腹腔鏡脾切除術(shù)的研究進展及應用現(xiàn)狀

羅永香

欽州市第一人民醫(yī)院普通外科，廣西欽州 535000

傳統(tǒng)的開腹脾切除術(shù)切口長、出血多、術(shù)后恢復慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，1991年，Delaitre成功完成了世界首例腹腔鏡脾切除術(shù)[1](laparoscopic splenectomy，LS)。LS在20多年時間里憑借著以切口小、術(shù)后美觀、輸血量少、住院時間短、并發(fā)癥低等優(yōu)點迅速得到外科醫(yī)生的認可，并在臨床廣泛應用，隨著手術(shù)方法的不斷成熟與完善，LS已經(jīng)成為臨床脾臟切除的首選術(shù)式[2]。但是脾臟病理性腫大、操作空間狹窄、有多組韌帶牽連，脾臟質(zhì)脆且血流豐富、血管曲張度高導致手術(shù)過程中過度牽拉暴露視野，很容易易造成大出血、胰尾損傷、門靜脈栓塞并發(fā)癥等[3]，有時需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，需要醫(yī)師具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗以及熟練的技術(shù)操作才能順利完成。

1 手術(shù)的必要性及可行性

為保持機體脾臟正常的免疫功能，部分脾切除術(shù)切除病變的脾組織時保留健康脾組織，這樣子可以保留部分記憶性B細胞，而這部分細胞所分泌的IgM在機體的抗感染免疫中有著十分重要作用[4]。腹腔鏡技術(shù)開始應用于脾臟外科，也是部分脾切除術(shù)等保脾手術(shù)之一。具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點的腹腔鏡手術(shù)同時避免了不必要的開腹手術(shù)及開腹手術(shù)所帶來一些列不良影響。腹腔鏡部分脾切除術(shù)一方面可以起到治療作用，同時也有助于相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷[5]。腹腔鏡下部分脾切除術(shù)的解剖學基礎(chǔ)是脾臟內(nèi)分區(qū)段血流分布。術(shù)中阻斷脾動脈分支后即可將脾臟血流分界清晰顯現(xiàn)出來，臨床上依據(jù)此分界線進行脾臟的部分切除。

2 手術(shù)適應證

①血液系統(tǒng)疾?。貉合到y(tǒng)疾病是腹腔鏡部分脾切除的主要手術(shù)適應證之一，其中包括慢性粒細胞白血病、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等[6]。②脾臟占位性病變：非寄生蟲性脾囊腫、血管瘤或內(nèi)皮瘤等脾臟良性腫瘤[7]。③不明原因的脾腫大：當不能明確診斷時，行腹腔鏡下行部分脾切除進行病理組織學檢查，為進一步診斷提供參考依據(jù)[9]。④造血干細胞移植術(shù)前：可有效保留脾臟的抗感染免疫力，進而提高造血干細胞移植的成功率[10]。

3 手術(shù)方式

3.1 全腹腔鏡脾切除術(shù) （total laparoscopic splenectomy，TLS)

即全部手術(shù)均在腹腔鏡下完成。目前腹腔鏡均具有超高清晰度，能清楚暴露胰尾部與脾蒂后方的狹小空間，LigaSure的止血功能在使術(shù)野清晰顯露的同時，也為順利完成手術(shù)提供安全保障，TLS已作為脾切除疾病治療的金標準。浙江省象山第一人民醫(yī)院[11]于2010年用雙極電凝成功完成14例LS，并進行相關(guān)報道，是目前認為雙極電凝手術(shù)最成功的手術(shù)，但現(xiàn)在大部份分醫(yī)院均使用超聲刀。

3.2 手助式切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)

早期腹腔鏡脾切除術(shù)均采用HALS，HALS手觸覺精細，能夠游刃有余地游離脾臟，促進手術(shù)順利完成；能夠迅速控制出血點，脾能夠快速裝入標本袋[12]。但手術(shù)視野不夠清晰，腔鏡器械不能夠靈活運用，對手術(shù)的順利進行造成一定影響。

3.3 免氣腹裝置輔助的腹腔鏡脾切除術(shù)(GDLS)

利用非氣腹裝置機械性地提拉或拱起前腹壁來代替氣腹營造腹腔鏡手術(shù)所需的空間，旨在避免氣腹并發(fā)癥拓寬腹腔鏡手術(shù)范圍，增加手術(shù)安全性，降低手術(shù)費用，在腹腔鏡輔助的胃腸外科手術(shù)中顯示出越來越大的價值。

3.4 經(jīng)自然腔道切除術(shù)

采用內(nèi)鏡經(jīng)胃腸、膀胱或陰道等自然腔道，腹部器官多經(jīng)陰道進行，切口小，美觀、住院時間短，臨床會得到廣泛推廣[13]。

3.5 機器人輔助切除術(shù)

此術(shù)式裝備了高清、三維、放大的影像采集系統(tǒng)，操作臂能夠模擬人腕關(guān)節(jié)，操作靈活，同時進行震顫濾除，達到更加精細和準確的效果。尤其在切除惡性腫瘤、門靜脈高壓和復雜的脾方面療效確切。但是視野不開闊、費用高、安裝比較復雜[14]。

4 LS手術(shù)操作方法

4.1 體位及操作孔位置

采用平臥位，便于分離脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶，充分暴露脾門。左腰部墊高。實施五孔法（位置不需一成不變）。穿刺孔：鏡孔取肚臍周圍12 mm；主刀右手孔：在右腹直肌中部臍以上4 cm建立；主刀左手孔：在劍突下偏右建立；助手左手孔：在左鎖骨中線臍以上2 cm處建立；助手右手孔：在腋中線肋緣下3 cm建立。每臺手術(shù)具體位置可根據(jù)脾臟的大小進行適當調(diào)整，分別設(shè)置于巨脾下緣，觀察孔和操作孔還可互換[15]。

4.2 韌帶離斷

探查腹腔后，脾下極用吸引器抬起，脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶以超聲刀分離，若血管較粗大時，先采用結(jié)扎夾夾閉，再進行離斷；用超聲刀逐步分離脾胃韌帶，直至脾臟上極；不強求完全離斷，可暫時保留2～3支胃短血管，結(jié)扎脾動脈。2016年，帥曉明等[16]提出在韌帶離斷過程中操作要輕柔，避免撕裂血管或拉傷胃壁。

4.3 離斷脾蒂

分離脾蒂周圍組織，仔細游離脾的后方、下極，充分游離脾蒂，插入腔鏡切割閉合器，盡量一次完成脾蒂的閉合切割。對于周圍粘連嚴重、解剖結(jié)構(gòu)模糊不清的脾蒂，直接以切割閉合器離斷更為安全[17]。脾蒂離斷方式：①使用腔鏡直線型切割閉合器，操作簡單、安全、有效、快速，但是并發(fā)癥高，住院時間長，經(jīng)濟負擔重；②解剖脾蒂用超聲刀離斷能精準結(jié)扎脾動脈分支，結(jié)扎更牢靠，操作復雜，技術(shù)難度高，解剖結(jié)構(gòu)模糊不清、周圍組織粘連嚴重者不適用。在臨床操作中可聯(lián)合應用兩種方法[18]。

4.4 處理脾臟

脾蒂離斷后向外翻開脾臟，離斷暴露出來的脾膈韌和余下的胃短血管。切除的脾臟放置于取物袋內(nèi)，拉出體外，用卵圓鉗將脾臟組織夾碎，逐塊取出，要仔細操作，防止脾實質(zhì)或脾血濺染，流入腹腔導致脾種植。用溫鹽水沖洗，檢查有無活動性出血，經(jīng)左側(cè)操作孔放置引流管引出[19]。

5 LS操作技巧

5.1 放置

選擇帶封蓋切口保護器放置多通道套管，能夠穿置3個單個Trocar，避免使用多個Trocar，取脾需要切開腹壁組織，操作費時費力。

5.2 手術(shù)路徑的綜合運用

后入路與前入路聯(lián)合應用，不必在前入路中一次性完成胃短血管的處理，暴露后入路才能更好地處理脾蒂。出現(xiàn)脾蒂不能一次完整閉合時，前入路與后入路聯(lián)合應用，縫合空間充足，快速有效止血，維持術(shù)野清晰。

5.3 腹腔鏡器械加以改進

桿狀部分采用半剛性材料，可在術(shù)中隨意變形，避免筷子效應。

5.4 粗縫線懸吊脾下極

帶針縫線經(jīng)左季肋部腋中線穿入入腹，經(jīng)鎖骨中線肋間穿出，牽拉脾臟下極，顯露脾門，有利于解剖脾門，切除脾臟，牽拉力度要適度，避免損傷脾臟，割裂脾被膜，導致大出血[20]。

5.5 脾動脈的優(yōu)先結(jié)扎

游離胰腺上緣的脾動脈，然后進行夾閉，脾臟自體血回輸，脾臟開始回縮，有利于處理脾門和脾周圍韌帶。術(shù)前存在脾動脈栓塞有利于處理脾蒂，能夠縮短手術(shù)時間，降低中轉(zhuǎn)開腹率。

5.6 脾蒂處理

2015年，李索林等[21]提出集中型可用超聲刀沿脾蒂主干剝離，游離脾動脈主干予以夾閉，當脾臟縮小變軟后，再分離出脾靜脈主干，先行夾閉。分散走行者可采取血管分級分別進行夾閉，即剝離胰尾、游離脾蒂、游離脾動脈主干給予夾閉，由下往上依次分離，隨后用Hem-o-lok夾逐支夾閉脾葉分支血管。

5.7 器械應用

超聲刀、離子刀、無損傷鉗和 LigaSure等器械的充分應用，能維持術(shù)野清潔，縮短手術(shù)時間，操作省時省力，保證手術(shù)順利進行。

5.8 外科醫(yī)師的經(jīng)驗積累和手術(shù)技巧的提高

在肝膽外科進行多年對肝膽胰脾疾病的臨床實際操作，完成了LS學習曲線，再進行高難度巨脾切除手術(shù)。

6 預防并發(fā)癥

6.1 出血

出血操作過程中易發(fā)生失誤損傷脾被膜、脾蒂破裂、脾實質(zhì)破裂和撕裂胃短靜脈等，導致術(shù)中出血，嚴重影響手術(shù)進程[22]。對腫大脾臟，先分離夾閉脾動脈，使脾臟自體血回輸，回縮變小，更有利于處理脾門和脾周圍韌帶；游離脾臟周圍韌帶時，切忌暴力操作，抓鉗過度和用力提拉，損傷脾臟。宜用鈍頭器械，且其遠端距離足夠大，避免戳破脾臟。處理脾蒂時動作要精細輕柔，切忌用力牽拉，勿直接鉗夾血管，必要時放置引流管于體外，及時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有無出血。處理脾蒂時，切忌反復試插，損傷胰腺及脾周血管，造成大出血、胰瘺等相關(guān)并發(fā)癥。一旦發(fā)生出血，應立刻后退腹腔鏡，用吸引器吸盡積血，保持視野清晰，迅速找到出血點，采取有效止血手段進行止血。2016年，Wang等[23]提出手術(shù)過程中若出血難以控制，應盡早考慮中轉(zhuǎn)開腹。

6.2 胰腺損傷

應用直線切割閉合器與術(shù)前門靜脈栓塞易導致胰腺損傷。術(shù)中仔細探查，操作輕柔，避免胰腺損傷。胰腺滲漏量少，CT、超聲引導穿刺引流，保持引流通暢即可[24]。

6.3 脾動脈栓塞

脾動脈栓塞術(shù)后盡快行LS，兩次手術(shù)的間隔時間在24 h之內(nèi)[25]，減少患者發(fā)熱、脾區(qū)疼痛、脾周粘連等并發(fā)癥。此癥可阻斷巨脾血供，促進后續(xù)手術(shù)治療的開展。

6.4 門、脾靜脈血栓

LS后脾靜脈成為盲端，血流淤滯，極易發(fā)生血栓。大部分患者的臨床癥狀不明顯，部分患者有低熱左上腹隱痛、術(shù)后需行CT或B超聲隨訪檢查，常規(guī)用低分子肝素進行治療和預防。門靜脈、脾靜脈血栓發(fā)生率與脾大小密切相關(guān)，血栓發(fā)生率隨著脾重量增大而提高。2015年，別平等[26]提出通過全身抗凝治療血栓或者血液透析清除是有效的治療方式。

6.5 血小板增多癥

LS術(shù)后特別是巨脾切除術(shù)后更容易出現(xiàn)血小板增多癥。血小板計數(shù)＞500×109/L時，口服華法林同時皮下注射低分子肝素抗凝；當血小板計數(shù)＞300×109/L時，口服阿司匹林腸溶片。

6.6 胰瘺

由于術(shù)中離斷脾蒂時損傷胰尾，導致胰瘺，多為自限性，腹腔引流保持通暢，術(shù)后約15 d可自行愈合。

7 LS手術(shù)效果評價

隨著腹腔鏡脾切除術(shù)技術(shù)的日益成熟，該技術(shù)在國內(nèi)外開展的醫(yī)院與日俱增，帶來不斷擴大的適應證范圍，手術(shù)風險大，要嚴格掌握其適應證。部分脾切除術(shù)不僅可以保留脾臟正常的免疫功能，有效減少術(shù)后血液系統(tǒng)的并發(fā)癥的發(fā)生如門肺動脈高壓、脾靜脈血栓、靜脈血栓等，在改善術(shù)后血液流動狀態(tài)，提高術(shù)后殘余脾臟組織的再生，提高網(wǎng)狀內(nèi)皮組織的清除率，降低脾臟組織免疫功能恢復時間等方面具有明顯的優(yōu)勢。腹腔鏡部分脾臟切除術(shù)是一種有效且安全，技術(shù)上同時可行的手術(shù)方式[27]。

8 小結(jié)

腹腔鏡脾切除術(shù)是安全、可行、有效的治療手段，在把握好LS適應證，選擇合理的手術(shù)方式，時間短、出血量少、中轉(zhuǎn)開腹率低，選擇脾臟正常大小合適者病例，積累手術(shù)經(jīng)驗，術(shù)中精細操作，能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床廣泛開展。