室性期前收縮性心肌病研究進(jìn)展

匡雪 胡文 綜述 劉增長(zhǎng) 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400010)

室性期前收縮(premature ventricular contractions，PVCs)，過(guò)去常常把它看作一種良性心律失常。然而近年來(lái)大量研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期頻發(fā)PVCs可能引起心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，并導(dǎo)致心功能不全，即室性期前收縮性心肌病(premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy，PVC-ICM)。此外，大量研究證實(shí)使用抗心律失常藥物或射頻導(dǎo)管消融治療抑制或消除PVCs后，患者的心功能會(huì)有顯著改善?，F(xiàn)就頻發(fā)PVCs的流行病學(xué)及誘發(fā)心肌病的發(fā)病機(jī)制、影響因素和治療方面的研究進(jìn)展等做一綜述。

1 PVCs的流行病學(xué)

PVCs不僅常見(jiàn)于合并冠心病、心臟瓣膜病等器質(zhì)性心臟病患者人群中，還見(jiàn)于非器質(zhì)性心臟病人群中，即特發(fā)性PVCs。通過(guò)普通心電圖篩查，PVCs在一般人群中檢出率為1%，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢出率為40%～75%[1]，在年齡45～65歲人群中檢出率為6%[2]，且檢出率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。Kennedy等[3]對(duì)有特發(fā)性PVCs(>10 000次/24 h)的患者隨訪10年以上，發(fā)現(xiàn)其新發(fā)心血管事件、預(yù)后及死亡的風(fēng)險(xiǎn)與一般人群無(wú)顯著差異，為“良性”PVCs的觀點(diǎn)提供了有力支持。然而新近研究表明，即使是特發(fā)性PVCs，仍然與心血管事件具有相關(guān)性，對(duì)心功能有潛在影響。ARIC研究[4]通過(guò)對(duì)15 070例無(wú)器質(zhì)性心臟病人群隨訪10年發(fā)現(xiàn)有PVCs組患者的死亡率較無(wú)PVCs組高出3倍。Niwano等[5]通過(guò)對(duì)頻發(fā)PVCs患者超過(guò)為期4年的縱向觀察，發(fā)現(xiàn)其存在左心室功能進(jìn)行性受損表現(xiàn)，且與PVCs頻發(fā)次數(shù)顯著相關(guān)。另外，Chugh等[6]率先證實(shí)射頻導(dǎo)管消融消除PVCs可有效逆?zhèn)鱌VC-ICM，即抑制或消除PVCs后可明顯改善心功能，并逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。而Akkaya等[7]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了射頻導(dǎo)管消融術(shù)不僅可以改善左室舒張功能，還能在一定程度上有效逆轉(zhuǎn)左房重構(gòu)。以上研究與觀察為PVCs引起的心肌病以及射頻導(dǎo)管消融術(shù)對(duì)PVC-ICM的獲益給予了有力依據(jù)。

2 PVC-ICM的發(fā)病機(jī)制

PVC-ICM的發(fā)生機(jī)制是當(dāng)前的研究焦點(diǎn)，但其具體機(jī)制現(xiàn)仍不明確，可能的機(jī)制如下。

2.1 無(wú)效收縮

過(guò)去曾將PVCs誘發(fā)的心肌病看作心動(dòng)過(guò)速性心肌病，類似于其他快速性心律失常誘發(fā)的心肌病，如心房顫動(dòng)等；但隨后更多的研究顯示PVCs患者的平均心率并未明顯增快，甚至相對(duì)更低[8]，于是Niwano等[5]提出了類似于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩致心肌病的機(jī)制，當(dāng)心室異位起源激動(dòng)時(shí)，心房隨之收縮，而房室瓣仍處于關(guān)閉狀態(tài)，導(dǎo)致心房產(chǎn)生無(wú)效收縮，使心房腔壓力增大，而心房是低壓腔，容易受到壓力容積影響，進(jìn)而引起心房重構(gòu)[9]。除無(wú)效收縮外，PVCs時(shí)心室收縮與舒張時(shí)間亦改變，使心排血量減少，改變心臟的正常血流動(dòng)力學(xué)，心臟有效泵血量減少，使心肌處在缺血缺氧狀態(tài)，進(jìn)而引起心功能不全。Satish等[10]在PVCs二聯(lián)律時(shí)于主動(dòng)脈內(nèi)未檢測(cè)到壓力，也支持了這個(gè)假設(shè)。

2.2 心室收縮不同步

正常竇房結(jié)沖動(dòng)是從室間隔向下傳至左右心室，使其能同步收縮。而PVCs的激動(dòng)是從先激動(dòng)起源部所在心室再逆?zhèn)髦亮硗庑氖遥瑥亩鹱笥倚氖沂湛s不同步，類似于左束支阻滯或心室起搏模式，使心室整體電機(jī)械效率受損，進(jìn)一步使舒張末期容量負(fù)荷增加、壓力增大，導(dǎo)致心室病理性重構(gòu)，引起舒張功能異常、射血分?jǐn)?shù)下降[11]。因此，可以推測(cè)，PVCs異位起源越接近希-浦系統(tǒng)者，越接近心臟正常電生理傳導(dǎo)，引起心功能不全可能性越小，相反，起源于心外膜的PVCs患者，誘發(fā)心肌病的概率更大。

2.3 細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷增加

PVCs中因與其前正常竇性節(jié)律間偶聯(lián)間期縮短，破壞了鈣離子穩(wěn)態(tài)。長(zhǎng)期頻發(fā)PVCs，使心肌持續(xù)處于缺血缺氧狀態(tài)，產(chǎn)生高耗氧耗能，導(dǎo)致了高能磷酸鍵耗竭，鈣泵活性減退，胞內(nèi)鈣離子大量蓄積，影響心肌細(xì)胞興奮收縮偶聯(lián)[12]，使心肌舒張受損。Wang等[13]通過(guò)對(duì)犬模型的研究也證實(shí)了PVCs時(shí)鈣通道的異常分布及鈣泵的活性下調(diào)。

2.4 交感神經(jīng)興奮

近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)興奮也與PVCs誘發(fā)心肌病的機(jī)制相關(guān)。PVCs的發(fā)生同時(shí)也可能引起交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，增加了心肌的耗氧量，使心肌細(xì)胞能量的供應(yīng)相對(duì)不足，局部心肌細(xì)胞凋亡、壞死。此外，PVCs患者的兒茶酚胺分泌增多，而有研究稱嗜鉻細(xì)胞瘤患者中長(zhǎng)期的高兒茶酚胺與心功能不全密切相關(guān)。

2.5 細(xì)胞機(jī)制改變

在發(fā)展為PVC-ICM的過(guò)程中，細(xì)胞機(jī)制的改變主要包括：心室肌細(xì)胞非對(duì)稱性肥大、心肌細(xì)胞耗氧量改變、心肌血供改變及肌動(dòng)蛋白表達(dá)改變等[14]。此外，Birner等[15-16]均證實(shí)了PVCs時(shí)心肌細(xì)胞鉀離子通道蛋白及其編碼基因下調(diào)。

3 PVC-ICM影響因素

并不是所有的PVCs患者都會(huì)發(fā)展成心肌病，所以近年來(lái)越來(lái)越多的研究開(kāi)始尋找PVC-ICM的預(yù)測(cè)因子及危險(xiǎn)因素。

3.1 PVCs負(fù)荷

近年來(lái)諸多研究顯示PVCs負(fù)荷與心功能不全密切相關(guān)[17-18]，并且隨著PVCs負(fù)荷的增加，其誘發(fā)心肌病的可能性越大。Niwano等[5]通過(guò)對(duì)頻發(fā)PVCs(>1 000次/24 h)患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)PVCs次數(shù)>20 000次/24 h者更容易發(fā)生左室擴(kuò)大及左室收縮功能受損。此外，Huizar等[11]通過(guò)建立犬模型發(fā)現(xiàn)PVCs負(fù)荷較高的一組左室收縮功能顯著低于PVCs負(fù)荷較低一組。目前PVCs誘發(fā)PVC-ICM的明確界值仍未明確。Baman等[17]發(fā)現(xiàn)PVCs負(fù)荷>24%即可誘發(fā)心肌病(敏感性79%，特異性78%)，<10%時(shí)誘發(fā)心肌病的風(fēng)險(xiǎn)性較小。而Hasdemir等[19]則發(fā)現(xiàn)PVCs負(fù)荷超過(guò)16%是導(dǎo)致PVC-ICM的獨(dú)立影響因素。根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料，可初步推測(cè)PVCs負(fù)荷>20%時(shí)即可能與心功能不全密切相關(guān)。盡管如此，關(guān)于PVCs誘發(fā)PVC-ICM的具體閾值，仍需做進(jìn)一步研究來(lái)確定。

3.2 PVCs的起源部位

PVCs的異位沖動(dòng)可以來(lái)源于心室肌的任何位置，最常見(jiàn)的位置為左室流出道和右室流出道，其他位置還包括肺動(dòng)脈瓣、冠狀竇、希氏束區(qū)域及心外膜等。正常竇性激動(dòng)下，左心室隨著心室擠壓射血而產(chǎn)生收縮運(yùn)動(dòng)，當(dāng)PVCs的異位沖動(dòng)起源于右心室時(shí)，心室收縮方向與正常相反，導(dǎo)致左心室室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，更易增加心室負(fù)荷，造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常，對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)影響更明顯，故認(rèn)為源自右心室的PVCs誘發(fā)心肌病可能性大[20]。此外，有研究認(rèn)為起源于心外膜的PVCs亦容易引起心臟的非同步收縮[11,20]，從而導(dǎo)致心肌病。目前對(duì)于PVCs的起源是否與誘發(fā)心肌病獨(dú)立相關(guān)仍有爭(zhēng)議，還有待繼續(xù)研究。

3.3 PVCs的特點(diǎn)

近年來(lái)，大量研究發(fā)現(xiàn)PVCs的特點(diǎn)包括多形性PVCs、QRS波寬度、聯(lián)律間期、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、插入性PVCs及逆?zhèn)鱌波等均被認(rèn)為是誘發(fā)PVC-ICM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Olgun等[21]發(fā)現(xiàn)插入性PVCs的數(shù)量是PVC-ICM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且有插入性PVCs患者的PVCs負(fù)荷顯著高于無(wú)插入性PVCs者。PVCs可分為單形性和多形性，其中以單形性占絕大多數(shù)。Ephrem等[22]通過(guò)對(duì)224例PVCs患者進(jìn)行3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)多形性PVCs出現(xiàn)新發(fā)心血管事件的概率是單形性的4倍，是誘發(fā)PVC-ICM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

Yokokawa等[23]發(fā)現(xiàn)QRS時(shí)限≥150 ms也是PVC-ICM的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)(敏感度為80%，特異度為52%)，同時(shí)可通過(guò)射頻導(dǎo)管消融術(shù)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，可能與QRS波越寬越易導(dǎo)致心室不同步、引起心室重構(gòu)有關(guān)[24]，進(jìn)而引起心肌受損。這一觀點(diǎn)也得到Carballeira等[24]的進(jìn)一步證實(shí)，其發(fā)現(xiàn)QRS波時(shí)限>153 ms更能有效預(yù)測(cè)PVC-ICM。此外，Deyell等[25]通過(guò)對(duì)114例行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的頻發(fā)PVCs患者回顧性研究，發(fā)現(xiàn)QRS波時(shí)限>173 ms者可能存在廣泛的心肌受損，此類患者即使成功行射頻導(dǎo)管消融術(shù)，術(shù)后心功能仍無(wú)法得到顯著改善。其指出QRS波時(shí)限可以作為射頻導(dǎo)管消融術(shù)后心功能預(yù)后情況的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

逆?zhèn)鞯腜波是房室傳導(dǎo)不協(xié)調(diào)的征象，亦與射血分?jǐn)?shù)降低有關(guān)[2]。PVCs聯(lián)律間期是指異位搏動(dòng)的QRS波起點(diǎn)與其前竇性QRS波起點(diǎn)間的時(shí)間間距。Potfay等[26]通過(guò)犬模型證明了越長(zhǎng)的聯(lián)律間期可能會(huì)導(dǎo)致越低的射血分?jǐn)?shù)，可能與聯(lián)律間期及隨后的長(zhǎng)間歇引起的心室不同步有關(guān)；但這一結(jié)果仍具有爭(zhēng)議性。Sun等[27]發(fā)現(xiàn)在患有頻發(fā)PVCs的兒童中，聯(lián)律間期<600 ms與心功能不全更密切相關(guān)。由此可以假設(shè)越短的聯(lián)律間期加之越高的PVCs負(fù)荷可能會(huì)讓PVCs產(chǎn)生類似于快速性房性心律失常的病理生理機(jī)制。

3.4 病程及癥狀

有研究表明PVCs的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短也與誘發(fā)心肌病有關(guān)。Sarrazin等[28]報(bào)道，頻發(fā)PVCs后4年即可能繼發(fā)心室功能損害。然而患者對(duì)PVCs引起的相關(guān)臨床癥狀的耐受力隨著病程的延長(zhǎng)而增加，即無(wú)癥狀性PVCs者[18]，因其就診率下降，隨之發(fā)展為心肌病的風(fēng)險(xiǎn)性可能越高。Yokokawa等[18]在頻發(fā)PVCs者中發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)PVC-ICM者中無(wú)癥狀者比例顯著于有癥狀者。由此推斷，有無(wú)癥狀亦可作為PVC-ICM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

4 診斷

PVC-ICM為回顧性診斷，其依據(jù)為有效控制PVCs后可明顯改善射血分?jǐn)?shù)，同時(shí)PVCs和心功能不全發(fā)生的時(shí)間順序也是診斷的重要依據(jù)。對(duì)病情的評(píng)估主要通過(guò)臨床病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超以及心臟核磁共振等。同時(shí)還需進(jìn)一步尋找可能的潛在病因，如：代謝性疾病、冠心病、過(guò)量煙酒、咖啡等。因此，病史采集尤為重要。此外，家族史對(duì)于評(píng)估是否合并早期冠狀動(dòng)脈疾病、遺傳性心肌病甚至心臟性猝死等具有重要價(jià)值。

PVCs常無(wú)與之直接相關(guān)的癥狀，患者可感到心悸、胸悶、頭昏甚至?xí)炟?，或表現(xiàn)為與心功能不全相關(guān)的癥狀如：運(yùn)動(dòng)耐力下降、呼吸困難等，這可能與有效心排血量降低有關(guān)。其他不典型癥狀還包括干咳、吞咽困難、嘔吐等?？赡芘cPVCs增加肺血管壓力，從而激活迷走神經(jīng)，引起咳嗽反應(yīng)有關(guān)[2]。此外，發(fā)生PVCs時(shí)食管與心臟的自主神經(jīng)間的相互作用也可能會(huì)引起消化道癥狀[2]；但患者是否有臨床表現(xiàn)以及癥狀的程度與PVCs的頻數(shù)無(wú)直接聯(lián)系。除心臟聽(tīng)診時(shí)可聞及期前收縮外，體格檢查結(jié)果往往正常，當(dāng)伴隨左心室功能障礙時(shí)，可出現(xiàn)心力衰竭相關(guān)表現(xiàn)。

5 治療

對(duì)PVCs的治療旨在抑制或最大程度地消除PVCs，當(dāng)頻發(fā)PVCs患者出現(xiàn)難忍的癥狀或誘發(fā)PVC-ICM(心臟結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)改變)，甚至引起惡性心律失常時(shí)，即有治療指征。而對(duì)于有潛在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展成為PVC-ICM的無(wú)癥狀患者是否需要進(jìn)一步治療還有一定爭(zhēng)議。治療方式可分為抗心律失常藥物治療和射頻導(dǎo)管消融術(shù)。

5.1 藥物治療

常用的抗心律失常藥物包括β受體阻滯劑(Ⅱ類)及索他洛爾、胺碘酮、普羅帕酮(Ⅰ類)等。若PVCs患者合并左室功能障礙時(shí)，則只推薦胺碘酮和β受體阻滯劑。胺碘酮能有效抑制PVCs，并提高射血分?jǐn)?shù)，且對(duì)合并嚴(yán)重心功能不全者更安全；但因局限于其副作用，往往難以長(zhǎng)期使用[12]。藥物治療不能根除PVCs，且需考慮患者的依從性和耐受性。若藥物治療未能有效抑制PVCs或改善心功能，則需推薦射頻導(dǎo)管消融治療。

5.2 非藥物治療

近年來(lái)，射頻導(dǎo)管消融術(shù)已逐漸發(fā)展成為一種根除PVCs的相對(duì)安全和有效的治療方法，其成功率為80%～90%，長(zhǎng)期隨訪亦可達(dá)80%的成功率[2]，并且大量文獻(xiàn)已證明射頻導(dǎo)管消融治療在抑制PVCs的效果上較藥物更好[2]。Zhong等[29]通過(guò)對(duì)510例PVCs患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)藥物治療可減少PVCs次數(shù)8 376次/24 h，而射頻導(dǎo)管消融可減少21 799次/24 h，此外，射頻導(dǎo)管消融還可顯著提高射血分?jǐn)?shù)，僅對(duì)于PVCs次數(shù)>10 000次/24 h的患者效果更顯著，一般認(rèn)為射頻導(dǎo)管消融術(shù)后4～12個(gè)月射血分?jǐn)?shù)會(huì)有改善[12]，而藥物治療對(duì)射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯改善。其中可能的機(jī)制包括改善了心室同步性及房室傳導(dǎo)功能、更好地控制了心率、降低交感神經(jīng)興奮性等[7]。此外，PVCs的復(fù)發(fā)與心功能不全是同時(shí)出現(xiàn)的，這也從側(cè)面證實(shí)了射頻導(dǎo)管消融的作用[12]。射頻導(dǎo)管消融為有創(chuàng)治療，且有手術(shù)并發(fā)癥的可能，臨床中還需通過(guò)對(duì)PVCs頻率、預(yù)測(cè)的PVCs位置、PVCs形態(tài)以及患者的年齡、基礎(chǔ)疾病等因素的綜合評(píng)估，平衡風(fēng)險(xiǎn)獲益比。因?yàn)樯漕l導(dǎo)管消融并不能使所有PVCs患者獲益，故如何尋找能從射頻導(dǎo)管消融治療中獲益最大的PVCs患者仍有待研究。

6 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)隨著對(duì)PVCs和PVC-ICM研究的深入以及技術(shù)的發(fā)展，其治療效果不斷提高；但PVC-ICM發(fā)病機(jī)制仍未明確。此外，對(duì)于早期識(shí)別PVC-ICM的危險(xiǎn)因素，對(duì)每個(gè)患者個(gè)體化治療，以及盡早干預(yù)疾病的發(fā)生、發(fā)展還需進(jìn)一步的研究。

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