者主張積極對(duì)患者進(jìn)行引流[18]，他們認(rèn)為這能夠使患者的臨床癥狀得到控制，而且能夠保證患者的胸膜腔無水，所以能夠使患者的肌層腹膜和患者的病程腹膜最大程度上想接近。主張對(duì)患者進(jìn)行混合引流的人員則認(rèn)為，如果患者沒有出現(xiàn)呼吸困難情況，為患者進(jìn)行引流不會(huì)提高患者生活的質(zhì)量，相反還會(huì)花費(fèi)更多的人力和物力，并且會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

胸水的一次引流量通常情況下每次不能夠超過600 mL或1 000 mL，也有學(xué)者認(rèn)為[19]，一次性抽凈中等量以上的胸腔積液，對(duì)于患者心肺功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于分次抽液。臨床有研究人員認(rèn)為[20]，在患者情況允許的前提下，需盡量一次性抽盡積液。有報(bào)道認(rèn)為每次引流超過1 500 mL，最多的一次引流如果達(dá)到4 000 mL，那么認(rèn)為患者需要盡快解除積液導(dǎo)致的壓迫癥狀，需要保證提高患者胸腔內(nèi)注射藥物的速度[21]。

對(duì)于胸腔置管的引流在每天結(jié)束引流以后，是否需要進(jìn)行引流管的撤除？臨床上也沒有統(tǒng)一的要求。但臨床有研究人員認(rèn)為[22]，每日的引流達(dá)到一定的量以后，需要為患者選擇采用肝素封管，外接肝素帽可以有效地防止導(dǎo)管堵塞情況發(fā)生，而且不會(huì)對(duì)患者夜間的睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響。在撤除引流袋以后，是否需要為患者進(jìn)行封管處理，為患者選擇何種封管液體在臨床上也沒有嚴(yán)格的要求。關(guān)于胸腔置管引流在結(jié)束以后，臨床上針對(duì)是否需要進(jìn)行引流管的撤除，現(xiàn)在沒有達(dá)成共識(shí)，所以需要進(jìn)一步的研究商榷。

對(duì)于胸腔注射藥物一般情況下存在有抗腫瘤藥物、硬化劑和相關(guān)的生物制劑。主要作用就是為了對(duì)于患者的臟器進(jìn)行刺激，使兩層胸膜黏連閉塞，進(jìn)而有效控制胸腔積液情況。

臨床需要做好對(duì)于胸腔置管引流惡心胸腔積液的并發(fā)癥的處理工作?；颊呷菀壮霈F(xiàn)胸膜反應(yīng)情況，這主要是因?yàn)樾厍粔毫Υ嬖隗E然下降的情況，而且對(duì)于胸膜產(chǎn)生刺激，患者主要表現(xiàn)為刺激性咳嗽，存在有大汗呼吸困難等情況，所以一般需要保證患者立刻停止引流，為患者選擇平臥位，并且進(jìn)行吸氧治療。必要的時(shí)候需要為患者選擇采用0.1%的腎上腺素進(jìn)行皮下注射，能夠使患者的臨床癥狀得到緩解。

除此以外，要注意復(fù)張性肺水腫情況，這是一種較為少見的并發(fā)癥，也是在對(duì)患者進(jìn)行胸腔閉式引流時(shí)出現(xiàn)。這主要是因?yàn)榛颊咭鬟^快或者是早期過度使用負(fù)壓引流，使患者緯線的肺臟快速擴(kuò)張，這樣就會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)一些肺源性水腫。通常情況下需要控制引流的速度，在引流過程中還需要注意對(duì)患者的反映情況進(jìn)行觀察，了解患者是否存在呼吸困難、是否存在有氣促胸悶和心慌，如果出現(xiàn)這些癥狀，需要停止引流，并且為患者進(jìn)行吸氧，做好心電監(jiān)護(hù)，為患者進(jìn)行相關(guān)的搶救準(zhǔn)備。

綜上所述，該研究簡(jiǎn)單分析胸腔置管引流對(duì)惡性胸腔積液進(jìn)行治療的相關(guān)的治療進(jìn)展，筆者認(rèn)為胸腔置管引流對(duì)惡性胸腔積液進(jìn)行治療具有較好的治療價(jià)值，在未來這種治療方法一定會(huì)不斷的發(fā)展，而這也成為當(dāng)下醫(yī)務(wù)人員對(duì)于現(xiàn)有的治療方式進(jìn)行改善的一個(gè)主要研究方向。

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