經(jīng)皮微創(chuàng)小針刀與封閉療法治療拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎療效比較

章寧杰，王晉鐘，蔣凌，呂宇航，何建明，朱海波，梁文清

作者單位： 312000浙江省紹興，紹興市中醫(yī)醫(yī)院（章寧杰、王晉鐘、蔣凌、呂宇航、何建明、朱海波）；紹興市人民醫(yī)院（梁文清）

拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是骨科的常見病，發(fā)病年齡多在40歲以上，多見于女性及手工作業(yè)者。其臨床主要表現(xiàn)為疼痛、局部壓痛和硬結(jié)，嚴重時在屈伸活動中發(fā)出“咔嗒聲”，又稱“扳機指”[1-2]。該疾病既往多采用封閉治療，療效往往不盡人意，復(fù)發(fā)率非常高。近年來，采用經(jīng)皮微創(chuàng)小針刀治療可以取得了較好療效[3-4]。本研究旨在比較經(jīng)皮微創(chuàng)小針刀和封閉療法治療拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2014年 6月至2016年7月浙江省紹興市中醫(yī)醫(yī)院收治的拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者 156例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Quinnell分級[5]Ⅱ～Ⅲ級拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎；（2）拇指無畸形；（3）無外傷導(dǎo)致拇指活動障礙病史；（4）無拇指骨質(zhì)及韌帶損傷病史；（5）患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拇指局部皮膚條件不佳者；（2）精神疾患患者。

采用隨機數(shù)字表法將156例患者分為觀察組及對照組。觀察組85例，其中男7例，女79例；年齡31～68歲，平均（45.8±6.7）歲；右側(cè) 62 例，左側(cè) 27；依照Quinnell分級，Ⅱ級37例，Ⅲ級48例。對照組71例，其中男5例，女66例；年齡32～69歲，平均（46.1±7.1）歲；左側(cè)15例，右側(cè)56例；依照Quinnell分級，Ⅱ級32例，Ⅲ級39例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 觀察組采用經(jīng)皮微創(chuàng)小針刀方法治療?；颊呷∽?，患者掌心向上，患指伸直外展，觸及掌指關(guān)節(jié)橫紋硬結(jié)后，用龍膽紫沿橫紋做標(biāo)記，在沿拇長屈肌腱方向劃線做標(biāo)記（約在拇指掌側(cè)中線）。常規(guī)消毒后鋪巾，用1%利多卡因2 ml自標(biāo)記交叉點局部麻醉，麻醉成功后，用4號小針刀自標(biāo)記交叉點垂直進入，刀刃與第2個標(biāo)記線（肌腱走形），感到阻力后即到達腱鞘表面，再用力有落空感后即刺入腱鞘內(nèi)，可輕微屈伸拇指保持針刀在肌腱表面，勿損傷肌腱，沿肌腱走形方向向近側(cè)和遠側(cè)切開增厚、狹窄腱鞘，針刀保持在腱鞘正中切割，勿損傷兩側(cè)的神經(jīng)和血管。切割過程中可聞及切開腱鞘的聲響，當(dāng)針刀阻力消失，患者拇指屈伸無阻力、無彈響，按壓活動時無跳動感，說明松解已徹底，如仍存在上述情況則再次松解，直到松解徹底為止。手術(shù)結(jié)束后，按壓針孔止血，無菌輔料包扎，術(shù)后6～8 h后，患指在保持敷料干燥前提下日常活動。

對照組采用封閉方法治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）采用Quinnell分級評定隨訪期間兩組患者拇指功能。（2）比較兩組復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0分析，計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拇指功能隨訪情況 兩組患者均獲得隨訪，隨訪4～9個月，平均5.6個月。末次隨訪結(jié)果顯示，對照組71例中，痊愈11例，Quinnell分級0級9例，1級12例，2級18例，3級21例；觀察組85例中，痊愈72例，Quinnell分級0級8例，2級5例；兩組拇指功能差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=84.66，P＜0.05）。觀察組5例Quinell分級2級患者，再次行小針刀手術(shù)后痊愈；對照組18例Quinell分級2級和21例3級患者予保守治療效果不佳后，行小針刀手術(shù)后痊愈35例，恢復(fù)到0級4例。

2.2 兩組復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況 治療后1個月，對照組復(fù)發(fā)32例，觀察組復(fù)發(fā)2例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=41.41，P＜0.05）；治療后3個月，對照組復(fù)發(fā)45例，觀察組復(fù)發(fā) 5例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=58.72，P＜0.05）。兩組均無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，無神經(jīng)損傷、血管損傷、感染及肌腱損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

拇指狹窄性腱鞘炎是拇指肌腱在腱鞘內(nèi)長期的機械性摩擦導(dǎo)致的慢性無菌性炎癥，病理改變是肌腱周圍組織出現(xiàn)炎性細胞[6]，導(dǎo)致拇長屈肌腱A1部滑車增生、肥厚[7]，進而發(fā)展為腱鞘狹窄，引起肌腱運動障礙，造成拇指活動是彈性或活動受限，臨床表現(xiàn)為拇指掌指關(guān)節(jié)處疼痛硬結(jié)和活動受限。拇指在手指活動中占約50%功能，有舉足輕重的地位，因此拇指狹窄性腱鞘炎嚴重影響患者的工作及日常生活[8]。

依據(jù)Quinnell分級，0～Ⅰ級可給予保守治療，如熱敷、理療按摩及中藥外敷等均有一定療效；Ⅱ～Ⅲ級，則可給予封閉治療或手術(shù)治療；Ⅳ級由于腱鞘狹窄導(dǎo)致拇指不能屈伸活動則一定手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示經(jīng)皮微創(chuàng)小針刀治療拇指狹窄性腱鞘炎療效可靠，術(shù)后患指功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，而不增加并發(fā)癥的發(fā)生，有著封閉治療無可比擬的優(yōu)勢，同時又減少了手術(shù)切開的創(chuàng)傷。

經(jīng)皮微創(chuàng)小針刀技術(shù)的優(yōu)點：（1）經(jīng)皮微創(chuàng)治療拇指狹窄性腱鞘炎，減少了切開手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷[9]；（2）本操作屬于微創(chuàng)，小的創(chuàng)口無需縫合；（3）小針刀技術(shù)屬于一種閉合松解術(shù)，介于保守治療和手術(shù)治療之間，是開放手術(shù)結(jié)合針灸基礎(chǔ)上發(fā)展形成，經(jīng)皮切開狹窄腱鞘完成狹窄性腱鞘炎的松解；（4）可經(jīng)過針孔樣切口深入到肢體病變內(nèi)部，進行切割和分離達到松解的目的；（5）避免了長期封閉注射導(dǎo)致的并發(fā)癥[10]；（5）可在門診手術(shù)室進行，操作簡單，費用低[11]。

經(jīng)皮微創(chuàng)小針刀操作技術(shù)的注意事項：（1）術(shù)前需熟悉拇長屈肌肌腱、指神經(jīng)及血管的解剖及走形[12]；②術(shù)前需對拇長屈肌肌腱走行在皮膚進行標(biāo)記，并確定腱鞘病變部位；（3）切割松解病變腱鞘時沿肌腱走行在肌腱表面切割，勿損傷和切斷肌腱；（4）在腱鞘掌側(cè)正中沿肌腱走行切割病變腱鞘，無偏向橈側(cè)或尺側(cè)，避免神經(jīng)、血管損傷；（5）松解過程中可讓患者屈伸拇指了解松解程度，要做的松解徹底，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。