《傷寒論》“和”之思想探析

毛 佩，王鵬龍，張宇忠

（北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

張錫駒謂《傷寒論》“書雖論傷寒，而臟腑經絡，營衛(wèi)氣血，陰陽水火，寒熱虛實，糜不畢備，神而明之，千般疢難，如掌諸指。故古人云：能醫(yī)傷寒，即能醫(yī)雜病，信非誣也?！奔粗倬半m以傷寒命名，實亦為雜病示法，眾所周知其精思妙用也。然書中“和”字內涵豐富，并非一端。所謂“五臟元真通暢，人即安和”，假若正氣本虛，而加之邪氣干擾，則正邪互爭，人即違和而病，故治以扶正祛邪，至“和”則愈。竊以為論中“和”“和之”“未和”“自和”等字眼，均可作為辨證論治著手處，現(xiàn)加以總結和分析。

1 陰陽為本

辨證之重，首為陰陽，以陰陽統(tǒng)攝六經?！安∮邪l(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”（7條）即是以陰陽為總綱，而辨病其陰陽寒熱。縱觀《傷寒論》全文，其立法主旨，一是扶陽氣，一是存津液，以使機體陰陽“和”，和則病愈。

1.1 營陰衛(wèi)陽 《靈樞·營衛(wèi)生會》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端?！盵1]營衛(wèi)二氣同出一源，營氣為水谷精微中清純精細部分所化生，而其剽疾滑利部分則成為衛(wèi)氣，兩者各司其職，如此營衛(wèi)和則人之陰陽氣血平和通調，而無病也。若營衛(wèi)不和則可變生論中12條“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”的脈證。桂枝湯實為仲景因“衛(wèi)陽浮強，營陰泄弱”之病機而設，為群方之冠，然而此方不獨用于治療太陽中風之表虛證，經加減化裁后，亦可運用于體弱、病后、產后等因營衛(wèi)不和所致之雜病。正如徐彬所說“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內證得之，化氣調陰陽?！保ā督饏T要略論注》卷上）而“病常自汗出，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共，榮氣諧和故爾……”（53條）以及“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也”（54條）兩條文，即論營衛(wèi)不和之汗出所致雜病。依此看出營衛(wèi)“和與不和”于人體之要。

1.2 “自和”之陰陽 《史記·扁鵲傳》云：“越人非能生死人也，此自當生者，越人能起之耳?！贝酥小白援斏摺?，仲景對此，每有預見?！胺膊∪舭l(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈”（58條）。無論中風或者傷寒，采用仲景所述汗法、吐法及下法，本自為祛邪所設，若治之得法，則邪去正安；若不得當，則“亡血，亡津液”；倘正氣尚能自守，陰陽又不甚偏頗，示機體有自然向愈能力，則可不必用藥，即可通過飲食調補，再加之安定其心志，予以充分的休息療養(yǎng)，憑借人體陰陽的自我調節(jié)，尚可達到新的平衡即可自愈，此即“于不治中治之”之法。柯琴謂“陰陽之相生，正陰陽之相得，即陰陽之自和也。”

2 里不和與表里不和

在太陽之表者，在于營衛(wèi)和與不和；假若邪氣深入，侵犯陽明之里，則注重胃之和與不和；當邪氣退居半表半里之間，則責少陽樞機之和與不和。

2.1 里不和 里不和多指胃不和，屬邪盛正不虛而又尚未造成“胃家實”之證候。此類病證往往痞滿燥實堅不全俱或不甚，切不可以大承氣湯類竣下，以防耗傷正氣，只可行小承氣湯類或調胃承氣湯，用之緩下熱結，除滿和胃。以使胃氣和則愈。如“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣?！保?0條）“若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯?！保?9條）“若腹大滿，不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令之大泄下。”（208條）另248條，250條也屬此類。

另有十棗湯證，心下堅滿，脅下痛，咳逆短氣而嘔，是表解而里有懸飲；豬苓湯證為陰傷有熱，水氣不利之水熱互結，以及邪熱內陷與有形之水飲互結于胸腹的大陷胸湯證，痰熱互結于心下的小陷胸湯證，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯所主治的寒熱錯雜痞證等皆屬里不和的范圍。

2.2 表里不和 表里不和，中心在少陽。三陽離和，少陽為樞，居于半表半里之位，是人體陰陽氣機升降出入開闔的樞紐。假若邪犯少陽之氣，則可見正邪分爭，氣機開合失常，從而導致樞機不利，可見“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”等表里不和之證。不和之表里，只須用一樞轉之劑，如“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”（230條）所論，牢牢把握使胃氣和的治療原則，因而氣機通調和暢，三焦通利暢達。

3 脈象與其他

仲景所論之脈象可窺病之機要，也可曉其預后轉歸。仲景辨脈，除浮大滑動數(shù)、沉弱澀弦遲陰陽兩分之外，更提出“脈自和”的重要性?！鞍l(fā)汗后，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語。脈短者死，脈自和者不死。”（211條）所謂“脈短”“兩頭縮縮名謂短”“上不及寸，下不及尺”。過汗亡陽，陽衰陰竭，脈道不充，則脈短，證屬危重；若不短，即為“脈自和”，是真氣未敗，正氣尚有恢復之機，因知當生。此憑脈判吉兇順逆。另有108條以脈和與脈微厥考病情之虛實，“脈陽微而汗出少者，為自和也”（245條）即邪氣微而表證輕，稍發(fā)其汗，是病將自愈。

脈象是否陰陽平和與疾病之預后有著很大的關系，論中因設為問答：“問曰，脈欲知病愈未愈者，何以別之？曰，寸口、關上、尺中三處，大小浮沉遲數(shù)等同。雖有寒熱不解者，此脈陰陽為和平，雖劇當愈?！保ā秱撟ⅰ傉摗罚┟}證互參，確為臨證察生死，辨順逆之關鍵所在[2]。

另有“睛不和”為急下存陰證之一。目直視而不圓轉為睛不和，反映了邪熱內伏，熱結于腑，灼爍真陰，是體內陰液欲亡，證情危重之象。

“口中和”者，不苦不燥不渴，是提示里無熱象也。五苓散中“白飲和服”，理中丸中“蜜和為丸”以及烏梅丸中“和藥令相得”，則講明服藥制藥之法。

縱觀上文，可知大如陰陽、營衛(wèi)、表里，細至脈象、睛、口，無不是以“和”為貴的。

4 和法與和劑

《素問·生氣通天論》云：“凡陰陽之要,陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度?！盵1]道出了陰陽以“和“為法度；而《靈樞·終始》以“陰盛而陽虛，先解其陽，后瀉其陰而和之”，初步提出了和法?！秱摗冯m未明確提出：“和法”二字，但其吸取了《內經》中有關“和”之精神用于臨床，并有發(fā)展和創(chuàng)新，為和法的形成與演變及和法的組方用藥奠定了基礎。

4.1 《傷寒論》所論之“和法” 后世多謂“和法”是從清·程國彭《醫(yī)學心悟》中“治療八法”之一沿用而來。金·成無己《傷寒明理論》中指出：“傷寒邪氣在表者，必漬形以為汗，邪氣在里者，必蕩滌以為利，其于不外不內，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣，小柴胡為和解表里之劑也。”[3]然成無己雖是從理論上提出和解一法，但沒有對“和解”作全面的定義，只以和解少陽，祛半表半里之邪，為狹義。清·汪昂沿用并且拓展了成無己的和法理論，其在《醫(yī)方集解》所述 “和解之劑，用以分理陰陽，調和營衛(wèi)”，與成無己敘述的“和解半表半里之邪”相比是有所發(fā)展的，他的和解劑選方范圍也超過了成無己[4]。目前，對于“和法”的定義，基本上理解為“和解”與“調和”[5]。而《傷寒論》所論之“和法”絕不僅此。

對《傷寒論》中含“和”字條文總結分析，竊以為仲景和法本義是在保胃氣的基礎之上，采用輕汗、緩下等法治療正虛邪實的病證，使人體營衛(wèi)和、胃氣和、表里和、脈氣和，直到最終達陰陽平和的一種治療方法[6]?！昂推洳缓汀笔且?。

4.2 六經辨證以“和”為要 外邪傷人，營衛(wèi)首當其沖，調和營衛(wèi)之不和，治在太陽。桂枝湯剛柔相濟以為和?！巴吕?，而身病不休者，當和解其外，宜桂枝湯小和之”（387條）。

少陽為游部，其氣游行三焦，循兩脅，輸腠理，若邪居半表半里之間，汗吐下皆在所忌，治宜和解。小柴胡湯可調少陽樞機，是和解表里之總方。

邪入陽明，如胃家尚未成實，亦未具氣分燔熱之經證，只須取法輕瀉以“和之”，調胃承氣湯、小承氣湯即是。蓋胃腑以通順為和耳。

仲景所論之和法并不獨運用于三陽病，如太陰病之四逆輩取溫中和其脾陽之法，少陰病之通脈四逆類溫通而和其腎陽，厥陰病用烏梅丸來和調其寒熱錯雜。總之，六經病中皆有和法。由此看來，在傷寒六經辨證中貫穿了仲景和法之思想，可謂“謹察陰陽所在而調之，以平為期”[7]。

4.3 和法之劑舉隅 縱觀仲景所用之和劑，總取桂枝湯以調和營衛(wèi)，或以小柴胡湯和解少陽樞機不利，此2方為代表方劑，余皆以此演化?！昂蛣钡幕窘Y構有著扎實的理論作基礎，組方嚴謹，用藥精當，也有利于臨床醫(yī)者隨病情變化而加減化裁組方運用。

“太陽中風，陽浮而陰弱……鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”（13條），此桂枝湯方為太陽中風表虛證而設。太陽主表，抗御病邪而為六經之藩籬。若風邪傷于衛(wèi)表，衛(wèi)有風邪而強，營陰泄弱而外越，營衛(wèi)不和，乃致以上諸癥，以桂枝湯解肌祛風，調和營衛(wèi)。衛(wèi)分強，則用桂枝生姜以發(fā)之；營分弱，則用芍藥大棗以補之。甘草可調和陰陽，合桂枝生姜則辛甘發(fā)散衛(wèi)陽，合芍藥大棗則酸甘化生營陰。全方配伍精當，外能散風邪、調營衛(wèi)，內能調氣血、和脾胃，歸根到底是在調和陰陽，經加減化裁能廣泛運用于臨床各科，以期“陰平陽秘，精神乃治”。另外，桂枝湯演化有：桂枝加葛根湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加附子湯、桂枝新加湯、小建中湯、桂枝加桂湯、桂枝加厚樸杏子湯。陳鍇[8]和劉惠[9]等運用桂枝湯加減治療小兒厭食癥及小兒功能性消化不良，因其可調和營衛(wèi)從而調暢脾胃氣機以促醒胃氣，而胃氣得蘇，納谷自開也。另有臨床病例報道，桂枝加葛根湯治療落枕、桂枝加附子湯治療感冒、黃芪建中湯治療胃痛、桂枝新加湯治療痹癥藥效顯著，不出其“和調陰陽”之法[10]。 桂枝湯加減也可用于治療營衛(wèi)不和所導致的慢性蕁麻疹，改變了西藥治療此病極容易復發(fā)的困境，臨床療效確切[11]。桂枝湯也運用于經行外感 、胎動不安、閉經等婦科疾患，和婦人之氣血，效如桴鼓[12]。

“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！保?6條）以小柴胡湯和解少陽。少陽為三陽之樞機，邪入少陽，樞機不利，正邪分爭于半表半里。單獨發(fā)汗或者清法和瀉法都無法解決少陽之邪氣，從小柴胡湯全方來看，既有祛邪清熱之藥，也兼有扶正補虛之品，達到少陽氣機和暢、三焦內外上下通達的功效。同時此方有“去滓重煎”之說，也是為達和解之效。總之，小柴胡湯可和解表里，調和陰陽，故其既可治傷寒外感熱病，也能治療雜病，加減化裁后治療范圍則更廣泛。

小柴胡湯可演化成柴胡劑及瀉心湯劑2組。小柴胡湯演化包括：柴胡桂枝湯（和而兼汗法）、大柴胡湯（和而兼下法）、柴胡加芒硝湯（和而兼下之輕法）、柴胡桂枝干姜湯（和而兼溫法）、柴胡加龍骨牡蠣湯（和而鎮(zhèn)驚法）。有文獻研究[13]表明，在臨床上小柴胡湯加減運用可以減少化療導致的惡心、嘔吐等不良反應，源于其和調肝脾之功。又有小柴胡湯加減治療眩暈[14]、郁冒[15]等神志病癥，因其疏利三焦氣機之故。再有張慶祥教授運用柴胡桂枝湯治療鼻鼽、耳鳴等病證，總不離調暢氣機、補益營衛(wèi)之和法[16]， 由此極大地拓展了和法的臨床應用。

瀉心湯演化有：半夏瀉心湯（和而消痞法）、生姜瀉心湯（和而化飲消痞法）、甘草瀉心湯（和而補中消痞法）、黃連湯（和而清溫法）、旋覆代赭湯（和而化痰法）、干姜黃芩黃連人參湯（和而調中法）。正如陜西老中醫(yī)王煥生[17]老先生運用半夏瀉心湯治療纏綿難愈的寒熱錯雜之胃痛和上寒下熱之口瘡，療效顯著，這正是此方劑和而消痞之功。又有醫(yī)案[18]顯示，在半夏瀉心湯中加入羌活、橘皮等具有升散作用的藥物以宣散郁滯，對“和法”與“宣、通”之劑進行了巧妙的結合。這些演化方劑組極大地豐富了和劑的治療范圍。

“寒熱并用，謂之和；補瀉合劑，謂之和；表里雙解，謂之和；平其亢逆，謂之和?！奔偃绱魈煺滤裕瑒t《傷寒論》之和法，豈屈指所能勝數(shù)哉？然再論和法，和法理應辨證看待，切不可無前提下將“和法”局限為某一種具體治療法則。同時，對和法的狹義和廣義的分析也應當秉持“廣而有限，狹而有度”的原則，切不可脫離實際情況肆意放大、縮小概念，這與中醫(yī)學所體現(xiàn)的“無太過、無不及”的“致中和”思想也是一致的[19-20]。

5 結語

《傷寒論》中涉及到的“和”字，分別包涵著和緩、調和、暢達等多種含義。但有些條文雖未直接言及“和”，而實寓意其中。而仲景所言之“和”，皆在“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和也”之中。

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