肝硬化腹水的中醫(yī)治療現(xiàn)狀

王棟平，李娟梅，劉明坤，呂文良

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院 感染疾病科，北京 100053）

腹水是晚期肝硬化失代償期的重要表現(xiàn)，是由于肝病久治不愈，肝功能受損形成低蛋白血癥及門(mén)靜脈壓力增高等多種因素導(dǎo)致[1-2]。目前西醫(yī)的治療手段主要包括常規(guī)治療、利尿劑治療、血管活性藥物治療、白蛋白治療、腹腔穿刺放液治療、腹水濃縮回輸?shù)戎委煼椒╗3-4]。肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，與“風(fēng)”“癆”“膈”并稱(chēng)為四大頑癥，中醫(yī)學(xué)對(duì)“鼓脹”的病因病機(jī)有著較為深刻的認(rèn)識(shí)，在治療方面也有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為是濁氣在上；《諸病源候論》認(rèn)為本病與感染“水毒”有關(guān)；朱丹溪在《格致余論·鼓脹論》指出：“七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職，胃雖受谷，不能運(yùn)化，故陽(yáng)自升，陰自降，而成天地不交之否，清濁相混，隧道壅塞，郁而化熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿(mǎn)”；張景岳指出：“少年飲酒無(wú)節(jié)，多成水臌”；喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律·脹病論》指出：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝”；李梃《醫(yī)門(mén)法律·鼓脹》曰：“凡脹初起是氣，久則成水”。現(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)繼承并發(fā)揚(yáng)前人對(duì)鼓脹的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為鼓脹的致病之因雖與酒食不節(jié)，情志所傷，血吸蟲(chóng)感染等有關(guān)，但它的直接原因當(dāng)責(zé)之于黃疸、脅痛、積聚等病遷延日久，使肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣、血、水瘀積于腹內(nèi)，以致腹部日漸脹大，而成鼓脹。初起，肝脾先傷，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，兩者互為相因，乃致氣滯濕阻，清濁相混，此時(shí)以實(shí)為主；進(jìn)而濕濁內(nèi)蘊(yùn)中焦，阻滯氣機(jī)，既可郁而化熱，而致水熱蘊(yùn)結(jié)，亦可因濕從寒化，出現(xiàn)水濕困脾之候；久則氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結(jié)水留更甚。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無(wú)力溫助脾陽(yáng)，蒸化水濕，且開(kāi)闔失司，氣化不利，而致陽(yáng)虛水甚；若陽(yáng)傷及陰，或濕熱內(nèi)盛，濕聚熱郁，熱耗陰津，則肝腎之陰虧虛，腎陰既損，陽(yáng)無(wú)以化，則水津失布，陰虛水停，故后期以虛為主。

2 治療

2.1 辨證分型施治 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[5]將鼓脹分為氣滯濕阻、水濕困脾、水熱蘊(yùn)結(jié)、瘀結(jié)水留、陰虛水盛、陽(yáng)虛水停6型；旋靜[6]等主張按照氣滯血瘀、肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛、陰虛水停、及肺失宣肅5型治療；傅淑艷[7]認(rèn)為，本病應(yīng)分為肝郁氣滯證、脾虛濕阻證、肝脾瘀血證、水濕泛濫證、肝腎陰虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證；徐慧媛[8]認(rèn)為，鼓脹的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，可根據(jù)虛實(shí)證候分型治療，以實(shí)證為主的辨證分為氣滯水裹型、寒濕困脾型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、血瘀肝脾型、氣滯血瘀型，以虛證為主的辨證分為脾腎陽(yáng)虛型、陰虛水停型、氣虛水停型、血虛血瘀型、氣虛血瘀型。劉紹能等[9]將其分為肝膽濕熱證、脾腎陽(yáng)虛證、肝脾血瘀證、脾虛濕盛證；劉魯明[10]主張按照氣滯血瘀、脾腎陽(yáng)虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎陰虛4型治療；黎均銘[11]治療肝硬化腹水依據(jù)脾虛濕滯、脾腎陽(yáng)虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝脾血瘀、肝腎陰虛進(jìn)行分析；張琦教授[12]根據(jù)陰陽(yáng)虛實(shí)主次的不同將該病分為4型，分別為：濕熱蘊(yùn)結(jié)型、脾虛氣滯性、正虛水盛型、標(biāo)本俱實(shí)型。謝旭善[13]分濕熱、肝虛、陰虛3型論治。吳德峰等[14]總結(jié)張圣德的經(jīng)驗(yàn)，將本病分為氣滯血瘀型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型，其中脾虛肝郁型因脾虛無(wú)力運(yùn)化水濕，若濕從寒化形成寒濕困脾型，若濕從熱化形成濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。

2.2 基本方加減 關(guān)幼波［15］認(rèn)為，肝硬化腹水有痰血瘀阻，腹水等邪實(shí)的一面，又有肝脾腎虛損，氣血大虧的一面，在治療上以扶正為本，逐水為標(biāo)?；痉綖椋荷S芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茵陳、杏仁、橘紅、茯苓、赤芍、白芍、澤蘭、香附、藕節(jié)、車(chē)前子、木瓜、厚樸、生姜、大腹皮、牡丹皮。劉鐵軍教授［16］在長(zhǎng)期臨證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，脾虛基礎(chǔ)上肝郁為肝硬化腹水主要病機(jī)，因此在治療上應(yīng)注意行氣疏導(dǎo)。陰虛有熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)為本病的主要病理特點(diǎn)，因此慎用逐水之法。雖有虛，補(bǔ)法恐有戀邪之嫌，故劉教授以消為主要治法，自擬“七消飲”：澤瀉、白茅根、豬苓、蘆根、黃芪、丹參、大腹皮。錢(qián)英教授[17]認(rèn)為“若欲通之，必先充之”，即滋陰生津，和血潤(rùn)絡(luò)是治療肝硬化腹水的前提，同時(shí)晚期肝硬化腹水多因郁熱傷陰或長(zhǎng)期使用西藥利尿劑傷陰或?yàn)E用攻逐瀉水傷陰故應(yīng)盡早顧護(hù)陰血，錢(qián)老在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中以滋腎柔肝法為基本治則，將一貫煎合鱉甲煎丸化裁至簡(jiǎn)，基本方為：生地、鱉甲、北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、綠萼梅。孫志國(guó)等[18]認(rèn)為肝硬化腹水其病在水，其源在血，氣、血、水三者互為因果，治療以健脾、活血、利水為總則。主方用桂枝茯苓丸加白術(shù)、仙鶴草兩藥即桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁、白術(shù)、仙鶴草。謝昌仁[19]主張以健脾利水法作為治療本病的基本大法?；痉剿帪椋禾訁?、白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉、大腹皮、車(chē)前子、丹參、馬鞭草、木香。婁永強(qiáng)[20]認(rèn)為，人體之陽(yáng)氣貴在溫煦、溫通、和溫化，體內(nèi)氣血津液的流動(dòng)，都依賴(lài)于陽(yáng)氣的推動(dòng)、溫煦、和氣化作用，陽(yáng)虛則無(wú)力運(yùn)化水液，導(dǎo)致水飲內(nèi)生，故陽(yáng)虛水停是肝硬化腹水形成的主要病機(jī)，遵“溫陽(yáng)散寒，補(bǔ)氣利水”之旨，采用溫陽(yáng)利水法，基本方為：制附子、肉桂、人參、生白術(shù)、干姜、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、醋莪術(shù)、薏苡仁、雞內(nèi)金、枸杞子、白芍、甘草。徐富業(yè)[21]認(rèn)為，脾氣虛、肝血瘀阻是肝硬化腹水發(fā)病的主要病機(jī)，益氣扶肝，活血利水為主要治法，自擬“芪莪飲”，藥物組成：黃芪、白術(shù)、莪術(shù)、澤蘭、丹參、豬苓、車(chē)前子。陳蘭玲等[22]認(rèn)為，肝硬化腹水的病機(jī)主要是肝脾腎三臟失調(diào)，氣血水瘀積于腹而成，自擬益氣活血消臌湯，處方組成：黃芪、桂枝、豬苓、澤瀉、澤蘭、丹參、大腹皮、檳榔、鱉甲、螻蛄，共奏活血利水的作用，針對(duì)氣血水三方面而治。

2.3 外治法 劉菊容等[23]運(yùn)用甘遂敷臍聯(lián)合TDP照射治療肝硬化腹水49例，效果顯著。劉全忠[24]在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用中藥灌腸（敗醬草、茵陳各10 g，黃芪20 g，制大黃15 g，茯苓、白術(shù)、厚樸、當(dāng)歸各10 g）1次/d，療程為4周，結(jié)果顯示：該方法不但能夠很快緩解患者癥狀，改善患者的肝功能，而且還能解決因腹脹不能口服中藥這一難題。余丹丹等[25]將80例肝硬化腹水的患者隨機(jī)分為對(duì)照組（40例）和治療組（40例），對(duì)照組為西醫(yī)常規(guī)護(hù)肝、利尿治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用腹針（引氣歸元為主方，8次1療程，共13 d），結(jié)果顯示：合用腹針治療組近期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。崔明明[26]治療肝硬化腹水38例，在西醫(yī)常規(guī)治療及內(nèi)服消臌湯的基礎(chǔ)上用牛黃1 g，麝香0.2 g研末，蒜泥約10 g調(diào)敷于上臂三角肌的后緣手少陽(yáng)三焦經(jīng)循行處，用甘遂2 g，大戟6 g研末，用生姜泥10 g調(diào)敷于神闕穴，用藥后腹脹3～7 d緩解22例，8～26 d緩解16例。上臂三角肌的后緣為手少陽(yáng)三焦經(jīng)循行處，用牛黃、麝香、蒜泥調(diào)敷此處，可以疏通經(jīng)氣，祛除濕毒，調(diào)暢三焦水道，從而達(dá)到消除腹水的目的，神闕穴為諸脈匯聚之所，聯(lián)系五臟六腑，用利水峻藥（甘遂、大戟）適量研末，生姜泥調(diào)敷，以圖緩效而不傷正。王嵐等[27]將62例肝硬化腹水患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各31例，對(duì)照組采用常規(guī)的保肝利尿及補(bǔ)充白蛋白治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬消脹利水方（當(dāng)歸10 g，川芎6 g，枳殼10 g，厚樸10 g，木香10 g，桔梗10 g，大腹皮12 g，徐長(zhǎng)卿10 g，馬鞭草10 g，莪術(shù)10 g，玄明粉6 g）外敷配合肝病治療儀，2次/d，30 min/次，治療1個(gè)月后，治療組ALT，TBIL均低于對(duì)照組，表明此法可活血行氣，利水消脹。

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