血漿前白蛋白水平對心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響

宋仁杏 綜述 高倩萍 審校

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

1 介紹

心力衰竭是一種全球性的流行病[1],是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，隨著年齡的增加，心力衰竭的發(fā)病率逐漸升高[2]，死亡數(shù)不斷增加。中國成年人心力衰竭患病率為0.9%，心力衰竭患者4年死亡率為50%，比大多數(shù)腫瘤患者還要高，危害極大，已成為中國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。血漿前白蛋白(pre-albumin，PA)水平與心力衰竭患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后有很好的相關(guān)性。因此臨床上可通過對血漿PA水平的監(jiān)測評估心力衰竭患者病情和指導(dǎo)治療，及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，從而改善患者預(yù)后，降低心力衰竭患者再住院率及死亡率。

2 PA結(jié)構(gòu)及功能

PA是肝臟合成的分子量低、半衰期短的負(fù)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，主要由4個相同的亞單位組成，作為一種血漿蛋白其在正常人的血清中含量極微。PA通過與視黃醇結(jié)合蛋白形成復(fù)合物從而參與維生素A的運(yùn)輸；PA作為一種載體蛋白與甲狀腺素的轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)有關(guān)；PA能及時(shí)反映機(jī)體營養(yǎng)狀況及相關(guān)疾病的嚴(yán)重程度。PA通過促淋巴細(xì)胞成熟來發(fā)揮抗腫瘤作用。

3 PA的影響因素

PA是營養(yǎng)不良的早期檢測指標(biāo)，受肝功能、炎癥等因素影響[3]，且在一定程度上與組織損傷的性質(zhì)和范圍有關(guān)[4]。測定PA的血漿中濃度對于了解營養(yǎng)不良、肝功能不全及疾病的嚴(yán)重程度，比白蛋白具有更高的敏感性。PA水平降低常見于營養(yǎng)不良、感染、組織損傷、心腦血管疾病、惡性腫瘤、腎功能不全、肝功能不全、應(yīng)激等。PA水平增高見于Hodgkin病、血液濃縮等[5]，外源性糖皮質(zhì)激素、促蛋白合成的類固醇、非甾體類抗炎藥、輸血漿等均可干擾PA水平，使PA增高。

4 PA的臨床意義

血漿PA水平與基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，對早期肝炎、急性重癥肝炎、肝功能不全等有特殊診斷價(jià)值；Dalrymple等對腎功能衰竭患者的血清PA檢測，結(jié)果表明血清PA水平可作為腎功能衰竭患者反映營養(yǎng)狀態(tài)和生存率的高敏指標(biāo)之一；在急性心肌梗死患者中，血漿PA水平降低，可用于判斷急性心肌梗死患者病情及其預(yù)后[6]；國內(nèi)相關(guān)研究證實(shí)血漿PA水平可以預(yù)測慢性心力衰竭患者的再住院率及心臟性猝死；血漿PA水平與腦梗死患者短期預(yù)后有關(guān)[7]；PA具有鑒別診斷良惡性腫瘤的價(jià)值[8]；營養(yǎng)不良是癌癥患者的常見并發(fā)癥,與不良預(yù)后有關(guān)[9]，可導(dǎo)致癌癥患者存活率降低[10]，通過血漿PA水平反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)及評估預(yù)后。

5 心力衰竭患者中 PA降低的機(jī)制

(1)左心衰竭患者肺臟淤血，氧合功能差，毛細(xì)血管缺氧使其通透性增加致白蛋白外漏增多；(2)右心衰竭患者體循環(huán)淤血水腫，補(bǔ)液過多，利尿劑抵抗等均可導(dǎo)致稀釋性低白蛋白血癥；(3)慢性心力衰竭患者常合并胃腸道淤血水腫，長期臥床胃腸蠕動減慢，患者缺乏食欲導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，菌群失調(diào)消化吸收不良；(4)慢性肝淤血肝功能不全，PA合成減少；(5)合并腎功能不全，尿蛋白增多；(6)合并感染時(shí)，機(jī)體在清除循環(huán)中產(chǎn)生的有毒代謝物質(zhì)過程中PA被逐漸消耗[11]；(7)心力衰竭本身是一種慢性炎癥過程，病情加重時(shí)炎癥因子分泌增多，使PA合成減少消耗增多[12]；(8)心力衰竭是一種慢性消耗性疾病，長期進(jìn)展可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等，使血漿PA水平降低；(9)慢性心力衰竭患者存在廣泛的循環(huán)淤血，容易并發(fā)腦血栓形成、心肌梗死等，導(dǎo)致組織損傷，血漿PA水平降低；(10)心力衰竭發(fā)作時(shí)，機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。

6 PA水平對心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響

慢性心力衰竭患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫力低下，誘發(fā)和加重感染，增加并發(fā)癥，使心功能惡化，由此可見[13]，營養(yǎng)不良與慢性心力衰竭兩者相互促進(jìn)，從而增加心力衰竭患者病死率。PA的血清濃度能及時(shí)反映診斷機(jī)體的營養(yǎng)狀況，并隨心功能惡化呈下降趨勢[14]，住院心力衰竭患者PA<150 mg/L，6個月病死率明顯升高。PA水平越低，營養(yǎng)狀況越差，對治療的反應(yīng)性越差，生存期越短。當(dāng)營養(yǎng)狀況得到改善時(shí)，PA水平能迅速升高，因此血清PA可用于反映心力衰竭的嚴(yán)重程度及預(yù)后。

7 營養(yǎng)干預(yù)治療

早期的營養(yǎng)干預(yù)可以有效預(yù)防心力衰竭患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，延緩營養(yǎng)不良的發(fā)展，提高患者血清PA水平及營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低肺部感染發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。心力衰竭患者，入院應(yīng)常規(guī)詢問飲食情況，測量上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行營養(yǎng)狀況評定，對于營養(yǎng)狀況不佳的心力衰竭患者，需要早期進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，可以經(jīng)口進(jìn)食患者，可以根據(jù)病情補(bǔ)充營養(yǎng)素；對于不能正常經(jīng)口進(jìn)食，但能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，使用全營養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者可采用腸外營養(yǎng)。在營養(yǎng)干預(yù)后重新評估患者病情、營養(yǎng)狀態(tài)、PA水平、有無并發(fā)癥等，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)措施。

8 展望

衰竭患者易合并營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，血漿白蛋白水平及PA水平都是反映營養(yǎng)情況的評價(jià)指標(biāo)[15]。對于常規(guī)糾正心力衰竭效果欠佳，存在低蛋白血癥的心力衰竭患者，靜脈加用白蛋白滴注，可獲得良好的療效。國內(nèi)很多研究證實(shí)白蛋白輔助心力衰竭治療不僅可以改善預(yù)后，還能降低再住院率及死亡率。

由于PA半衰期較白蛋白短，因此在營養(yǎng)不良、感染、組織損傷、肝腎功能不全時(shí)，PA水平下降要比白蛋白更為敏感。臨床可以通過對患者血漿PA水平的檢測，來評估慢性心力衰竭病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以提高治療效果。在白蛋白水平正常、PA降低的心力衰竭患者中，靜脈輸注白蛋白是否有助于糾正營養(yǎng)不良、改善心力衰竭患者預(yù)后還需進(jìn)一步臨床觀察證實(shí)。

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