腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療腎癌的進(jìn)展

李毛毛，翁國(guó)斌

作者單位： 315400寧波，寧波市泌尿腎病醫(yī)院

腎癌是一種常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，約占成人所有惡性腫瘤的3%，病死率在男性腫瘤中居第6位，在女性腫瘤中居第8位。近年來，腎癌的發(fā)病率每年以2%的速度增長(zhǎng)，全球每年新發(fā)腎癌病例超過20萬。腹腔鏡手術(shù)治療是目前腎癌治療的首選方法。腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)（LNSS）已逐步取代根治性腎切除術(shù)（LRN），成為主要的手術(shù)方式。LNSS與LRN相比，現(xiàn)有的證據(jù)顯示前者在獲得良好的控制腫瘤基礎(chǔ)上，為靶向藥物治療、免疫治療及腎功能保護(hù)等方面提供了優(yōu)于后者的腎功能儲(chǔ)備。腹腔鏡技術(shù)的快速改進(jìn)有力地促進(jìn)了LNSS治療腎腫瘤適應(yīng)證的發(fā)展。

1 腎臟腫瘤大小和位置對(duì)LNSS應(yīng)用的影響

近幾年，對(duì)于腫瘤≤4 cm的腎癌首選LNSS治療已經(jīng)成為共識(shí)，對(duì)于4～7 cm的腎癌采用LNSS治療逐漸成為首選。Thompson等對(duì)1159例腫瘤直徑位于4.1～7.0 cm的行LNSS與LRN的腎癌患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示兩者術(shù)后的總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.8）。Patard等多中心研究提示，在分別行LNSS及腎臟全切術(shù)（RN）的T1期腎腫瘤患者對(duì)比研究中，患者平均62.5個(gè)月的隨訪中其局部及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率并無明顯差異，且T1b期的患者腫瘤特異性生存率相差不顯著；Kim等的研究也認(rèn)為對(duì)于T1b期腎癌患者，行LNSS或RN手術(shù)后其腫瘤學(xué)預(yù)后及腎功能并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于直徑＞7cm（T2期）的腎癌采用LNSS治療的報(bào)道尚少，Long等總結(jié)了49例 T2期腎細(xì)胞癌及既往文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為對(duì)于＞7cm的腫瘤，LNSS與RN在術(shù)后腫瘤特異性生存率與總生存率上無明顯差異，從我院的有限經(jīng)驗(yàn)來看是值得謹(jǐn)慎采用的方法。

然而對(duì)大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生而言，腎臟腫瘤在腎臟的位置更加影響醫(yī)生對(duì) LNSS的選擇應(yīng)用。Black等對(duì)比分析了行LNSS手術(shù)的33例“中央型”腎癌與278例“周圍型”腎癌患者情況，結(jié)果顯示雖然“中央型”腎癌患者行LNSS術(shù)時(shí)損傷集合系統(tǒng)概率更高，腎臟熱缺血時(shí)間更長(zhǎng)，但是兩者在術(shù)后5年腫瘤生存率及復(fù)發(fā)率方面相比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我院的初步經(jīng)驗(yàn)表明，腫瘤的位置對(duì)LNSS應(yīng)用的影響逐漸減弱，各類位置均可考慮采用LNSS治療。

多數(shù)研究均強(qiáng)調(diào)了手術(shù)技術(shù)或腫瘤位置等方面的篩選，綜合腫瘤位置、大小等參數(shù)的綜合判斷則更有應(yīng)用價(jià)值。我院應(yīng)用R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)預(yù)行LNSS的患者基于腎腫瘤影像學(xué)解剖特征進(jìn)行術(shù)前腎腫瘤綜合評(píng)估，客觀評(píng)價(jià)腎臟腫瘤的手術(shù)難度，能較好地幫助臨床醫(yī)師合理選擇手術(shù)方式和治療策略。

2 腎臟熱缺血時(shí)間（WIT）

WIT是LNSS術(shù)后保護(hù)腎功能的重要影響因素之一，盡管腎動(dòng)脈安全阻斷時(shí)間仍存有爭(zhēng)議，但是WIT維持在25 min內(nèi)對(duì)腎功能損傷較輕已經(jīng)取得較高共識(shí)。如果WIT更短，甚至控制在20 min內(nèi)，3個(gè)月內(nèi)腎功能可達(dá)到完全恢復(fù)狀態(tài)。對(duì)孤立腎腫瘤患者行LNSS的研中，采用GFR為臨床觀察指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，WIT每延長(zhǎng)1 min，患者發(fā)生急性腎衰風(fēng)險(xiǎn)將增加5%，發(fā)生慢性腎病將增加6%。我們發(fā)現(xiàn)對(duì)T1a孤立腎腫瘤行LNSS治療，WIT控制在15min以內(nèi)，血清肌酐（Scr）在術(shù)前與術(shù)后1周內(nèi)比較無顯著性差異。

機(jī)器人輔助和3D腹腔鏡技術(shù)有助于縮短WIT已經(jīng)成為共識(shí)，對(duì)于復(fù)雜腎腫瘤的LNSS手術(shù)我院采用倒刺線二層縫合法、先夾閉后切段腫瘤較粗血管等技術(shù)能很好的控制WIT延長(zhǎng)。

3 腎腫瘤切緣安全距離

LNSS術(shù)中距腫瘤的切緣多大是理想的安全距離，一直是泌尿外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)之一，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中距腫瘤0.5～1.0 cm之間切除瘤體是最適合的安全距離，腎單位得到最大限度的保存，同時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率與根治術(shù)無顯著性差異。也有大量的研究表明，實(shí)施單純的腫瘤剜除術(shù)與術(shù)后復(fù)發(fā)、病情進(jìn)展不相關(guān)。對(duì)單發(fā)腎腫瘤采用LNSS治療比較明顯的趨勢(shì)是以腫瘤假包膜完整存在為前提，沿假包膜完整切除腫瘤為邊界成為主要的選擇。

4 影像導(dǎo)航技術(shù)

腹腔鏡手術(shù)的公認(rèn)缺點(diǎn)為缺乏觸覺反饋，尤其是機(jī)器人腹腔鏡保留腎單位手術(shù)（RALNSS），需依賴于術(shù)前成像和術(shù)中視覺線索來克服這一缺陷。采用螺旋CT掃描或磁共振血管造影三維重建，可清晰地辨別腫瘤與集合系統(tǒng)和腎血管系統(tǒng)的關(guān)系，從而引導(dǎo)腎內(nèi)切除，達(dá)到最大限度保留腎實(shí)質(zhì)并實(shí)現(xiàn)陰性切緣的目標(biāo)。研究表明，LNSS術(shù)中超聲可縮短腎盂的切開時(shí)間并改變鉗夾方法，但依然受到超聲性能和圖形解釋的依賴性的局限。增強(qiáng)實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)融合CT或MRI的術(shù)前3D成像的解剖圖像與2D術(shù)中超聲的實(shí)時(shí)信息，可同步觀看實(shí)時(shí)超聲圖像與相應(yīng)的斷層圖像切片。預(yù)測(cè)型手術(shù)導(dǎo)航的原型系統(tǒng)目前尚處于開發(fā)探索階段，可為L(zhǎng)NSS術(shù)中提供安全、準(zhǔn)確地腫瘤切除解剖軌跡導(dǎo)航。預(yù)測(cè)型外科導(dǎo)航系統(tǒng)類似于車輛的GPS系統(tǒng)，聯(lián)合使用前術(shù)3D成像和術(shù)中超聲，以便將手術(shù)器械尖端與手術(shù)目標(biāo)（即腫瘤）相關(guān)聯(lián)。這項(xiàng)技術(shù)尚處于起步階段，但有可能應(yīng)用于RALNSS中。

5 零缺血性切除技術(shù)

“零缺血”技術(shù)又稱為高選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)，最初由Gill等于2011年首次報(bào)道了15例應(yīng)用“零缺血”技術(shù)（阻斷腎臟腫瘤相關(guān)腎動(dòng)脈分支）行LNSS并取得了良好結(jié)果。Gill等也在隨后的研究中進(jìn)一將擴(kuò)大了“零缺血”技術(shù)的試用范圍，將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于LNSS治療復(fù)雜性腎臟腫瘤并再次取得了良好結(jié)果。對(duì)于“零缺血”技術(shù)，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是由于腎臟血供解剖學(xué)上的特點(diǎn)，術(shù)中并沒有完全阻斷腫瘤的血供，這不可避免的造成手術(shù)創(chuàng)面持續(xù)出血，對(duì)普通的泌尿外科醫(yī)生應(yīng)該慎重推廣。

6 冷缺血阻斷

熱缺血具有一定的時(shí)間限制，這無疑增加了手術(shù)難度，所以對(duì)于一些復(fù)雜性腎腫瘤，則須借助冷缺血阻斷技術(shù)來滿足更長(zhǎng)的操作時(shí)間。研究表明，20～25℃低溫可將腎臟缺血時(shí)間延長(zhǎng)至3 h而不會(huì)造成永久損害。冰屑降溫是LNSS冷缺血最常用的方法，2003年由Gill等首次應(yīng)用，腹腔鏡下將游離的腎臟放入其設(shè)計(jì)的套袋中，將冰屑注入套袋并包繞腎臟周圍以降低腎臟溫度。因?yàn)榇朔N方法所需空間較大，所以只能在經(jīng)腹途徑手術(shù)時(shí)應(yīng)用。臨床中常采用的低溫技術(shù)還有逆行插管低溫技術(shù)、冰屑低溫技術(shù)、經(jīng)腎動(dòng)脈灌注低溫技術(shù)等，其中保護(hù)效果以經(jīng)腎動(dòng)脈灌注更優(yōu)，并在臨床中應(yīng)用取得良好的臨床療效。

LNSS已日趨成熟，逐漸成為了治療小腎癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”?；谀[瘤學(xué)結(jié)果和腎功能的改善，對(duì)于T1b腎腫瘤，LNSS已有取代腎根治性切除的趨勢(shì)；部分臨床數(shù)據(jù)顯示復(fù)雜性腎腫瘤LNSS與LRN有相同的腫瘤學(xué)控制效果，且有更好的腎功能獲益及較低的代謝和心血管相關(guān)疾病的發(fā)生率；3D腹腔鏡和RLNSS的優(yōu)勢(shì)使復(fù)雜性腎腫瘤的LNSS治療變得更為普及和可靠。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)