糖尿病皮膚病變的中西醫(yī)研究現(xiàn)狀及展望

李蘭芝，徐麗梅

糖尿病皮膚病變是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥[1-2]。據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，大約30%的糖尿病患者合并皮膚損傷[3]，如果考慮代謝和微循環(huán)障礙對(duì)皮膚的影響，幾乎所有糖尿病患者均有皮膚受累[4]。皮膚病變可加重糖尿病的病情，甚至導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果。在臨床上，以皮膚病變?yōu)槭装l(fā)癥狀或主訴前來(lái)就診的糖尿病患者，約占皮膚科門(mén)診患者總數(shù)的2%～3%[5]，而住院糖尿病患者皮膚病變發(fā)生率也高達(dá)58.14%[6]。因此，積極治療糖尿病可減少皮膚病變的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。

1　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病皮膚病變的認(rèn)識(shí)

糖尿病皮膚表現(xiàn)可分為4類：感染(如細(xì)菌、真菌等)、與糖尿病直接相關(guān)的皮膚病(如脂性漸進(jìn)性壞死、糖尿病性皮膚病、糖尿病性大皰、黃皮膚發(fā)疹性黃色瘤、黑棘皮病、口腔白斑、扁平苔蘚等)、糖尿病并發(fā)癥皮膚表現(xiàn)(如微血管病變、大血管病變、神經(jīng)病變等)和糖尿病治療的皮膚反應(yīng)(如磺脲類或胰島素)，其發(fā)病機(jī)制可能與糖代謝異常、微血管病變、動(dòng)脈硬化、神經(jīng)病變有關(guān)。

2　中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病皮膚病變的認(rèn)識(shí)

典型的糖尿病癥狀為多飲、多食、多尿、疲乏消瘦，根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)“消渴”范疇，中醫(yī)古籍中并無(wú)“糖尿病皮膚病變”的病名，而是根據(jù)皮膚病變的表現(xiàn)和機(jī)制將其納入中醫(yī)消渴并發(fā)瘙癢、瘡瘍、痤瘡、癰疽等具體的病癥范疇。中醫(yī)學(xué)有關(guān)糖尿病合并皮膚病變的論述很多，早在金代劉完素在《三消論》中就提到：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴病所并發(fā)之皮膚諸疾與普通的皮膚疾患有所不同，主要是由于消渴病患者多為陰虛之體，水虧火熾，病久則更耗氣傷陰，或燥熱內(nèi)傷血分，肌膚失去濡潤(rùn)和榮養(yǎng)；或病久陰虛，陰血稠滯成瘀，瘀血阻絡(luò)，阻礙血行，血行不暢，又加重血瘀，如此形成惡性循環(huán)。諸多病機(jī)波及皮膚從而導(dǎo)致瘡癬痤瘡之類皮膚疾患的發(fā)生，且遷延難愈。臨床亦可見(jiàn)因內(nèi)虛而復(fù)感受毒邪，毒邪阻于經(jīng)絡(luò)，以致氣血運(yùn)行失暢，肌膚失養(yǎng)而致??；或瘀久化毒而致瘙癢及紅、腫、熱、痛，類似瘡、癤、癰腫等證。

3　糖尿病皮膚病變的臨床分類與特點(diǎn)

3.1糖尿病合并皮膚瘙癢癥

3.1.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)：糖尿病合并皮膚瘙癢癥是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥[7]，此類患者并無(wú)原發(fā)性的皮膚損傷，主要表現(xiàn)為全身或局部皮膚瘙癢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)繼發(fā)性的抓痕、結(jié)痂、色素沉著和苔蘚樣變，全身性瘙癢多見(jiàn)于老年糖尿病患者，局限性瘙癢則多見(jiàn)于女性糖尿病患者，常發(fā)生于外陰及肛周部位，主要由于白色念珠菌以及真菌感染[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病患者的高血糖長(zhǎng)期作用于微小動(dòng)靜脈而出現(xiàn)微循環(huán)障礙，造成微血管的基底膜明顯增厚，導(dǎo)致皮膚組織缺血缺氧，加之高血糖刺激皮膚神經(jīng)末梢，從而皮膚出現(xiàn)劇烈瘙癢[9]。

3.1.2中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)：中醫(yī)古籍中并無(wú)“糖尿病合并皮膚瘙癢癥”這一說(shuō)法，而是將全身性皮膚瘙癢歸為中醫(yī)“風(fēng)瘙癢”、“癢風(fēng)”等范疇，若抓破皮膚，血痕累累稱“血風(fēng)瘡”。將局限性皮膚瘙癢歸為中醫(yī)“陰癢”、“肛門(mén)作癢”等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)糖尿病皮膚瘙癢癥均有較為深刻的認(rèn)識(shí)，并提出了自己的見(jiàn)解。巢元方在《諸病源候論》中認(rèn)為瘙癢多與風(fēng)邪相關(guān)，“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，而俱往?lái)于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”?！锻饪谱C治全書(shū)》提出“肝家血虛，燥熱生風(fēng)，不可妄投風(fēng)藥”，認(rèn)為陰虛燥熱所導(dǎo)致的內(nèi)風(fēng)亦可以導(dǎo)致皮膚瘙癢?？偟膩?lái)說(shuō)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為皮膚瘙癢是因血虛風(fēng)燥，濕熱蘊(yùn)阻肌膚所致，風(fēng)邪走竄皮毛，濕熱之邪郁于肌表不得疏泄、透達(dá)而致瘙癢，其病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，陰虛為本，風(fēng)、濕、熱為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，多以血虛風(fēng)動(dòng)為標(biāo)，以肝、脾、腎虧虛為主。

3.1.3臨床治療：目前西醫(yī)主要在控制血糖水平的基礎(chǔ)上，內(nèi)服抗組胺藥物、鈣劑、維生素C等，配合外用洗劑或霜?jiǎng)┲委焄10-11]。近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)于治療糖尿病皮膚瘙癢癥取得了較好的臨床療效，雖然不同專家的治療方案有所不同，但臨床常用藥物主要包括生地黃、當(dāng)歸、牡丹皮、刺蒺藜、防風(fēng)、白鮮皮、蟬蛻、白芍、茯苓、丹參等，應(yīng)用的藥物以滋陰清熱、養(yǎng)血活血、祛風(fēng)除濕止癢為主，性味以甘寒、苦寒為主，甘平、甘溫次之，兼有辛平、辛溫[12]。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療也成為治療糖尿病皮膚瘙癢癥的重要手段，相比單純的西醫(yī)療法，中西藥聯(lián)用治療效果更為理想。黃卓等[9]在常規(guī)西藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥的基礎(chǔ)上，加用中藥?kù)铒L(fēng)止癢方擦洗，結(jié)果有效率明顯高于單純西藥治療組。李慶艷等[13]采用維生素E配合以四物湯為基礎(chǔ)方加減的中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥，結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療組總有效率為91.89%，明顯優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組。

3.2糖尿病合并皮膚感染及潰瘍

3.2.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)：糖尿病皮膚感染發(fā)病率高，約占皮膚病變的96.8%，是糖尿病最常見(jiàn)的皮膚并發(fā)癥，可分為真菌感染、細(xì)菌感染和病毒感染[2]。臨床上細(xì)菌所致的皮膚感染在糖尿病患者中最為常見(jiàn)，而金黃色葡萄球菌是糖尿病患者發(fā)生皮膚和軟組織感染的主要病原菌。血糖控制不良、局部皮膚脫水、白細(xì)胞吞噬和趨化功能減弱、代謝紊亂、小血管損傷、周?chē)窠?jīng)病變和淋巴細(xì)胞減少均可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力減弱[14]，從而并發(fā)感染，嚴(yán)重者可形成壞疽，甚至發(fā)展為敗血癥而死亡。所以在臨床中應(yīng)高度重視防控處理感染因素在糖尿病足與壞疽治療中的作用[15]。

3.2.2中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)：糖尿病合并皮膚感染及潰瘍應(yīng)當(dāng)歸屬于消渴兼證之癤、癰、疽等，早在《素問(wèn)·生氣通天論》中就有“高粱之變，足生大丁”的記載，這是古人關(guān)于“脫疽”較早地認(rèn)識(shí)之一，隋朝巢元方在《諸病源候論》中也指出“其病變多發(fā)癰疽”，唐代孫思邈認(rèn)為“消渴之人，常須思慮有大癰，戒之在大癰，備癰藥以防之”，《衛(wèi)生寶鑒》亦有“消渴病人足膝發(fā)惡瘡，至死不救”的記載。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的主要病機(jī)是消渴氣陰兩虛，燥熱內(nèi)熾，熱毒郁滯肌膚而成癤瘡；久則氣血虧虛，脈絡(luò)瘀阻，蘊(yùn)毒成膿而發(fā)癰疽。雖然癤、癰病癥表現(xiàn)不同，但病因病機(jī)有特定的共性，熱蘊(yùn)瘀阻是致病的根本，如《外臺(tái)秘要》中認(rèn)為：“……，小便利，則津液竭，津液竭則經(jīng)絡(luò)澀，經(jīng)絡(luò)澀則營(yíng)衛(wèi)不行，營(yíng)衛(wèi)不行則熱氣留滯，故成癰膿也”?！妒?jì)總錄·消渴門(mén)》明確指出：“消渴者，……久不治，則經(jīng)絡(luò)壅澀，留于肌肉，變?yōu)榘b疽”。因糖尿病患者合并皮膚感染具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)，易誘發(fā)臟器感染，故歷代醫(yī)家都提出要積極防治癤、癰等消渴變證。

3.2.3臨床治療：中醫(yī)藥在糖尿病合并皮膚感染及潰瘍的治療上取得顯著的療效，臨床上多運(yùn)用清熱解毒、行氣活血、滋陰扶正等藥物促進(jìn)創(chuàng)面愈合，內(nèi)服配合外治，中西醫(yī)結(jié)合是當(dāng)前治療糖尿病合并皮膚感染及潰瘍的主要手段。盧鳳霞[16]報(bào)道，五味消毒飲加減配合胰島素治療糖尿病皮膚潰瘍獲得了良好的臨床療效，綜觀全方，既符合中醫(yī)學(xué)“久病必瘀”的理念，也針對(duì)糖尿病本身陰虛內(nèi)熱而設(shè)。董海浪和于一江[17]用抗生素聯(lián)合四黃散打粉外敷治療糖尿病皮膚感染，方用生大黃150 g，黃柏150 g，胡黃連150 g，片姜黃150 g，總有效率高達(dá)100%，明顯高于單純使用抗生素的對(duì)照組。

3.3糖尿病合并真菌感染

3.3.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病合并甲真菌病感染的機(jī)會(huì)較非糖尿病患者高3倍[18]。在糖尿病合并真菌感染中，最常見(jiàn)的是皮膚癬菌，其次為酵母菌、霉菌，在皮膚癬菌中最常見(jiàn)的為紅色毛癬菌，在酵母菌中以白色念珠菌最為常見(jiàn)，其中，有異于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的優(yōu)勢(shì)菌種為酵母菌[19]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者念珠菌性包皮龜頭炎近年有逐漸增多的趨勢(shì)，以男性龜頭及女性陰部受累多見(jiàn)[20]。由于血糖控制不良，尿糖刺激導(dǎo)致的瘙癢，抓撓后，也可合并細(xì)菌感染而形成膿皰。念珠菌性口角炎則是糖尿病患兒常見(jiàn)的并發(fā)癥；肢端念珠菌感染多為趾部感染，易并發(fā)細(xì)菌感染。糖尿病患者的末端循環(huán)緩慢，容易出現(xiàn)組織缺氧，加之高血糖為真菌的繁殖提供了良好的生長(zhǎng)環(huán)境，造成真菌感染多發(fā)的現(xiàn)狀[21]。

3.3.2中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)：中醫(yī)學(xué)將糖尿病合并手癬、足癬分別歸屬于“鵝掌風(fēng)”和“腳濕氣”的范疇。糖尿病合并手足癬是指糖尿病患者手掌和指間皮膚發(fā)生真菌感染，稱為手癬，若皮膚真菌感染發(fā)生于足趾部或趾間，稱為足癬。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為鵝掌風(fēng)是因風(fēng)濕蘊(yùn)膚，或血虛風(fēng)燥所致，以手掌水皰脫屑、粗糙、變厚、干燥皸裂，自覺(jué)癢痛為主要表現(xiàn)的癬類疾病。腳濕氣是因濕熱下注，或血虛風(fēng)燥，兼感邪毒所致，以足丫水皰、浸漬糜爛，自覺(jué)劇癢為主要表現(xiàn)的癬類疾病。手足癬雖然短期內(nèi)不會(huì)對(duì)糖尿病患者造成明顯的影響，但任其發(fā)展，不及時(shí)診治，同樣會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3.3臨床治療：目前，對(duì)于糖尿病合并真菌感染的治療主要是在控制血糖的基礎(chǔ)上采用抗真菌藥物，對(duì)于糖尿病合并甲真菌病治療以外用藥物為主，如特比萘芬、伊曲康唑以及氟康唑，局部治療對(duì)輕癥有效，激光治療近年才開(kāi)始用于甲真菌病的治療，目前尚不成熟[22]。我國(guó)現(xiàn)存最早的中醫(yī)外科專著《劉涓子鬼遺方》中就提出用雄黃、水銀、黃柏等治療癬，目前中醫(yī)藥治療癬類疾病常用浸泡、熏洗、涂抹等外用治法，并取得了很好的療效。郭建輝等[23]以地膚子、土槿皮、白癬皮、苦參、金銀花、夏枯草、枸杞等藥物磨粉再加食醋進(jìn)行足浴，相比單純的外用特比萘芬對(duì)照組有效率更高。

3.4糖尿病性大皰病

3.4.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)：臨床上糖尿病性大皰病多見(jiàn)于病程長(zhǎng)，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差的老年患者，是糖尿病皮膚病變中相對(duì)發(fā)病率較低的一種病變，約為1%[24]。大皰多發(fā)生于患者的手足和四肢，常突然發(fā)生，常見(jiàn)癥狀為出血以及液體滲出，反復(fù)出現(xiàn)卻沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀。水皰可根據(jù)裂隙發(fā)生部位分為3種類型：最常見(jiàn)的為自發(fā)性、張力性水皰，愈合后不留疤痕或萎縮，常反復(fù)發(fā)作；第二種水皰愈合后留有疤痕或輕度萎縮；第三種為非疤痕性疼痛性水皰。應(yīng)與進(jìn)一步的自身免疫性水皰疾病，如尋常性天皰瘡、大皰性扁平苔癬以及成人線狀I(lǐng)gA大皰性皮病相鑒別。臨床上根據(jù)癥狀往往難以鑒別，糖尿病性大皰病的組織病理可類似于類天皰瘡，也與皰疹樣皮炎相似[25]。糖尿病性大皰病的發(fā)病機(jī)制可能與微血管病變、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、糖代謝障礙、局部代謝紊亂等因素相關(guān)[26-27]。

3.4.2中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)：糖尿病性大皰病歸屬于中醫(yī)“天皰瘡”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病患者久病不愈，脾胃受損，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，水濕下趨肢末，聚于肌膚而成水皰。臨床上應(yīng)根據(jù)具體的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行治療，脾虛濕阻型的水皰表現(xiàn)為無(wú)痛性、緊張性水皰，皰液清晰，壁薄，伴隨脾虛癥狀，治以健脾滲濕。濕熱壅盛型的水皰表現(xiàn)為皰液混濁不清，皰周繞以紅暈，或周?chē)M織發(fā)紅微腫，有或無(wú)小便黃赤，治以清熱利濕解毒。血熱濕瘀型的水皰癥見(jiàn)皰液為血性，患處可有疼痛，治以涼血清熱，利濕通絡(luò)。

3.4.3臨床治療：目前，糖尿病性大皰病的綜合治療包括控制高血糖、糾正代謝紊亂、積極防治感染、營(yíng)養(yǎng)支持、治療微血管病變和改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等措施[24]。中藥大黃在治療糖尿病性大皰病方面效果顯著，張德憲等[28]報(bào)道，采用適量大黃細(xì)末直接撒布創(chuàng)面，13例糖尿病性大皰病患者均治愈。方麗影[29]將60例糖尿病合并大皰病患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上予以大黃粉末撒在創(chuàng)面上，對(duì)照組予以單純的基礎(chǔ)治療和護(hù)理，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的有效率分別為90.0%和66.7%。

4　小結(jié)與展望

目前，糖尿病皮膚病變的臨床研究以方法報(bào)道和臨床療效觀察為主，缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，并且糖尿病皮膚病變的發(fā)病機(jī)制還不是十分清楚，其臨床發(fā)病的危險(xiǎn)因素以及二者的病理基礎(chǔ)仍需要更加深入的研究。此外，目前對(duì)糖尿病皮膚病變尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)院對(duì)于糖尿病合并皮膚病變?nèi)晕从枰宰銐虻闹匾暋ｋm然中醫(yī)藥治療糖尿病合并皮膚疾病的效果顯著，但是在安全性方面報(bào)道亦有缺失或不足，客觀造成研究普遍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，難以大規(guī)模推廣應(yīng)用。所以應(yīng)進(jìn)一步在臨床開(kāi)展治療方案篩選優(yōu)化以及基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的中醫(yī)藥治療效果與安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果將有利于發(fā)掘中醫(yī)藥治療糖尿病皮膚病變的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)其臨床應(yīng)用。

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