“場域-慣習”視角下的公立醫(yī)院管理文化“五重五輕”及構(gòu)建思路分析

袁 權(quán) 彭 瑋

任何一個社會群體, 都有屬于自己的文化, 都有群體成員共同擁有和信奉的價值觀[1]。醫(yī)院文化貫穿于醫(yī)院各類業(yè)務活動與運營管理的每個過程和環(huán)節(jié)中，體現(xiàn)在不同崗位要求和行為規(guī)范上，滲透于以資源配置、績效考核、價值認定等為核心要素的價值體系內(nèi)[2]。醫(yī)院管理文化即是在這樣的價值體系內(nèi)由特定的政治、經(jīng)濟、文化、體制交織影響下形成的管理形態(tài)和模式。對公立醫(yī)院管理文化的研究，就是探討公立醫(yī)院中管理的理念和方式在組織目標實現(xiàn)的過程中，以何種形式作用于管理實踐。掌握公立醫(yī)院管理文化特性，對厘清管理體制改革思路、革除管理機制弊端、推動醫(yī)院先進文化建設具有重要意義。筆者現(xiàn)從“場域—慣習”的角度對這一主題進行探討。

1 醫(yī)院管理文化基本內(nèi)涵

關于管理文化的內(nèi)涵，彼得·德魯克指出“因為管理涉及人們在共同事業(yè)中的整合問題，所以它是被深深植根于文化之中。管理者所做的工作內(nèi)容在不同國家都是完全一樣，但是工作方式卻千差萬別”[3]。醫(yī)院管理文化是在醫(yī)院的管理實踐中，在醫(yī)療行業(yè)管理規(guī)律的影響下，由醫(yī)院工作者在管理實踐中創(chuàng)造和形成的，具體是以管理者管理理念、運行管理制度及實踐中的管理行為為基礎形成的文化形態(tài)，包括精神和制度兩種。精神形態(tài)是管理者在管理中所天然遵循的管理哲學和管理思維，直接作用于具體的管理實踐中，以內(nèi)顯的形式存在。制度形態(tài)是醫(yī)院管理中各種規(guī)章制度的集合，是全體工作者共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則，制度的規(guī)范引導醫(yī)院發(fā)展、建設和管理設計等層面。管理文化不僅影響工作者的價值標準、行為方式，還直接影響和作用于醫(yī)院風氣、人文環(huán)境等方面。

2 布迪厄的“場域-慣習”理論

當代法國著名學者布迪厄用“場域-慣習”來解釋個體和機構(gòu)在某種獨特的社會背景中的行為與實踐。一個場域可以被定義為在各種位置之間存在的客觀關系的一個網(wǎng)絡，或一個構(gòu)型?！皥鲇颉笔且环N相對獨立性的社會空間，每一個場域都具有自身的邏輯、規(guī)則和常規(guī)，不同的場域具有不同的邏輯和必然性，“場域”確定了客觀的關系網(wǎng)絡，而“慣習”則是場域中屬于自身的性情傾向系統(tǒng)，沒有孤立存在的慣習，只有與特定場域相關的慣習。在特定場域中，慣習通過個人和組織的行為影響實踐。慣習具有集體性，“屬于同一個階級的許多人的慣習具有結(jié)構(gòu)上的親和，無需借助任何集體性的意圖或是自覺意識，便能產(chǎn)生出客觀上步調(diào)一致、方向統(tǒng)一的實踐活動來。”[4]慣習是經(jīng)驗的固化，作為一種客觀力量對個體發(fā)生作用，成為行動者的社會行為、生存方式、生活模式、行為策略等強有力的的生成機制。

我國公立醫(yī)院的建立與發(fā)展是與國家經(jīng)濟政治體制的發(fā)展互相融合的，公立醫(yī)院由政府出資建設，政府是公立醫(yī)院的實際控制方，公立醫(yī)院與政府行政機關具有天然的親和。公立醫(yī)院管理機制、管理模式、組織架構(gòu)等比照國家行政機關的結(jié)構(gòu)與模式來運行和建構(gòu)，這就是我國公立醫(yī)院所處的“場域”。基于此，公立醫(yī)院的管理文化就自覺地體現(xiàn)出這一場域特色的慣習，這也是由其內(nèi)在本體所決定的。對管理文化的特性理解需要從這一框架下進行詮釋。

3 行政機制下的公立醫(yī)院管理特征

即便從長期來看，公立醫(yī)院去行政化的目標已是刻不容緩，但當下仍然面臨取消公立醫(yī)院行政級別難、去行政化缺乏動力、行政部門權(quán)力下放困難、實現(xiàn)政府購買現(xiàn)實困境等諸多困難。所以，目前我國公立醫(yī)院的基本管理模式、體制構(gòu)成、運作與政府行政機關基本相同，而且很長一段時間里，恐怕仍然是呈現(xiàn)這樣一種狀況?；谶@一“場域”下的公立醫(yī)院，在具體實踐中，主要表現(xiàn)出“外部行政管理化”和“內(nèi)部管理行政化”。從外部看公立醫(yī)院接受政府出資建設，政府為醫(yī)院制定了嚴格的規(guī)章和程序，政府管控包括功能定位、資金使用、機構(gòu)設置、人事制度、職稱評定，再到績效制度，薪酬待遇等，醫(yī)院事實上的自主空間十分有限。

內(nèi)部管理看，公立醫(yī)院的內(nèi)部管理和控制自覺地體現(xiàn)出行政機關管理特征，這一“慣習”外顯于機構(gòu)設置、運行方式、用人制度、治理結(jié)構(gòu)[5]等具體實踐。

3.1 從機構(gòu)設置看，公立醫(yī)院機構(gòu)設置自上而下，層級分明，有明顯科層化特征。機構(gòu)規(guī)模龐大，冗員繁多，效率不高的“大機關、小部門”特點明顯，體現(xiàn)了深刻的政府機構(gòu)行政體制烙印。

3.2 從運行方式看，公立醫(yī)院日常工作開展依托領導核心，強化執(zhí)行力，遵循科層制模式，照章辦事，等級服從，自上而下執(zhí)行指令，實現(xiàn)組織目標。

3.3 從用人制度看，公立醫(yī)院員工屬于事業(yè)單位編制，全員聘用和崗位管理尚處于起步階段，傳統(tǒng)的人事管理職能發(fā)揮著主要作用，醫(yī)院職工“國家人”的身份和理念都沒有改變，在人才培養(yǎng)、晉升獎勵、福利分配、退休安置上的行政色彩十分明顯。

3.4 從治理結(jié)構(gòu)上看，各級衛(wèi)生行政主管部門是事實上的醫(yī)院指揮員和決策者，從醫(yī)院主要負責人到重要干部任免，從薪酬政策制定到醫(yī)療服務價格確定，都或多或少體現(xiàn)著行政部門的權(quán)力意志，從利益角度出發(fā)，一個“行政化”的醫(yī)院是政府不愿意割舍的。在缺乏政府頂層設計并全力推進的情況下，“管辦難分離”是公立醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀。

4 場域-慣習視角下的公立醫(yī)院管理文化特性

場域形塑了慣習，慣習成了某個場域固有的必然屬性體現(xiàn)的產(chǎn)物。從實踐來看，在我國公立醫(yī)院“去行政化”目標及其路徑尚未明晰之前，身在其中的公立醫(yī)院，很難突破這一場域帶來的束縛，公立醫(yī)院管理文化也將長期體現(xiàn)出這樣一種慣習的特性。

4.1 重執(zhí)行輕效率

執(zhí)行力強與效率的低下，看似一對矛盾的名詞，在公立醫(yī)院的管理文化中卻同時體現(xiàn)出來。這里的執(zhí)行力，是指向上的承接，以及將這種由上而下的指令和任務轉(zhuǎn)化或體現(xiàn)在具體工作的能力。從這一方面看，由于公立醫(yī)院所處的行政場域通過關系網(wǎng)絡發(fā)揮出強大向心力，公立醫(yī)院為滿足上級組織需求，執(zhí)行力可以達到很高程度。但從管理學角度來講，效率是指在特定時間內(nèi)，組織的各種投入與產(chǎn)出之間的比率關系。效率與投入成反比，與產(chǎn)出成正比。公立醫(yī)院提供的醫(yī)療公共服務需考慮所提供的產(chǎn)品或服務是否能夠滿足利益關系人的不同偏好，公立醫(yī)院效率的高低不僅僅取決于投入的高低，更取決于投入的產(chǎn)出情況，是否改善了內(nèi)部和外部不同利益群體的現(xiàn)狀。由于公立醫(yī)院典型行政化傾向，層級多，金字塔組織結(jié)構(gòu)固化，來自塔尖的指令一方面無法有效保證是在精確采集基層的實際情況上做出的，另一方面經(jīng)過層層向下貫徹，亦無法確保指令落實情況體現(xiàn)頂層設計初衷，與基層實際相符，滿足基層需求，對效率的追求難以成為政策制定方與執(zhí)行方所首要考量的因素，效率跟執(zhí)行力之間存在現(xiàn)實矛盾。

4.2 重制度建設輕人本主義

公立醫(yī)院作為知識分子集聚、技術化要素匯集的事業(yè)單位，在推動人才隊伍建設、拓展先進技術空間上似乎應與嚴苛的行政規(guī)制、科層控制格格不入，但事實是，作為行政化管理下的組織，其本身天然就帶有制度化治理的濃郁色彩。從醫(yī)療技術的引進到人才晉升的通道，從財務制度的建設到科研項目的資源分配，在行政主管部門的管理與掌控下，醫(yī)院建立了一整套，而且還在不斷修訂完善中的制度規(guī)章，這其中的內(nèi)核本質(zhì)仍舊是公立醫(yī)院的主導權(quán)問題，主管部門必須通過嚴格的制度建設并推動制度落地，才能對公立醫(yī)院實施有效的管理，公立醫(yī)院的運作必須在既定的制度中推進，還需要隨時面臨各類依據(jù)制度開展的檢查。而在這一制度管理的“藩籬”下，以人為本理念與規(guī)約化的制度之間形成了悖論，松散的、柔性、彈性、理性的人本主義理念的發(fā)揮空間不大，任何一種制度設計上的松動，都需要醫(yī)院與主管部門之間的溝通，試圖從主管部門手中拿走權(quán)力難度可想而知，而政府部門的天性就是不愿意喪失已有的權(quán)力而且還想增添更多的權(quán)力[6]，人本主義的建設難以突破。即便是公立醫(yī)院管理者試圖平衡制度建設與人本主義的關系，也往往會在制度管理的實踐中感到力不從心。

4.3 重經(jīng)驗輕理論

公立醫(yī)院管理工作在行政機制的運作模式下，往往經(jīng)歷成熟的實踐，形成一套縝密的工作體系，該體系依托教訓和隱形知識的積累，形成經(jīng)驗集合。在此體系中的管理者可以按照既定的計劃甚至模板推進工作，管理者往往重視“如何做”，對背后蘊含的深層機理和規(guī)律無需了解太多。從運作模式的效率看，這一依賴于經(jīng)驗的工作模式的確對以實務為導向的具體工作產(chǎn)生了指導意義，在實踐中回避或減少了風險的發(fā)生概率，因此也為公立醫(yī)院管理者所樂于接受。而理論本身并非簡單地對實踐工作中實際發(fā)生事件綜合闡述，并不能為實踐工作的管理者提供完整行動模板或標準，它的作用在于使得人們理解實踐工作中各種要素的相互關系，引導具有導向性的實踐工作。從實際看試圖找到與實踐無縫對接的理論體系不是一件容易的事情，理論本身也存在“非事實”和“空談”的風險。要在快速發(fā)展與不斷推進的醫(yī)院管理工作中解決現(xiàn)實和眼前的問題，理論研究讓位于經(jīng)驗似乎成了更“理性”的選擇。

4.4 重穩(wěn)定輕創(chuàng)新

典型的行政體制運行模式下，金字塔形組織結(jié)構(gòu)相對固化，制度變動緩慢，體制革新速度慢。公立醫(yī)院由政府出資建立，其發(fā)展受到政府和政策管控，作為管理方，政府和行政機構(gòu)需要處理大量來自各方面的信息和要素，并對這些信息和要素進行整合和甄別，在此基礎上進行處理，形成制度成果，再按層級逐步分配部署到公立醫(yī)院。在這種金字塔式的組織結(jié)構(gòu)中，進行信息和指令的流轉(zhuǎn)，需要時間的積累和管理實踐的沉淀，可塑性較低，政策強調(diào)穩(wěn)定性和連貫性，而創(chuàng)新的、不斷變化的管理文化的目的在于加快信息流速率，快速適應市場變化的需要，與扁平化組織結(jié)構(gòu)天然契合，在金字塔形組織結(jié)構(gòu)中則難以適應。因此，政策制定方往往自覺追求制定出穩(wěn)妥的政策指令，公立醫(yī)院也追求執(zhí)行中的穩(wěn)定導向，創(chuàng)新自然也成為次要的管理解決方案。

4.5 重和諧輕競爭

富含中國傳統(tǒng)的集體倫理觀，是行政體制下管理文化的重要特征。在個人與集體的觀念方面，講求群體和諧，個人限制欲望，克服個人主義，發(fā)揮集體觀念，這是維系群體管理秩序的規(guī)則，也以此培育出和諧、富有人情味的團隊。處于此場域中的公立醫(yī)院，在實踐過程中，就會自覺地將集體的結(jié)構(gòu)形態(tài)理念運用到管理機制上，并按照此邏輯運作，在組織氛圍的建設中，注重以和為貴，鼓勵團隊精神，尊重“長幼與輩分”的存在，在人際關系網(wǎng)絡配置中，人與人之間總能找到相對固定的，也都能接受的關系網(wǎng)位置。員工身在體制內(nèi)，享有事業(yè)人的身份，醫(yī)院成為員工的“港灣”，在傳統(tǒng)行政體制下，論資排輩、按部就班的制度文化深入管理文化中，員工無須直面市場挑戰(zhàn)，當公平與效率間需要作出選擇時，追求效率往往不是第一選擇，競爭文化的培育和形成缺少制度土壤，在深化醫(yī)療體制改革仍未觸及核心的體制機制之前，崇尚競爭的管理理念還無法撼動和諧至上的管理文化。

5 公立醫(yī)院管理文化的構(gòu)建思路

5.1 推動公立醫(yī)院去行政化走向?qū)嵺`，讓醫(yī)院成為管理文化的自我創(chuàng)造者

這也是整個醫(yī)院管理文化構(gòu)建的核心思路和中心路徑。行政管理部門主動改革政府與公立醫(yī)院的關系，調(diào)整管理思路，對彼此之間的功能和職責進行重新定位，主動放權(quán)，實現(xiàn)管辦分離。促進醫(yī)院的管理權(quán)、決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)分開，醫(yī)院的法人制度不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療工作等核心業(yè)務中，也體現(xiàn)在管理政策的制定和決策、內(nèi)部機制體制的設計上。行政部門的主要精力放在對醫(yī)院發(fā)展運行的宏觀政策指導中，做好協(xié)調(diào)員與監(jiān)管員的工作，把微觀管理的權(quán)力交還給醫(yī)院，推動醫(yī)院主體擁有發(fā)展改革的權(quán)力，有面向市場爭取社會效益和經(jīng)濟效益的權(quán)力。從更深一步來看，應該盡快完善公立醫(yī)院的去行政化路徑，醫(yī)院不再具有固化的行政級別，回歸醫(yī)院本身的社會職責，主管部門通過對管理制度的優(yōu)化、醫(yī)療技術的提升、科研能力的提高等方面作為對醫(yī)院進行投資和考核的標準。脫離了行政機制桎梏的公立醫(yī)院，也必將推動內(nèi)部機制體制的革新，主動擁抱和融入現(xiàn)代管理理念中。

5.2 發(fā)揮扁平化組織結(jié)構(gòu)在醫(yī)院體制機制運行中的作用

扁平化組織結(jié)構(gòu)是通過減少管理層次，壓縮職能機構(gòu)而建立起來的一種緊湊而富有彈性的新型團體組織，具有敏捷、靈活、快速和高效的優(yōu)點。其通過對管理運作時間的壓縮，加速管理效能的提升，從而推動整個組織結(jié)構(gòu)績效[7]?，F(xiàn)代型組織結(jié)構(gòu)應該是由平等的人組成，個人業(yè)績是由對組織的貢獻而不是由其地位高低來決定。當前公立醫(yī)院金字塔式組織結(jié)構(gòu)中管理職能的劃分以層級形式存在，具有權(quán)威的色彩，組織運作的機械及遲鈍不可避免地存在。通過醫(yī)院內(nèi)部管理中扁平化組織建立，可以改變以職能管理內(nèi)容為結(jié)構(gòu)設計的依據(jù)，建立起個體和組織更好融合的工作團隊，知識、能力成為團隊能否良性運作的基礎，級別和職務不再是團隊運作

效率的主要影響因素，推動管理決策中心下沉，管理工作直接面向基層，面向服務對象，層級組織形態(tài)和等級鮮明的等級觀念體系被打破，決策民主化程度也隨之提高，激勵、靈動的管理文化將會得到成長。

5.3 推動以人為本的管理理念建立

以人為本的管理理念其核心是確立人在管理過程中的主導地位，強調(diào)把人視為組織管理的核心和重要資源，通過充分調(diào)動和發(fā)揮員工的積極性、創(chuàng)造性來實現(xiàn)組織目標[8]。具體特征包括：尊重個人是管理的最高宗旨；激發(fā)人的潛能是最主要的管理任務；最大限度地調(diào)動人的積極性，釋放其能量；凝聚人的合力是有效組織的保證。從具體管理方法上看，就是組織關注個體需要和發(fā)展，給予個體責任和權(quán)力，通過激勵使個體的需要得到滿足，對工作的滿意度得到提高，個體價值在為集體作貢獻的過程中得以實現(xiàn)。新形勢下的公立醫(yī)院管理已不能僅依靠單線管理模式，而應該是在全體工作者具有共同的目標、相同的理念、互相尊重的基礎上開展的管理。公立醫(yī)院要在管理實踐中注意形成敢于創(chuàng)新、勇于創(chuàng)新、利于創(chuàng)新的用人機制，構(gòu)建有利于思維創(chuàng)新、管理創(chuàng)新的工作網(wǎng)絡，營造尊重創(chuàng)新、鼓勵創(chuàng)新、服務創(chuàng)新的良好環(huán)境。各項制度、規(guī)則的設計務必考慮不同個體人的需求，體現(xiàn)工作者的自我實現(xiàn)需要，特別是在公立醫(yī)院這樣一個知識性員工聚集的組織中，醫(yī)院管理者必須充分發(fā)掘工作者的動力，通過尊重人和激勵人的制度設計實現(xiàn)團結(jié)和諧的管理局面。

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