錢林超疏肝清熱利水法治療原發(fā)性高血壓病臨床經(jīng)驗(yàn)

★ 杜龍益 錢林超 蘇杰 許麗美 杜婷（廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系 福建 廈門 361102）

錢林超（1963―），教授，為廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系主任、廈門市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副會長、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)教學(xué)及臨床工作30余年，對中醫(yī)藥防治原發(fā)性高血壓病有自己獨(dú)到的見解，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。高血壓病是臨床常見病、多發(fā)病，可導(dǎo)致心、腦、血管、腎等靶器官的損害，最終引起腎功能衰竭、慢性心功能不全、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。其中，血壓升高導(dǎo)致的頭痛、頭暈是高血壓病常見癥狀，絕大部分高血壓病患者的首發(fā)癥狀為頭暈，常伴見頭重如裹或頭兩側(cè)脹痛、甚則天旋地轉(zhuǎn)［2］?，F(xiàn)將錢林超教授采用疏肝清熱利水法治療原發(fā)性高血壓病的認(rèn)識與經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝郁化熱飲停是原發(fā)性高血壓的病理關(guān)鍵

中醫(yī)學(xué)中雖然無“高血壓”的病名，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”等范疇。其中“眩暈”病證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“高血壓”最為相近。錢林超教授認(rèn)為，高血壓病的病位主要在肝、脾、腎，病因病機(jī)可概括為情志不舒，飲食勞倦所傷，導(dǎo)致肝郁化火、水飲內(nèi)停、飲熱互結(jié)，脈絡(luò)阻滯。高血壓病在發(fā)病的進(jìn)展過程中常導(dǎo)致心臟、腎臟、腦血管等靶器官的損害，表現(xiàn)為頭痛、頭脹、眩暈、煩躁、心悸、胸悶痛、失眠、浮腫、夜尿偏多，脈多沉滑或沉弦等。這些癥狀多與肝郁化火、水飲內(nèi)停、飲瘀互結(jié)相關(guān)。

《格致余論·陽有余陰不足論》謂：“司疏泄者肝也?！备螢檎{(diào)血、調(diào)水、調(diào)氣、調(diào)志之樞［3］，現(xiàn)代人平素工作壓力大、精神長期處于緊張煩惱狀態(tài)，易導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)阻滯。“氣有余便是火”，肝郁氣滯日久化火，致肝火亢盛、肝陽上亢。陽亢化風(fēng)發(fā)為頭暈、頭痛、煩躁、失眠。肝木旺易乘脾土，再者現(xiàn)代人喜食生冷瓜果，使脾胃損傷，升降失常、運(yùn)化失司，水液停聚而成飲。飲邪致病廣泛，外達(dá)肢體，內(nèi)停臟腑，常導(dǎo)致多個(gè)臟腑功能失調(diào)，或上犯清竅，阻遏清陽或凌心射肺或外溢肌膚或下停于腎與胱，病證癥狀也繁多復(fù)雜。臨床上飲邪致病常見頭暈、目眩、心悸、面目肢體浮腫、小便不利或多尿、夜尿頻數(shù)，舌體胖大有齒印，脈象沉滑或沉弦。張仲景也認(rèn)為飲邪是導(dǎo)致眩暈的重要原因之一，《傷寒論》雖無眩暈病專論，但有“眩”“目?！薄邦^?！薄吧頌檎裾駬u”“振振欲擗地”等描述，與原發(fā)性高血壓及其靶器官損害的部分癥狀極為相似［4］。在《傷寒論》和《金匱要略》中與眩暈相近的相關(guān)條文有26條，涉方15張，其中關(guān)于“痰”“飲”的處方8張?？梢姟把灐痹诙鄠€(gè)篇章被述及，這其中“痰水致?！备紦?jù)了重要的篇幅［5］。因此，飲病與高血壓病在臨床表現(xiàn)上具有一定的相關(guān)性，將高血壓病納入飲病辨證，具有一定的臨床依據(jù)和意義［6］。

氣為血之帥，氣行則血行，肝郁氣滯，氣滯導(dǎo)致血瘀。《金匱要略》謂：“血不利則為水”，血瘀可加重水飲內(nèi)停。再者飲聚成痰，痰飲停于脈絡(luò)也可阻滯氣機(jī)、促進(jìn)瘀血的形成。肝郁氣滯，水濕痰飲瘀血?；橐蚬⑾嗷ビ绊?。正如唐容川所說：“氣即水也，血中有氣即有水，水與血原并行不悖。瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀而兼水也”。臨床研究發(fā)現(xiàn)，痰飲、血瘀也是高血壓病的常見病因和證素。高血壓病的發(fā)病機(jī)制中腎性水鈉潴留與飲邪的停聚更是密切相關(guān)，各種原因引起的水鈉潴留能夠通過增加心排血量，通過全身血流的自身調(diào)節(jié)使得外周血管阻力和血壓升高而將潴留的水、鈉排出［7］，從這一機(jī)制可以得出水液代謝障礙是高血壓病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所以，肝郁氣滯，水飲內(nèi)停，瘀血阻絡(luò)貫穿著高血壓整個(gè)發(fā)病的全過程，是高血壓發(fā)病的主要病理環(huán)節(jié)。

2 疏肝清熱利水是高血壓病治療大法

高血壓患者多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、失眠、煩躁易怒、舌苔滑或膩或薄白或薄黃，舌體胖大有齒印，脈象沉滑或沉弦等肝郁化火，水飲內(nèi)停證候群。錢林超教授認(rèn)為疏肝清熱利水蠲飲是中醫(yī)治療高血壓病之大法。通過疏肝，能夠散肝之郁，行血之滯，使肝氣調(diào)達(dá)，從而改善高血壓病患者的精神狀況，同時(shí)也避免了肝郁化火與氣滯津停的病理狀態(tài)。利水法則從根本上遏制了痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物的源頭。憑借多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出以疏肝清熱利水為主，輔以活血化瘀的降壓基本方?；舅幬锝M成為柴胡、桂枝、茯苓、澤瀉、豬苓、白術(shù)、丹參、黃芩。臨床上若見神疲乏力，氣短，脈弱者多加黃芪益氣；失眠者加生龍骨、炒酸棗仁、磁石鎮(zhèn)心安神；頭痛者加代赭石、石決明、天麻平肝潛陽熄風(fēng)；便秘者加決明子潤腸通便；腰酸痛者加杜仲、懷牛膝補(bǔ)益肝腎強(qiáng)腰膝。該基本方實(shí)由五苓散與小柴胡湯加減化裁而成。五苓散出自《傷寒論》，由澤瀉、白術(shù)、茯苓、豬苓和桂枝組成。通過文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)五苓散組方治療原發(fā)性高血壓具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的支持，其能夠降低血壓機(jī)制可能與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)控作用有關(guān)［8］，并且，現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察證實(shí)，五苓散具有利尿、舒張末梢血管、改善血液循環(huán)、鎮(zhèn)靜、安神、降壓、降糖、降脂的作用［8-12］。從五苓散的藥物組成來看，澤瀉利水滲濕，直達(dá)腎與膀胱；豬苓淡滲利水以助澤瀉之力；茯苓淡滲兼理脾胃之氣；白術(shù)培土制水；桂枝助陽化氣。五藥合用，共奏溫陽、化氣、利水、消腫之力，故而五苓散針對水飲內(nèi)停的高血壓病患者有一定的療效。而高血壓病患者往往伴有精神緊張、易怒等癥狀，故在五苓散方的基礎(chǔ)上配伍柴胡、黃芩。張錫純稱柴胡為足少陽主藥，而兼治足厥陰，具有舒肝氣，散膽火的功效；而黃芩清肝火又善清肺經(jīng)氣分之熱，而由脾下通三焦，達(dá)于膀胱而利小便。二者相配伍體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“木郁而達(dá)之”“火郁而發(fā)之”的指導(dǎo)思想。而“血不利則為水”，高血壓患者水飲的停聚往往與體內(nèi)的瘀血相關(guān)，故配伍丹參，活血化瘀、同時(shí)借丹參的涼血安神之力，可改善高血壓患者常伴有的失眠癥狀?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)柴胡、黃芩、丹參都有一定的降壓作用。柴胡醇浸出液可降低麻醉家兔的血壓，還能引起犬短暫的降壓反應(yīng)，出現(xiàn)暫時(shí)性的血壓下降及心率減少［13］，黃芩的主要化學(xué)成分為黃酮及其苷類，包括黃芩苷、黃芩素、漢黃芩苷、二氫黃酮和二氫黃酮醇，以及萜類、揮發(fā)油等［14］。黃芩對心血管系統(tǒng)有一定的作用，主要包括：降血脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化、抑制心腦缺血再灌注損傷及保護(hù)腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗凝血和抗血栓形成及抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和擴(kuò)張血管及降血壓［15］。丹參包含：丹參酮I、丹參酮Ⅱ、隱丹參酮、丹參素、原兒茶醛、丹酚酸等。丹參素具有降壓、降脂、預(yù)防心梗、保護(hù)血管內(nèi)皮、防止和逆轉(zhuǎn)心肌損傷的作用［16］?？v觀全方，具有疏肝、利水溫陽、清熱、活血、安神等作用，諸藥相互配伍，既針對高血壓發(fā)病中肝郁飲停的病因病機(jī)而降低患者血壓，又能有效緩解各種原因?qū)е碌念^痛、眩暈、心悸、寐差等伴隨癥狀，實(shí)為兼顧標(biāo)本之良方。

3 臨證應(yīng)用

案例1：李某，男，45歲。2014年6月7日初診。主訴：近2周常感頭暈、頭脹，兩太陽穴處疼痛，心情不舒或遇勞后加重，睡眠欠佳多夢，小便偏黃，大便調(diào)?？淘\：性情急躁，頭暈，偶有頭脹痛，食少寐差，血壓162/98mmHg，舌暗紅、苔微厚黃膩，左脈弦，右脈滑稍弦。中醫(yī)診斷：眩暈；西醫(yī)診斷：高血壓病。中醫(yī)辨證：肝郁化火，痰飲內(nèi)生證。治宜疏肝清熱，活血利水?；咎幏剑簼蔀a30g、豬苓12g、白術(shù) 15g、茯苓 30g、桂枝 9g、柴胡 15g、黃芩15g、丹參 30g、天麻 15g、石決明30g打碎先煎、炒酸棗仁15g。7劑，水煎服，日2服。醫(yī)囑：忌食辛辣燥熱、油膩之品，控制情緒，保持心情舒暢。

二診：7劑后諸證稍減，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，左右脈滑稍弦，血壓152/96mmHg，按原方再進(jìn)7劑。

三診：經(jīng)過2周治療后，血壓降至146/90mmHg。隨后以上方隨證加減治療兩個(gè)半月，血壓都穩(wěn)定在130～138/80～86mmHg，上述癥狀全部緩解。

按：《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄兜は姆āゎ^?！诽岢鎏碉嬛卵W(xué)說，強(qiáng)調(diào)“無痰不作眩”。本例患者以眩暈、煩躁、頭脹為主訴，屬于中醫(yī)“眩暈病”范疇，患者平素情志不節(jié)，肝郁日久化火，肝陽上亢則發(fā)為頭暈、頭脹、煩躁、失眠；肝木乘于脾土，脾虛水液輸布失常聚而為飲，久聚成痰，痰飲上擾亦致眩暈，飲熱內(nèi)擾心神則見寐差。結(jié)合患者舌脈，本例屬肝郁化火，痰飲內(nèi)生兼有血瘀。主要以疏肝解郁清熱、活血利飲為主，予柴苓湯為基礎(chǔ)方加減，加用天麻、石決明平肝潛陽息風(fēng)；酸棗仁安神針對兼證。本病例患者苔膩為痰象，治療中以化飲為主，卻無祛痰之品，錢林超認(rèn)為痰為飲聚而成，化飲即可消痰。丹參在本例高血壓病中的應(yīng)用不可忽視，一藥多效，意義重大。首先丹參入心經(jīng)，性寒涼能清熱安神改善睡眠；其二，能活血化瘀通脈，可改善血循環(huán)增強(qiáng)心臟功能，防止靶器官損害；其三，活血有助于利水化飲

案例2：王某，女，42歲。2015年10月25日初診。主訴面部、眼瞼浮腫1月余。刻診：面部及眼瞼浮腫，頭重，項(xiàng)背不舒，胃脘脹滿，易煩躁，寐差，大便干結(jié)，小便如常，舌質(zhì)淡紅、苔厚微黃，左右脈沉弦有力。血壓160/100mm/Hg。中醫(yī)診斷：水腫；辨證：肝郁飲停證。西醫(yī)診斷：高血壓病。治宜疏肝解郁，清熱利水。基本處方：柴胡15g、黃芩15g、桂枝15g、澤瀉30g、茯苓30g、豬苓9g、車前草15g、丹參15g、決明子15g、生白術(shù)15g、葛根15g、厚樸12g。7劑，水煎服，日2服。醫(yī)囑忌食辛辣燥熱、油膩之品，控制情緒，保持心情舒暢。

2015年11月8日二診：服上方7劑后面部及眼瞼浮腫較前減輕，頭重感明顯減輕，項(xiàng)背仍緊，納寐尚可，二便調(diào)。血壓160/100mmHg，舌質(zhì)淡紅，舌邊齒印、苔厚，左右脈沉。治療：續(xù)前方，葛根加至30g，再服7劑。

2015年11月16日三診：患者面部及眼瞼浮腫明顯消退，無頭重感，余無特殊。血壓152/88mmHg，舌質(zhì)淡紅、苔根部厚膩，右脈滑稍弱，左脈滑。繼續(xù)上方為主加減治療兩個(gè)月，水腫消退，也無特殊不適，測得左側(cè)血壓130/90mmHg，右側(cè)血壓130/88mmHg，穩(wěn)定于正常范圍。

按：本例患者以面部、眼瞼浮腫為主癥，屬中醫(yī)學(xué)“水腫病”范疇。本患者肝郁乘脾，水飲內(nèi)停則發(fā)為水腫，氣滯飲停形成惡性循環(huán)則難愈?；颊咭辉\時(shí)才發(fā)現(xiàn)血壓升高，且無明顯高血壓相關(guān)并發(fā)癥，建議先以中藥治療為主，予以疏肝解郁，清熱利水法治療。本例患者有長期大便干結(jié)癥狀，錢林超認(rèn)為大便通暢對于高血壓患者非常重要，大便干結(jié)難解用力太過易導(dǎo)致血壓突然升高或心臟負(fù)擔(dān)過重，產(chǎn)生中風(fēng)、心梗等心腦血管并發(fā)癥。決明子為伴有大便難或便秘的高血壓病患者首選藥物；患者項(xiàng)背不舒加用葛根舒筋活絡(luò)。該病例患者所作水腫，乃肝脾不調(diào)，脾虛水濕不得運(yùn)化，水飲內(nèi)停所致，可適當(dāng)佐加車前草利水，車前草也有一定的降壓作用。但用量不宜過大，否則有傷脾之虞。同時(shí)須適當(dāng)加大桂枝的藥量，取其通陽化氣利水。

4 結(jié)語

中醫(yī)臨床上關(guān)于高血壓病的病因病機(jī)的認(rèn)識較為復(fù)雜，治療方法也頗多。錢林超教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出原發(fā)性高血壓病的主要病因病機(jī)乃肝郁化火，水飲內(nèi)停，治療上以疏肝清熱利水為主法。從整體出發(fā)辨證結(jié)合辨病，靈活運(yùn)用氣血津液之間的相互關(guān)系，將五苓散與小柴胡湯巧妙結(jié)合，再根據(jù)證候與個(gè)體差異輔以活血，安神，補(bǔ)腎等治法，在臨床上取得了顯著療效，也拓寬了高血壓病中醫(yī)臨床治療的新思路。