《針灸大成》內(nèi)關(guān)穴臨床應(yīng)用探析

盧 軒，李夢夢，張智龍*

（1. 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；2天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

《針灸大成》[1]為明代著名針灸學(xué)家楊繼洲在繼承家學(xué)的基礎(chǔ)上，匯集明代以前醫(yī)家學(xué)說編寫而成的一部理論與實踐相結(jié)合的針灸學(xué)專著，對于中國針灸學(xué)的發(fā)展具有重要影響。內(nèi)關(guān)穴為目前臨床最為常用的穴位之一，在《針灸大成》中亦有大量相關(guān)記載。筆者通過對該書中內(nèi)關(guān)穴相關(guān)的論述進(jìn)行整理、分析、總結(jié)，并初步探索其腧穴配伍規(guī)律，以期為內(nèi)關(guān)穴在現(xiàn)代臨床中的應(yīng)用提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 腧穴定位

關(guān)于內(nèi)關(guān)穴的定位，《針灸大成》中有多處論述且基本一致，例如《針灸大成·手厥陰心包經(jīng)考正穴法》曰：“內(nèi)關(guān)掌后去腕二寸兩筋間，與外關(guān)相抵。手心主之絡(luò)，別走少陰。”《針灸大成·穴法圖》云：“內(nèi)關(guān)在掌后橫紋上二寸，兩筋間?！逼潆蜓ǘㄎ换九c《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[2]所述相同，即在前臂掌側(cè)，當(dāng)曲池與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間”。

2 刺法灸法

就灸法而言，《針灸大成·厥陰心包經(jīng)考正穴法》及《針灸大成·穴法（神應(yīng)經(jīng)）》中均記載為“灸三壯”。而針刺深度則根據(jù)其目的不同而各有不同。一般情況下，如《針灸大成·厥陰心包經(jīng)考正穴法》及《針灸大成·穴法（神應(yīng)經(jīng)）》記載為：“針五分”。當(dāng)用內(nèi)關(guān)穴行補瀉手法催吐時，《針灸大成·雜病穴法歌》中記載為：“針入三分”。而《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中記載的則是“針一寸二分”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[3]內(nèi)關(guān)穴直刺3分、5分和1.4寸可分別刺激內(nèi)關(guān)穴淺、中、深部的結(jié)締組織富集部的血管神經(jīng)而發(fā)揮針刺效應(yīng)，其均為內(nèi)關(guān)穴的有效刺激點，且不同的方向、深度其治療病癥各不相同，臨證之時須靈活運用。

對于內(nèi)關(guān)穴的補瀉手法也各不相同。《針灸大成·雜病穴法歌》中介紹了內(nèi)關(guān)穴在不同的補瀉手法下分別具有催吐和止吐的作用，即“吐，針內(nèi)關(guān)入三分，先補六次，瀉三次，行子午搗臼法三次，提氣上行，又推戰(zhàn)一次，病人多呼幾次，即吐；如吐不止，補九陽數(shù)，調(diào)勻呼吸，三十六度，吐止，徐出針，急捫穴”，由此可見腧穴具有雙向調(diào)節(jié)作用，且與針刺操作手法密切相關(guān)。臨床應(yīng)用時還應(yīng)辨明疾病虛實而施用相應(yīng)手法，正如《針灸大成·十五絡(luò)脈（節(jié)要）》所言：“實則心痛，瀉之；虛則頭強，補之?！?/p>

3 臨床應(yīng)用

3.1 總論 內(nèi)關(guān)穴歸屬手厥陰心包經(jīng)，為心包經(jīng)聯(lián)絡(luò)于三焦經(jīng)之絡(luò)穴，故刺之可疏通兩經(jīng)經(jīng)氣，又具有寧心安神，寬胸理氣之效，可治療許多病癥，如《針灸大成·手厥陰心包經(jīng)考正穴法》曰：“內(nèi)關(guān)主手中風(fēng)熱，失志，心痛，目赤，支滿肘攣。實則心暴痛瀉之，虛則頭強補之。”《針灸大成·治病要穴（醫(yī)學(xué)入門）》曰：“內(nèi)關(guān)：主氣塊，及脅痛，勞熱，瘧疾，心胸痛。”又因心包經(jīng)為八脈交會穴之一，通于陰維脈，故可治療胃心胸部疾患，《針灸大成·八法交會八穴歌》曰：“公孫沖脈胃心胸，內(nèi)關(guān)陰維下總同”?！夺樉拇蟪伞ぐ嗣}圖并治癥穴》補充云：“中滿心胸痞脹，腸鳴泄瀉脫肛，食難下膈酒來傷，積塊堅橫脅搶。婦女脅疼心痛，結(jié)胸里急難當(dāng)，傷寒不解結(jié)胸膛，瘧疾內(nèi)關(guān)獨當(dāng)?！庇纱丝梢?，內(nèi)關(guān)穴可治療多種內(nèi)科、外科、婦科及五官科等疾患，包括心胸痛、腹痛、脅痛、積聚、瘧疾、嘔吐、食不下、脫肛、痔瘡、癇證、狂證、呆證、驚悸怔忡、中風(fēng)肘攣、胞衣不下、舌裂出血等，以下將對其主要主治病癥及腧穴配伍規(guī)律進(jìn)行歸納分析。

3.2 各論

3.2.1 痛證 疼痛主要因為氣血運行澀滯，脈絡(luò)閉阻不通所致，正所謂“不通則痛”，但同時疼痛也是一種感覺，離不開心神的調(diào)控，《素問·至真要大論篇》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”“痛則神歸之”，所以在治療痛證時應(yīng)先調(diào)其神，令氣易行，以意通經(jīng)，使氣機條達(dá)，血脈調(diào)和，通則不痛[4]。內(nèi)關(guān)既為心包經(jīng)穴位，善調(diào)心神，又因其為心包經(jīng)別絡(luò)于三焦經(jīng)之絡(luò)穴，“三焦者，原氣之別使也”，通過內(nèi)關(guān)穴可調(diào)節(jié)三焦經(jīng)而通行諸氣，故本穴常被選為治療痛證的主穴?！夺樉拇蟪伞分杏涊d內(nèi)關(guān)穴可治療心胸、腹部、脅部及肢體疼痛。心包經(jīng)循行“起于胸中，出屬心包絡(luò)”，故《針灸大成》中治療心胸部疼痛時多依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則以內(nèi)關(guān)穴配合本經(jīng)取穴為主，如《針灸大成·胸背脅門》及《針灸大成·治癥總要》均配大陵、曲澤二穴。而對于不同病因?qū)е碌牟煌再|(zhì)的心胸疼痛，常以內(nèi)關(guān)、大陵為主穴，結(jié)合辨證配伍，如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中對于“痞塊不散，心中悶痛”配中脘、三陰交；“胸中刺痛，隱隱不樂”配公孫、彧中；“胸中噎塞痛”配列缺、膻中、三里。若僅為胸悶之癥，《針灸大成·百癥賦》中以內(nèi)關(guān)穴配合建里，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中則以內(nèi)關(guān)穴配合陰陵泉、列缺。有學(xué)者將內(nèi)關(guān)穴用于心絞痛的院前急救中，發(fā)現(xiàn)其可有效緩解心絞痛及減少硝酸甘油的用量[5-6]。內(nèi)關(guān)穴亦為治療腹痛的要穴，對于許多腹痛之疾往往運用單穴即可，如《針灸大成·標(biāo)幽賦》云：“胸滿腹痛刺內(nèi)關(guān)”。又因內(nèi)關(guān)穴能駿疏三焦氣血，具有行氣化積之效，《針灸大成·雜病穴法歌》曰：“一切內(nèi)傷內(nèi)關(guān)穴，痰火積塊退煩潮”，而《針灸大成·玉龍歌》則進(jìn)一步闡述，認(rèn)為“腹中氣塊”所導(dǎo)致的腹痛應(yīng)用內(nèi)關(guān)穴，并提出了針刺操作應(yīng)“先補后瀉，不灸”。內(nèi)關(guān)與公孫穴同為八脈交會穴，且共同主治胃、心、胸疾患，在治療腹痛時，《針灸大成》中常將兩穴配伍使用，如《針灸大成·席弘賦》曰：“肚疼須是公孫妙，內(nèi)關(guān)相應(yīng)必然瘳”，《針灸大成·雜病穴法歌》亦云：“腹痛公孫內(nèi)關(guān)爾”?，F(xiàn)代研究表明[7]內(nèi)關(guān)、公孫配伍運用，其針刺信息可在脊髓內(nèi)經(jīng)中間，內(nèi)、外側(cè)核的神經(jīng)元纖維感傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，再分別通過與交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)形成突觸聯(lián)系，形成在脊髓層次的協(xié)同增效關(guān)系。《針灸大成·治癥總要》中也與“三里、中脘”配合使用。同樣運用內(nèi)關(guān)穴治療腹痛也需辨證配穴，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中對于“食積血瘕，腹中隱痛”配胃俞、行間、氣海?！帮L(fēng)壅氣滯，心腹刺痛”如風(fēng)門、膻中、勞宮、三里。手厥陰心包經(jīng)循行“循胸出脅”，且內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)少陽經(jīng)氣，故可治療脅肋疾患。當(dāng)用本穴治療脅痛時，多與三焦經(jīng)及肝膽經(jīng)穴位遠(yuǎn)近配伍使用，尤以支溝、章門穴較為常用?！夺樉拇蟪伞ぐ嗣}圖并治癥穴》中對于“中焦痞滿，兩脅刺痛”配支溝、章門、膻中；“臟腑虛冷，兩脅痛疼”配支溝、通里、章門、陽陵泉?，F(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)穴可有效地緩解各種術(shù)后疼痛[8-9]。

3.2.2 情志疾患 心包代君行事，心之喜樂常由心包而行使，而內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，與陰維相通，內(nèi)關(guān)五臟，故諸外邪和其他臟腑之邪犯心主者，通過內(nèi)關(guān)之聯(lián)絡(luò)，故刺之可驅(qū)邪而寧心安神，主治邪陷心包、痰熱上擾、心神逆亂之中風(fēng)臟躁、癲狂不寐等證。內(nèi)關(guān)治療心系疾病在《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中有系統(tǒng)論述，其常與手少陰心經(jīng)經(jīng)穴和心俞配伍使用。例如“心性呆癡，悲泣不已”配通里、后溪、神門、大鐘；“心驚發(fā)狂，不識親疏”配少沖、心俞、中脘、十宣；“健忘易失，言語不紀(jì)”配心俞、通里、少沖；“心氣虛損，或歌或笑”配靈道、心俞、通里；“心中驚悸，言語錯亂”配少海、少府、心俞、后溪；“心中虛惕，神思不安”配乳根、通里、膽俞、心俞?！靶捏@中風(fēng)，不省人事”配中沖、百會、大敦；“心臟諸虛，怔忡驚悸”配陰郄、心俞、通里?！拔灏B等癥，口中吐沫”配后溪、神門、心俞、鬼眼。內(nèi)關(guān)在神志相關(guān)疾患中運用廣泛[10-11]，石學(xué)敏院士創(chuàng)立的醒腦開竅針刺法即以內(nèi)關(guān)穴作為主穴之一，且通過研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)內(nèi)關(guān)的針刺頻率為3次/s，針刺時間為60 s時，對于腦梗死的腦血流量和神經(jīng)行為學(xué)評分的改善最顯著[12-13]。

3.2.3 脾胃疾患 胃主受納，脾主運化，若寒邪直中太陰，則可導(dǎo)致中焦升降運化失司，胃氣上逆，則出現(xiàn)嘔吐，胃失受納則食不下。內(nèi)關(guān)穴具有調(diào)暢三焦氣機，和胃降逆之效，常用于治療中焦氣機失調(diào)之胃痛、嘔逆等癥?！夺樉拇蟪伞ぐ嗣}圖并治癥穴》中“脾胃虛冷，嘔吐不已”配內(nèi)庭、中脘、氣海、公孫；《針灸大成·腹痛脹滿門》治療食不下取“內(nèi)關(guān)、魚際、三里”。現(xiàn)代臨床研究證實[14-17]：內(nèi)關(guān)穴可防治腫瘤術(shù)后惡心、嘔吐，其與足三里、公孫相配可有效地提高開腹術(shù)后胃腸道功能，緩解胃食管返流癥患者的臨床癥狀，并減輕癌癥化療后的胃腸道反應(yīng)?，F(xiàn)代機理研究則發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)治療胃部疾患可能是通過下丘腦室旁核相關(guān)神經(jīng)元調(diào)節(jié)來實現(xiàn)的[18]。

3.2.4 肛腸疾患 脫肛多因脾胃感寒，加之勞累或情志內(nèi)傷，久瀉久痢，致脾胃虛寒，脾胃運化失司，谷氣閉塞而下降，清氣不升，而致氣機下陷所致。內(nèi)關(guān)穴善于調(diào)節(jié)中焦氣機升降，故可用于本病，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中對于“大腸虛冷，脫肛不收”還常配合助陽升提為主的百會、命門、長強、承山。而對于“大便艱難，用力脫肛”，則以滋陰潤燥，行氣升提之照海、百會、支溝三穴配伍。痔疾分為牡痔、牝痔、腸痔、脈痔和血痔5種，多由各種原因?qū)е陆?jīng)絡(luò)阻滯，營衛(wèi)不利，瘀血敗濁下注肛門而成，用內(nèi)關(guān)可調(diào)下焦氣血，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》配伍合陽、長強、承山三穴治療。

3.2.5 五官科疾患 心開竅于舌，舌裂出血多因心火亢盛、迫血妄行所致，《針灸大成·雜病穴法歌》：“舌裂出血尋內(nèi)關(guān)，太沖陰交走上部”，取心包經(jīng)之內(nèi)關(guān)穴以引心之邪外出心包，配合同名經(jīng)之太沖穴以清瀉厥陰之熱，陰交為任脈與沖脈、足少陰腎經(jīng)之會，既可調(diào)理氣血，又可引腎水上濟心火，使氣血陰陽調(diào)和而血止。

3.2.6 肢體疾患 手厥陰心包經(jīng)循行入掌中，循臑內(nèi)，行太陰、少陰之間，沿腋而行，該經(jīng)多血少氣，若邪犯其經(jīng)，經(jīng)氣動亂，經(jīng)脈氣盛血涌，營氣不從逆于肉理，則經(jīng)脈所循之處，可見拘急之癥，因內(nèi)關(guān)穴善理氣活血，可疏通經(jīng)絡(luò)，故《針灸大成·諸風(fēng)門》曰：“中風(fēng)肘攣：內(nèi)關(guān)”。現(xiàn)代研究亦表明，針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單用康復(fù)訓(xùn)練能更好地緩解中風(fēng)后手部痙攣，其機理可能為針刺內(nèi)關(guān)穴刺激了掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱，使腱梭受到牽張而興奮，并且影響了前臂內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)干、骨間神經(jīng)的傳導(dǎo)，既阻斷了脊髓神經(jīng)γ運動神經(jīng)元信號的傳遞，又通過后角對脊髓前角的α和γ運動神經(jīng)元進(jìn)行反饋抑制，從而緩解了手部痙攣[19]。

3.2.7 婦科病癥 胞衣不下在產(chǎn)科十分常見，主要由于產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，元氣不足；或產(chǎn)程過長，用力過度，耗傷氣血，無力排出胞衣；或產(chǎn)時調(diào)攝失宜，感受寒邪，致氣血凝滯,或敗血瘀滯胞中，不能排出[20]?！夺樉拇蟪伞るs病穴法歌》曰：“胞衣照海內(nèi)關(guān)尋”，照海、內(nèi)關(guān)同為八脈交會穴，照海通于陰蹺脈，內(nèi)關(guān)通于陰維脈，二者合用可調(diào)理肝、脾、腎三陰經(jīng)氣血，而促進(jìn)胞衣排出。

4 小結(jié)

綜上可知，《針灸大成》中內(nèi)關(guān)穴的定位在前臂掌側(cè)，當(dāng)曲池與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，針刺可刺入三分、五分和一寸二分，艾灸壯數(shù)多為三壯。臨床可治療的病種較多，其治療特點可歸結(jié)為以下幾點： 1）內(nèi)關(guān)穴善于治療各種痛證、神志疾患、及心、胸、胃部疾患，因為其為心包經(jīng)穴位，善于寧心安神，心包經(jīng)循行“歷絡(luò)三焦”，且內(nèi)關(guān)為絡(luò)穴，可聯(lián)絡(luò)三焦經(jīng)脈，可通調(diào)三焦之氣，善疏通經(jīng)脈，可治療各種經(jīng)脈瘀阻之癥，同時其又為八脈交會穴之一，可治療各種胃、心、胸疾患。2）取穴方法上，既可單獨使用，也可以配伍其他穴位。治療腹痛時，單獨使用內(nèi)關(guān)穴即可見效，也常配合公孫穴，而在治療心系疾患時常配合本經(jīng)的大陵、曲澤和心經(jīng)的穴位。在與其他穴位配伍時，內(nèi)關(guān)穴多作為遠(yuǎn)道取穴，并結(jié)合疾病病機而辨證配穴。3）操作手法上，強調(diào)補瀉手法的運用，不同的手法其治療作用也不同，可具有催吐和止吐的不同效果。

[1] 明·楊繼洲著.靳賢補輯重編.黃龍祥整理.針灸大成[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006.

[2]沈雪勇.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2008:162-163.

[3]夏冬冬,王湖冰,谷禾,等.內(nèi)關(guān)穴形態(tài)學(xué)特征及其臨床意義[J].中國針灸, 2010, 30(12):1003-1006.

[4] 張智龍.五味齋醫(yī)話醫(yī)案[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2009:52.

[5] 王明.院前急救中針刺內(nèi)關(guān)穴治療心絞痛50例ECG療效觀察[J].江蘇中醫(yī)藥, 2013, 45(8):49-50.

[6]王睿,胡海燕,莊藝. 院前急救撳針內(nèi)關(guān)穴對不穩(wěn)定性心絞痛硝酸甘油用量的影響[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2017,40(1):60-62.

[7]林鋟武,陳以國.內(nèi)關(guān)、公孫協(xié)同作用的神經(jīng)解剖學(xué)研究[J].中國針灸, 2000(2):31-34.

[8]周偉,陳耀雄,區(qū)錦燕.電針合谷和內(nèi)關(guān)穴對頸椎前路手術(shù)后急性疼痛的影響[J].世界中醫(yī)藥, 2014, 9(4):485-487.

[9]任燕梅,張莉,高巍,等.芬氟合劑內(nèi)關(guān)穴注射對人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛效果及綜合反應(yīng)發(fā)生率的影響[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2016, 32(3):584-586.

[10]李鴻娜.針刺內(nèi)關(guān)穴配合呼吸補瀉治療心臟神經(jīng)官能癥38例[J].世界針灸雜志, 2015, 25(1):55-58.

[11]吳希,胡慧.內(nèi)關(guān)穴合谷刺治療驚恐發(fā)作19例[J].中國針灸, 2014, 34(2):155-156.

[12]張超,樊小農(nóng),孟智宏,等.同時間不同頻率針刺內(nèi)關(guān)穴對MCAO大鼠腦血流量及神經(jīng)行為學(xué)的影響[J].吉林中醫(yī)藥, 2012, 32(5):487-490.

[13] 張俊清,韓科,牟蛟,等.針刺內(nèi)關(guān)穴治療缺血性中風(fēng)最佳刺激參數(shù)的篩選研究[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2013,40(2):329-331.

[14]金瑋,呂雅,陳雙懂,等.內(nèi)關(guān)穴經(jīng)皮穴位電刺激防治甲狀腺腫瘤術(shù)后惡心嘔吐療效的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 33(9):1199-1202.

[15]潘慧,李佳,趙雨,等.電針足三里、內(nèi)關(guān)對開腹術(shù)后胃腸功能障礙的影響:隨機對照試驗[J].針刺研究, 2016,41(5):457-461.

[16]吳玲玲,林征,林琳,等.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激內(nèi)關(guān)、足三里對胃食管反流病患者臨床癥狀及生活質(zhì)量的影響[J].中國針灸, 2017, 37(2):139-142.

[17]程協(xié)枝.針刺足三里、內(nèi)關(guān)防治胃腸腫瘤化療致胃腸道反應(yīng)[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床, 2016, 16(11):38-39.

[18]陳姝,雍春燕,陳恒,等.針刺胃擴張模型大鼠內(nèi)關(guān)、足三里等穴位下丘腦室旁核相關(guān)神經(jīng)元的反應(yīng)[J].中國組織工程研究, 2014, 18(5):675-680.

[19]王利春,劉海燕,王慶海,等.針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后手部痙攣臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2011, 9(6):689-690.

[20]鐘禮勇.針刺治療胞衣不下25例[J].中國針灸, 2008,28(10):748.