畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度下內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)的再認(rèn)識

高 鵬，趙 峻，王 君，楊俐俐*

(1.中日友好醫(yī)院 教育處/急診科， 北京 100029； 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 教育處， 北京 l00730)

總住院醫(yī)師制度可以追溯到19世紀(jì)，1889年，約翰·霍普金斯醫(yī)院在外科培訓(xùn)項目內(nèi)首設(shè)了總住院醫(yī)師，標(biāo)志著總住院醫(yī)師制度的正式確立。在美國，內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地通常都設(shè)有總住院醫(yī)師(chief resident of internal medicine)，以便培養(yǎng)未來的醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)者。其職責(zé)很早就得以明確：臨床工作、醫(yī)學(xué)教育和科研等[1]。一直以來擔(dān)任總住院醫(yī)師被看成是個人醫(yī)學(xué)能力、管理能力、教學(xué)水平和綜合素養(yǎng)得到外界認(rèn)可的標(biāo)志，預(yù)示著個人良好的職業(yè)發(fā)展前景，具有較強的榮譽感。

中國總住院醫(yī)師培訓(xùn)始于1921年，北京協(xié)和醫(yī)院實行24 h住院醫(yī)師和總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制[2],設(shè)立之初其培訓(xùn)方式與美國總住院醫(yī)師角色一脈相承。建國后在主要醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院中實行。經(jīng)過近100年的發(fā)展，中國內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)在國內(nèi)得到普遍的認(rèn)可和推崇，將其視為內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)的重要內(nèi)容[3]。

1 中國內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

文獻(xiàn)研究表明，中國內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)雖然實踐歷史悠久，但尚未見系統(tǒng)的效果評價研究。相關(guān)文獻(xiàn)多為個案經(jīng)驗分享，效果評價缺乏數(shù)據(jù)支持。評價缺失的重要原因是內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)缺乏規(guī)范性，培訓(xùn)內(nèi)容和考評標(biāo)準(zhǔn)都沒有權(quán)威統(tǒng)一的規(guī)定，導(dǎo)致效果評價具有很大的局限性。

中國傳統(tǒng)內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)模式受美國影響，采取大內(nèi)科培訓(xùn)模式，即在大內(nèi)科層面設(shè)置總住院醫(yī)師崗位。隨著傳統(tǒng)大內(nèi)科逐漸被更精細(xì)劃分的?？扑〈糠轴t(yī)院內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)開始采用亞專業(yè)培養(yǎng)模式，即在呼吸、心內(nèi)和消化等科室分別設(shè)立亞專業(yè)總住院醫(yī)師。另外還有混合培訓(xùn)模式，住院醫(yī)師先后接受大內(nèi)科總住院醫(yī)師崗位及亞專業(yè)總住院醫(yī)師崗位的鍛煉。目前國內(nèi)對于內(nèi)科總住院醫(yī)師應(yīng)采取何種培養(yǎng)模式，并無系統(tǒng)的評價，在實踐中更多醫(yī)院還是采取大內(nèi)科培養(yǎng)模式。反對亞專業(yè)培養(yǎng)模式者擔(dān)心，此模式不利于住院醫(yī)師內(nèi)科整體能力的鍛煉。支持者則認(rèn)為，這樣的培訓(xùn)模式更加貼近目前的醫(yī)療運行體系，管理效率更高。另外內(nèi)科總住院醫(yī)師的具體職責(zé)、在崗人數(shù)、培訓(xùn)時限和遴選標(biāo)準(zhǔn)等各醫(yī)院也做法不一[4]。

2 內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)的再認(rèn)識

2.1 內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)的意義

中國國內(nèi)很多文獻(xiàn)都認(rèn)為內(nèi)科總住院醫(yī)師制度是內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)必不可少的環(huán)節(jié)[5- 6]，原因主要基于：1)回顧歷史上知名專家的成長經(jīng)歷；2)培訓(xùn)有利于強化青年醫(yī)師大內(nèi)科整體臨床思維。由于歷史上缺乏效果評價，所以中國內(nèi)科醫(yī)師成長與內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)的關(guān)聯(lián)性有待被證實。國際上，總住院醫(yī)師培訓(xùn)并非醫(yī)學(xué)人才成長的通行做法，最初總住院醫(yī)師制度僅在美國和加拿大存在，其他國家并未實行。有些國家甚至直到2000年后才開始第一個總住院醫(yī)師培訓(xùn)項目，如新加坡和西班牙[7- 8]。即使在美國，總住院醫(yī)師培訓(xùn)也多在外科住院醫(yī)師培訓(xùn)項目內(nèi)有明確要求，在內(nèi)科培訓(xùn)中并非住院醫(yī)師成長的必經(jīng)階段。

由于中國長期缺乏住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，因此內(nèi)科醫(yī)師的臨床能力參差不齊。內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)作為提高臨床能力的一項補充措施，有利于加強內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)。隨著中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立，應(yīng)著重加強培訓(xùn)實施規(guī)范性，讓住院醫(yī)師在完成內(nèi)科專業(yè)培訓(xùn)后，就達(dá)到合格內(nèi)科醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)?？傋≡横t(yī)師培訓(xùn)對內(nèi)科青年醫(yī)師的培養(yǎng)作用不應(yīng)過分強調(diào)。

2.2 內(nèi)科總住院醫(yī)師在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系內(nèi)的定位

在國際上，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系分為院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育3個階段。其中，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育又分為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。由于中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系一直比較混亂，內(nèi)科住院醫(yī)師一般在晉升主治醫(yī)師之前接受總住院醫(yī)師培訓(xùn)，由此容易造成這一錯誤觀念：總住院醫(yī)師培訓(xùn)屬于住院醫(yī)師培訓(xùn)的一部分。這不但混淆了住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓(xùn)的概念，還將總住院醫(yī)師定位背離國際做法。這一觀念根深蒂固，以至于可能影響到中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系的設(shè)計。

在美國，內(nèi)科住院醫(yī)師一般在完成住院醫(yī)師培訓(xùn)后，即可成為主診醫(yī)師(attending)獨立管理患者。在完成住院醫(yī)師培訓(xùn)后，額外接受總住院醫(yī)師培訓(xùn)，目的在于幫助其盡快適應(yīng)主診醫(yī)師的工作。有意成為?？漆t(yī)師者，可繼續(xù)申請進(jìn)入?？漆t(yī)師培訓(xùn)。但在實際中，培訓(xùn)對象一般多會在完成總住院醫(yī)師培訓(xùn)后再進(jìn)入?？漆t(yī)師培訓(xùn)，因為這段經(jīng)歷將有助于其成功申請專科醫(yī)師培訓(xùn)。在美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系內(nèi)，住院醫(yī)師培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)和總住院醫(yī)師培訓(xùn)各有定位，分工明確，適合不同的對象。所以內(nèi)科總住院醫(yī)師既不屬于住院醫(yī)師培訓(xùn)的范疇，也非?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容。以至于1997年有保險公司根據(jù)住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師培訓(xùn)規(guī)定，認(rèn)為總住院醫(yī)師培訓(xùn)已不是畢業(yè)后教育的一部分，因此提出停止經(jīng)費支持。此后在多方呼吁下，保險公司同意只要美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME))等機(jī)構(gòu)認(rèn)定，便按照同等崗位50%～100%的標(biāo)準(zhǔn)給予經(jīng)費支持。從而避免了內(nèi)科總住院醫(yī)師制度遭受巨大打擊。盡管如此，出于經(jīng)費考慮，在美國擔(dān)任總住院醫(yī)師的時間開始出現(xiàn)縮短趨勢，由傳統(tǒng)的1年變?yōu)?～12個月，同時出現(xiàn)內(nèi)科總住院醫(yī)師制度即將終結(jié)的聲音[9]?？梢婋S著美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系的完善，院校教育、住院醫(yī)師培訓(xùn)和專科醫(yī)師培訓(xùn)各環(huán)節(jié)銜接緊密，各項配套措施完善，導(dǎo)致總住院醫(yī)師制度地位越發(fā)尷尬。但是無論內(nèi)科總住院醫(yī)師如何演變，美國也從未將內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)納入到住院醫(yī)師或者專科醫(yī)師培訓(xùn)體系下。

2017年國內(nèi)正式啟動?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點。內(nèi)科架構(gòu)下，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)和心血管病學(xué)納入試點。根據(jù)公布的培訓(xùn)細(xì)則，在培專科醫(yī)師應(yīng)接受一定時長的總住院醫(yī)師培訓(xùn)(心血管病學(xué)須6個月，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)可接受4個月培訓(xùn))，這對內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)帶來重大變化?？傋≡横t(yī)師培訓(xùn)被歸為專科醫(yī)師培訓(xùn)的一部分，這和美國完全不同。專培的目的是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上，繼續(xù)培養(yǎng)能夠獨立和規(guī)范地從事疾病?？圃\療工作的臨床醫(yī)師。在有限的培訓(xùn)時間內(nèi)，占用培訓(xùn)對象4～6個月的培訓(xùn)時間來擔(dān)任總住院醫(yī)師，有可能會影響其亞專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)的完成，有損專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實施。鑒于?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點階段，試點專科對于內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)的規(guī)定，未來很有可能被其他試點?？扑梃b，因此非常有必要明確其定位，在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系重大變革背景下，正確認(rèn)識內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)。

2.3 內(nèi)科總住院醫(yī)師的角色定位

美國傳統(tǒng)上總住院醫(yī)師的角色是臨床和教學(xué)工作，即醫(yī)生-教育者(physician-educator)。到了上世紀(jì)70年代，總住院醫(yī)師制在美國越來越多的醫(yī)院開展，對于該項培訓(xùn)制度開始有更多的研究。第一項關(guān)于總住院醫(yī)師的評價始于1971年，通過向全美重點醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的總住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，得出結(jié)論：隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和內(nèi)科各?？频陌l(fā)展，相比?？漆t(yī)生，內(nèi)科總住院醫(yī)師的臨床權(quán)威性下降[10]。此外由于主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的推廣，導(dǎo)致內(nèi)科總住院醫(yī)師在病房內(nèi)進(jìn)行臨床診療的指導(dǎo)意義變得無足輕重。另一方面，隨著醫(yī)院內(nèi)部管理協(xié)調(diào)機(jī)制越發(fā)復(fù)雜，醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)能力的重要性凸顯。因此上世紀(jì)80年代，美國總住院醫(yī)師逐漸由最初的醫(yī)生-教育者角色，演化為管理者-教育者(administrator-educator)。但是從培訓(xùn)效果來看，由于總住院醫(yī)師承擔(dān)越來越的行政管理工作，減少了臨床及教學(xué)時間[11]，總住院醫(yī)師的榮譽光環(huán)顯著褪色。因此有人認(rèn)為總住院醫(yī)師制度已過時[12]。

中國內(nèi)科總住院醫(yī)師角色源自美國，故其工作職責(zé)一直延承傳統(tǒng)醫(yī)生-教育者角色。由于醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系和醫(yī)療管理體系與美國存在很大差異，導(dǎo)致中國總住院醫(yī)師崗位未隨美國，轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾碚?教育者角色。國外的實踐證明，總住院醫(yī)師角色定位應(yīng)緊扣本國需求。中國內(nèi)科總住院醫(yī)師的角色定位不應(yīng)機(jī)械照搬美國做法，應(yīng)根據(jù)不同醫(yī)院和地區(qū)的實際需求，靈活設(shè)定其角色定位，在醫(yī)療、教學(xué)和管理3項內(nèi)容中有所側(cè)重。對于醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，總住院醫(yī)師崗位承擔(dān)一定的教學(xué)任務(wù)，有助于其教學(xué)能力發(fā)展。對于非教學(xué)醫(yī)院或基層醫(yī)院，則可擔(dān)更多的醫(yī)療和管理工作，幫助無意繼續(xù)接受?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師盡快熟悉相關(guān)工作和管理流程。

3 結(jié)論

2017年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，強調(diào)遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律和醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律，立足基本國情，借鑒國際經(jīng)驗，落實并加快完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度。本文簡要回顧了總住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的起源和現(xiàn)狀，結(jié)合國際做法，就中國內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)的再認(rèn)識進(jìn)行了簡要探討。希望中國國內(nèi)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，根據(jù)住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)展情況，為內(nèi)科總住院醫(yī)師培訓(xùn)找到合適的功能定位。

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新聞點擊

某些高血壓藥與憂郁癥、躁郁癥有關(guān)

據(jù)美國WebMD醫(yī)學(xué)新聞網(wǎng)(2016- 10- 20)報道，一項新研究指出，某些血壓藥物可能會增加罹患憂郁癥與躁郁癥的風(fēng)險。

但研究人員強調(diào)，影響似乎很小，且這項研究并未證明因果關(guān)系。

然而，蘇格蘭Glasgow大學(xué)的醫(yī)學(xué)系學(xué)生Angela Boal認(rèn)為，這可能值得醫(yī)生們注意，某些藥物可能對某些患者的精神健康有影響。

研究顯示，沒有服用血壓藥物的人因憂郁癥或躁郁癥住院的風(fēng)險是0.2%，那些服用beta阻斷劑的人(2.7%)以及服用鈣通道阻塞劑的人(3%)住院風(fēng)險高一些。

Boal認(rèn)為，研究人員發(fā)現(xiàn)心臟病與精神病之間有關(guān)的證據(jù)，可能的解釋是，焦慮的人可能較少運動、吃不健康的食物，且會有抽煙或藥物濫用等習(xí)慣；而且，壓力會增加血糖量以及可能有害的激素水平。

這項研究結(jié)果刊登在2016- 10- 10《高血壓》。

肥胖與肝癌有關(guān)的更多證據(jù)

據(jù)美國WebMD醫(yī)學(xué)新聞網(wǎng)(2016- 10- 23)報道，一項新研究指出，腰圍太大、身體質(zhì)量指數(shù)太高以及2型糖尿病會增加肝癌的風(fēng)險。

美國癌癥學(xué)會消化系統(tǒng)癌癥研究政策主任Peter Campbell認(rèn)為，他們發(fā)現(xiàn)這3個因素都與肝癌風(fēng)險非常有關(guān)。

研究人員發(fā)現(xiàn)，有2型糖尿病的人診斷出肝癌的風(fēng)險增高2.6倍，即使在考慮喝酒、抽煙、種族等風(fēng)險因素后結(jié)果不變。

參與者的BMI增加，他們的癌癥風(fēng)險就也會增加。研究人員發(fā)現(xiàn)，腰圍每增加5 cm，癌癥風(fēng)險就多8%。

雖然這項研究發(fā)現(xiàn)肥胖與肝癌有關(guān)，但并未證實因果關(guān)系。然而，研究結(jié)果支持之前的研究，肥胖與糖尿病可能是造成近幾年肝癌急劇增加的原因。

研究結(jié)果刊登在2016- 10- 14《癌癥》。