以消化道出血及胸腹水為主要表現(xiàn)的過敏性紫癜

陳 潔，張樹榮，袁 麗，崔盼盼，周文文，趙 娟

病例1男性，25歲，戰(zhàn)士，因腹痛10 d，便血1 w入院?；颊哂?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，全腹均有疼痛，以上腹和臍周為主，呈持續(xù)性隱痛、脹痛，伴陣發(fā)性絞痛，偶有惡心。1 w前出現(xiàn)便血，為柏油樣黑便，2～3次/d，100～300 ml/次，活動(dòng)后感心慌、頭昏，無發(fā)熱。入院查體：中度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平軟，全腹壓痛，伴輕度反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，腸鳴音活躍，移動(dòng)性濁音陽性。全身皮膚未見出血點(diǎn)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 11.12×109/L，中性粒細(xì)胞占 90%，RBC 2.32×1012/L，Hb 81 g/L，PLT 231×109/L；血漿白蛋白 28.8 g/L；尿常規(guī)：尿蛋白呈陽性，定量為1500 mg/L，尿中RBC 80～100個(gè)/HP，為鏡下血尿；胸部X線檢查：雙側(cè)少量胸腔積液；腹部B超檢查：中等量腹水；腹水穿刺檢查：外觀為淡黃色微混，為滲出液，鏡下呈血性腹水（RBC 1626個(gè)/HP）；胃鏡檢查：胃腔內(nèi)見少許暗紅色血液，胃竇部見廣泛糜爛及出血點(diǎn)，未見潰瘍。入院11 d后于下肢、上肢及腹部皮膚出現(xiàn)大量紫癜，以下肢伸側(cè)最多見。診斷：過敏性紫癜混合型（腹型+皮膚型+腎型），并發(fā)腹水、胸水及上消化道出血。給予口服潑尼松治療，初始劑量為1 mg/kg，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停藥。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

病例2男性，22歲，戰(zhàn)士，因腹痛、便血3 d入院?；颊哂? d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹和臍周為主，較為劇烈難忍，解暗紅色血便，3～4次/d，量較多，300～500 ml/次，服用泮托拉唑和云南白藥等藥后無好轉(zhuǎn)，且腹痛進(jìn)一步加劇。入院時(shí)查體：中度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，全腹肌稍緊張，全腹壓痛、反跳痛明顯，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，腸鳴音活躍，移動(dòng)性濁音陽性。全身皮膚未見出血點(diǎn)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 14.58×109/L，中性粒細(xì)胞占 91%，RBC 3.52×1012/L，Hb 101 g/L，PLT 267×109/L；血漿白蛋白 27.3 g/L；尿常規(guī)無異常；胸部X線檢查：雙側(cè)少量胸腔積液，腹部B超檢查：腹盆腔中等量積液；腹水穿刺檢查為漏出液。胃鏡檢查：胃腔內(nèi)未見血跡，胃十二指腸球部黏膜未見糜爛出血；腸鏡檢查：左半結(jié)腸內(nèi)較多新鮮血液，結(jié)直腸黏膜廣泛出血點(diǎn)，以左半結(jié)腸為著。入院6 d后于下肢、上肢及腹部皮膚出現(xiàn)大量紫癜。診斷：過敏性紫癜混合型（腹型+皮膚型），并發(fā)腹水、胸水及下消化道出血。治療同病例1，28 d后治愈出院。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

討論過敏性紫癜又稱Henoch-Sch?nlein綜合征，臨床上并不少見，大多具有典型的臨床表現(xiàn)，如以四肢皮膚為主出現(xiàn)大量紫癜而血小板計(jì)數(shù)和功能正常，且排除其它可引起紫癜的病因，則較易識(shí)別和診斷。但部分患者臨床癥狀和體征不典型，皮膚紫癜延遲出現(xiàn)或不出現(xiàn)，則早期診斷較為困難，甚至出現(xiàn)誤診或漏診[1]。極少數(shù)患者以腹痛、腹水、消化道出血為主要表現(xiàn)，而早期不出現(xiàn)皮膚紫瘢，給早期診治帶來困難。筆者收治2例均以腹痛、便血、胸水、腹水為主要表現(xiàn)，且入院時(shí)均無皮膚紫癜，分別至入院第11 d和第6 d才出現(xiàn)大量紫癜，才得以最終確診。

從病例1來看，患者不但出現(xiàn)廣泛的皮膚紫癜，還出現(xiàn)了胃竇部廣泛糜爛出血，引起上消化道出血，出現(xiàn)胸水、血性腹水、蛋白尿、鏡下血尿等，可見其病變范圍較廣，累及皮膚、胃腸道、胸腹膜及腎臟等器官組織，病情危重。這種同時(shí)以消化道出血及胸腹水為主要表現(xiàn)的過敏性紫癜實(shí)屬罕見。病例2的表現(xiàn)與病例1類似，較之病例1僅未出現(xiàn)腎臟損害，但腹痛癥狀更加嚴(yán)重，似急腹癥。Davies等[2]也報(bào)道了一組過敏性紫癜引起急腹癥的病例，認(rèn)為過敏性紫癜是引起急腹癥的一個(gè)罕見病因。本病是一種血管炎性疾病，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、胃腸道等器官組織，還可累及胰、心、肺、眼、腦膜等，甚至可引起直腸穿孔[3]、紫癜性腦病等[4]，故臨床表現(xiàn)多種多樣。治療主要采用潑尼松，初始劑量一般為1 mg/kg體重，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停藥，療程個(gè)體化，大多預(yù)后良好。但病情嚴(yán)重者可能需要采取一些特殊的治療方法，如靜脈注射免疫球蛋白[5]，并發(fā)紫癜性腎炎則可用硫唑嘌呤等[6]。