冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變的血管腔內(nèi)影像評(píng)價(jià)進(jìn)展

吳思婧 趙迎新 郭永和 劉 巍 周玉杰

現(xiàn)代社會(huì)中，冠心病帶來的健康負(fù)擔(dān)不容忽視，并且在我國其患病率仍呈上升趨勢(shì)[1]。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)已成為冠心病治療的主要手段，改善了患者的預(yù)后。然而即使對(duì)罪犯病變進(jìn)行成功的血運(yùn)重建及二級(jí)預(yù)防后，仍有約1/4的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)患者，在2～3年中發(fā)生心血管事件，其中非靶病變進(jìn)展的危害不容忽視。糖尿病與心血管疾病可能存在共同的發(fā)病基礎(chǔ)，并且糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)顯著增加已得到廣泛共識(shí)。我國成年人中糖尿病患病率高達(dá)11.6%[1]。合并糖尿病的冠心病患者多存在彌漫的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，類似的治療條件下冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展更快[2]，其中非罪犯病變相關(guān)的主要不良心臟事件(major adverse cardiovascular events, MACE)發(fā)生率，為非糖尿病患者的2倍[3]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像如血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound, IVUS)、光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)因其可以提供冠狀動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)的信息，為診斷及治療提供客觀依據(jù)，在現(xiàn)有血運(yùn)重建指南中已經(jīng)給予IIa類推薦。通過影像學(xué)手段深入探究冠狀動(dòng)脈病變的病理變化，尋找進(jìn)展的相關(guān)機(jī)制，為指導(dǎo)治療策略和新靶點(diǎn)提供參考具有重要意義。

本文將就冠心病合并糖尿病患者的臨床情況、其靶病變與非靶病變的血管腔內(nèi)影像特征以及介入治療術(shù)后情況等方面研究進(jìn)行總結(jié)。

1.冠心病合并糖尿病患者臨床情況

糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病患者的冠心病患病率是普通人群的2～4倍，并且早發(fā)。在PCI的患者中，25%～30%為糖尿病患者，其預(yù)后較非糖尿病患者更差[4]。丹麥全國注冊(cè)研究[5]證實(shí)，糖尿病患者的5年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)與有心肌梗死病史的非糖尿病患者等同。英國納入逾70萬心肌梗死患者的注冊(cè)研究[6]提示與非糖尿病患者相比，合并糖尿病的STEMI患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加72%，NSTEMI患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加67%。并且已有研究提示，合并糖尿病的冠心病患者造影隨訪期間新生病變的發(fā)生比例顯著高于非糖尿病患者[7]。糖尿病亦為藥物涂層支架(drug-eluting stent, DES)置入術(shù)后1年不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[8]。

糖尿病患者介入治療術(shù)后發(fā)生再次血運(yùn)重建，包括非靶病變進(jìn)展導(dǎo)致的事件風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。Tousek等[9]對(duì)316例糖尿病患者進(jìn)行1.5年隨訪發(fā)現(xiàn)，再次血運(yùn)重建率達(dá)12.0%，其中6.3%來自非靶病變進(jìn)展。Wang等[10]的研究，納入2 187例合并糖尿病、接受介入治療的冠心病患者，隨訪3年后的非靶病變累計(jì)再次血運(yùn)重建率為19.8%。已有非靶病變的研究探究與臨床事件相關(guān)的影像學(xué)特征。prospect研究[3]前瞻性入選697例因ACS接受介入治療的患者，隨訪3.4年后累計(jì)MACE事件發(fā)生率為20.4%，其中11.6%來自非靶病變。IVUS檢查病變斑塊負(fù)荷≥70%、最小管腔面積(minimal lumen area, MLA)≤4mm2以及薄纖維帽的易損斑塊(thin cap fibroathroma, TCFA)均為非靶病變導(dǎo)致再發(fā)事件的危險(xiǎn)因素。亦有研究發(fā)現(xiàn)非靶病變位置可能預(yù)測(cè)不良事件的發(fā)生。PROSPECT研究的亞組分析[11]提示位于冠狀動(dòng)脈近段的非靶病變更容易導(dǎo)致臨床事件。另一項(xiàng)研究[12]則發(fā)現(xiàn)，位于前降支的非靶病變更不易進(jìn)展而導(dǎo)致血運(yùn)重建。Wang等[10]的研究提示，糖尿病患者接受再次血運(yùn)重建的非靶病變約1/3來自靶血管。

2.血管腔內(nèi)影像評(píng)估冠心病合并糖尿病患者靶病變特征

Feng等[13]納入78例因不穩(wěn)定心絞痛接受冠狀動(dòng)脈造影及靶血管OCT檢查的患者(糖尿病者25例)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病組中靶病變鈣化、斑塊破裂更為多見。Niccoli 等[14]納入72例因首次ACS行冠狀動(dòng)脈介入治療及靶血管OCT檢查的患者，其中合并糖尿病者29例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，糖尿病組管腔面積最小處斑塊脂質(zhì)弧度、脂質(zhì)弓角度更??；鈣化區(qū)域與角度更大，表淺鈣化結(jié)節(jié)更多見。Fukunaga等[15]納入70例急性心肌梗死患者(合并糖尿病者22例)，行3支血管OCT檢查發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，糖尿病患者靶病變的斑塊破裂、TCFA存在比例無明顯差異，而在非靶病變中的存在比例則顯著增加。Iguchi等[16]納入155例接受介入治療的冠心病患者，對(duì)靶病變進(jìn)行OCT評(píng)估，探究胰島素抵抗水平與靶病變特征的關(guān)系結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗越嚴(yán)重，富脂斑塊、TCFA及微血管存在比例越高，斑塊纖維帽厚度越小；胰島素抵抗水平為易損斑塊存在的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。另一項(xiàng)研究[17]納入70例接受介入治療的冠心病患者(合并糖尿病患者40例)，探究血糖波動(dòng)情況與VH-IVUS檢查靶血管特征的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脂核壞死核心比例(necrotic core percentage, NC)與血糖波動(dòng)水平呈正相關(guān)，并且后者為NC%最顯著的影響因素；血糖波動(dòng)指數(shù)亦為易損斑塊存在的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Burgmaier等[25]對(duì)112例合并2型糖尿病的冠心病患者靶病變進(jìn)行OCT檢查發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定斑塊的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括脂質(zhì)斑塊最小纖維帽厚度、脂核角度中位值、巨噬細(xì)胞及脂質(zhì)斑塊長(zhǎng)度。

3.血管腔內(nèi)影像評(píng)估冠心病合并糖尿病患者非靶病變特征

Ogita等[18]利用VH-IVUS比較134例接受首次PCI治療的穩(wěn)定性冠心病患者非靶病變(管徑狹窄<50%)斑塊特征結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病組鈣化程度更顯著。Kato等研究[19]納入98例接受3支血管OCT檢查的冠心病患者，檢測(cè)非靶病變特征(其中36例合并糖尿病)，以O(shè)CT測(cè)量管徑狹窄≥30%為標(biāo)準(zhǔn)定義非靶病變結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中脂質(zhì)指數(shù)(lipid index, LI)平均值更高、鈣化更多、血栓存在比例更高；糖尿病組中LI值與糖化血紅蛋白水平呈正相關(guān)，斑塊纖維帽厚度與糖化血紅蛋白水平呈負(fù)相關(guān)；與其他患者相比，糖尿病組中糖化血紅蛋白水平≥8%的患者非靶病變TCFA、巨噬細(xì)胞存在比例最高。Yonetsu等研究[20]納入171例接受3支血管OCT檢查的冠心病患者，并分為三組檢測(cè)非靶病變特征：糖尿病組(n=77)、代謝綜合征組(n=35)及對(duì)照組(n=59)，將OCT測(cè)量管腔面積狹窄>50%定義為非靶病變。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，糖尿病組、代謝綜合征組的脂核長(zhǎng)度、LI值更高；糖尿病組的最大脂核角度更大；糖尿病、代謝綜合征與LI水平獨(dú)立相關(guān)。

4.介入治療術(shù)后冠心病合并糖尿病患者血管腔內(nèi)影像隨訪特點(diǎn)

Tanaka等[21]納入63例冠心病接受介入治療患者(合并糖尿病32例)，隨訪9個(gè)月后OCT觀察藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES)置入后內(nèi)皮反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病組中低信號(hào)新生內(nèi)膜比例更高、新生內(nèi)膜平均厚度更大、支架覆蓋率更高。另一項(xiàng)研究[22]納入123例介入治療冠心病患者(合并糖尿病57例)，隨訪9個(gè)月后,利用OCT、IVUS觀察血管內(nèi)皮反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與非糖尿病患者相比，糖尿病組新生內(nèi)膜厚度、支架內(nèi)膜覆蓋情況無顯著差異；支架膨脹不對(duì)稱、新生內(nèi)膜厚度不均的比例更高；靶病變斑塊體積、偏心指數(shù)及殘余斑塊負(fù)荷更高。Tian等[23]納入109例冠心病患者(45例合并糖尿病)，介入治療術(shù)后1年利用OCT隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病組新生內(nèi)膜平均厚度更高、支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化(neoatherosclerosis, NA)比例更高，并且在糖化血紅蛋白>7%的患者中，低信號(hào)新生內(nèi)膜比例最高。Gao等[24]對(duì)397例接受介入治療患者進(jìn)行2.5年的隨訪，OCT評(píng)估發(fā)生NA的有115例(45例合并糖尿病者)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，糖尿病組NA存在比例無顯著差異，但后者NA中新生血管比例更高，并且糖尿病為NA新生血管存在的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；糖化血紅蛋白≥7%的糖尿病患者較<7%者易損斑塊存在比例更高。

總之,盡管PCI治療已經(jīng)顯著改善了冠心病患者的生存情況，但是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展對(duì)預(yù)后的影響仍應(yīng)引起重視。非靶病變的治療策略尚存在爭(zhēng)議，同時(shí)對(duì)于其特征與進(jìn)展機(jī)制有待進(jìn)一步的研究。糖尿病作為危險(xiǎn)因素，對(duì)冠心病患者非靶病變的影響機(jī)制尚未明確。故未來通過腔內(nèi)影像探索接受介入治療的糖尿病患者非靶病變的特征與進(jìn)展機(jī)制，對(duì)于優(yōu)化PCI療效、尋找穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療新靶點(diǎn)有重要意義。