影響玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的相關(guān)因素分析

繆 娜，林 虹，向浩天

經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)（PPV）于1971年首次報(bào)道[1]，到目前已有40多年的歷史。隨著微創(chuàng)玻璃體手術(shù)的發(fā)展，PPV越來(lái)越多地應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜疾病的治療，已成為目前眼科最常見(jiàn)手術(shù)方式之一。白內(nèi)障是PPV術(shù)后一種常見(jiàn)并發(fā)癥，但是由于PPV術(shù)后玻璃體缺失以及眼部其他結(jié)構(gòu)的改變，白內(nèi)障手術(shù)面臨的復(fù)雜性及危險(xiǎn)性均顯著增加。筆者對(duì)于PPV術(shù)后眼部結(jié)構(gòu)改變帶來(lái)的潛在并發(fā)癥，以及PPV術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)所面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行綜述。

1 玻璃體切割術(shù)后眼部解剖結(jié)構(gòu)的變化

1.1 懸韌帶的損傷 晶狀體懸韌帶是連接晶狀體赤道部與睫狀體的纖維組織，維持晶狀體位置，以及對(duì)晶狀體前表面的彎曲度進(jìn)行調(diào)節(jié)[2]。懸韌帶系統(tǒng)中，一部分纖維組織會(huì)與玻璃體的前界膜相接觸[3]，在PPV過(guò)程中，這部分懸韌帶會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷。

1.2 瞳孔不易散開 PPV過(guò)程中，眼部因手術(shù)機(jī)械刺激，引起前列腺素的合成和釋放，前列腺素具有強(qiáng)烈的生物活性，能夠引起局部動(dòng)脈血管擴(kuò)張，使毛細(xì)血管充血，血流量增加，微血管通透性升高，破壞血-房水屏障，從而導(dǎo)致血漿內(nèi)滲出物進(jìn)入前房，引起瞳孔縮小、瞳孔后粘連等。

1.3 前房加深 PPV術(shù)后，玻璃體最終被液體取代，晶狀體失去了后方玻璃體的支撐，且玻璃體腔的液體還具有前后流動(dòng)性。在白內(nèi)障手術(shù)中，灌注液易通過(guò)異常的懸韌帶在前房及玻璃體腔之間流動(dòng)，導(dǎo)致虹膜-晶狀體隔前后異常移動(dòng)，出現(xiàn)前房的異常波動(dòng)、深前房、后囊膜的上下波動(dòng)等現(xiàn)象。文獻(xiàn)報(bào)道，完全的PPV手術(shù)相對(duì)于只行中周部PPV，在行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，前房異常波動(dòng)現(xiàn)象更加明顯[4]。

2 玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生機(jī)制

白內(nèi)障已經(jīng)成為PPV術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[5]。在PPV術(shù)后2年內(nèi)，白內(nèi)障的發(fā)生率達(dá)80%，尤其在PPV術(shù)中植入硅油的患者，術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率達(dá)到了100%。即使將硅油取出，白內(nèi)障仍然繼續(xù)發(fā)展[6]。目前，關(guān)于白內(nèi)障形成的機(jī)制尚不明確，分析其可能原因?yàn)椋海?）手術(shù)過(guò)程中玻切頭直接接觸晶體后囊，導(dǎo)致機(jī)械性損傷，引起晶狀體渾濁。（2）前段玻璃體與晶體后囊緊密連接，在PPV過(guò)程中，晶體后囊膜通透性增大，使得術(shù)中及術(shù)后玻璃體腔內(nèi)填充物更易通過(guò)后囊膜滲透入晶狀體，加速晶體混濁[7]。（3）PPV術(shù)后，氣體、硅油取代原有玻璃體成分使晶狀體所處的環(huán)境變化，影響了晶體營(yíng)養(yǎng)代謝，使得晶體上皮細(xì)胞變性、纖維化生，加速了白內(nèi)障的進(jìn)程[3]。（4）PPV過(guò)程中，玻璃體腔內(nèi)成分改變以及持續(xù)的灌注，使晶體蛋白發(fā)生氧化。（5）手術(shù)過(guò)程中，顯微鏡及眼內(nèi)光導(dǎo)纖維照明系統(tǒng)的光毒性，使得晶體蛋白過(guò)氧化，加速晶體混濁。（6）患者全身疾病影響以及年齡進(jìn)程導(dǎo)致的白內(nèi)障發(fā)展。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)于PPV術(shù)后的患者，白內(nèi)障手術(shù)前難以判斷患者的低視力是由于本身的玻璃體視網(wǎng)膜疾病，或者加重的白內(nèi)障所導(dǎo)致。詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)評(píng)估患者術(shù)后視力至關(guān)重要。

3.1 檢查 全身及眼部病史（既往玻璃體視網(wǎng)膜疾病、PPV手術(shù)前后視力）都是白內(nèi)障術(shù)前需要詳細(xì)了解的。眼部的檢查包括：（1）裸眼視力、最佳矯正視力、驗(yàn)光。（2）瞳孔檢查：正常光下瞳孔大小以及使用散瞳藥物后瞳孔能否散大，是否有瞳孔粘連等。（3）裂隙燈檢查：仔細(xì)檢查眼前段結(jié)構(gòu)，尤其需注意虹膜是否有震顫，以此輔助判斷懸韌帶功能。其次，還應(yīng)該注意上方球結(jié)膜情況，是否存在PPV術(shù)后的結(jié)膜瘢痕，評(píng)估結(jié)膜瘢痕是否會(huì)干擾到白內(nèi)障手術(shù)的切口密閉。（4）評(píng)估眼底：眼底情況是決定白內(nèi)障術(shù)后視力的關(guān)鍵，通過(guò)散瞳后仔細(xì)的眼底檢查及黃斑部的光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等，預(yù)評(píng)估患者眼底情況

3.2 人工晶體度數(shù)的計(jì)算 PPV術(shù)后眼部結(jié)構(gòu)的改變、玻璃體腔不同的填充物以及玻璃體視網(wǎng)膜疾病的惡化，都會(huì)影響白內(nèi)障術(shù)前人工晶體計(jì)算的精確性。文獻(xiàn)報(bào)道，人工晶體測(cè)量的誤差有54%來(lái)源于眼軸測(cè)量的誤差[8]，故眼軸的準(zhǔn)確測(cè)量關(guān)系到人工晶體測(cè)量的精準(zhǔn)。PPV術(shù)后眼軸測(cè)量時(shí)，推薦光學(xué)測(cè)量。光學(xué)測(cè)量相比超聲生物測(cè)量具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）PPV手術(shù)的患者中，很大一部分可能是高度近視伴后鞏膜葡萄腫的患者，在這種情況下，超聲測(cè)量的眼軸長(zhǎng)度有時(shí)候在后鞏膜葡萄腫突起的側(cè)壁上，有時(shí)位于后鞏膜葡萄腫的頂部，容易產(chǎn)生較大的誤差。（2）對(duì)于PPV術(shù)后硅油眼患者，因硅油眼的特殊聲阻抗，會(huì)導(dǎo)致眼軸的測(cè)量結(jié)果假性延長(zhǎng)。而光學(xué)生物測(cè)量時(shí)，測(cè)量?jī)x器發(fā)出相干光波，其在不同介質(zhì)中傳播速度的差異可以忽略不計(jì)。研究表明，光學(xué)生物測(cè)量對(duì)硅油填充眼患者眼軸測(cè)量明顯優(yōu)于超聲生物測(cè)量[8]。（3）光學(xué)測(cè)量眼軸是指沿視軸方向從角膜前表面頂點(diǎn)到黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮層的距離，而超聲測(cè)量為角膜前表面到視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的距離。光學(xué)測(cè)量包含了視網(wǎng)膜中心凹的厚度，是真正意義上的視軸，更為精確。另外，PPV術(shù)后患者，由于不同視網(wǎng)膜疾病的影響，可能會(huì)造成視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的改變，如黃斑水腫、裂孔等，從而導(dǎo)致超聲生物測(cè)量眼軸的方法誤差較大。

3.3 人工晶體選擇 PPV術(shù)后患者眼部解剖結(jié)構(gòu)的變化，使得在人工晶體選擇上也應(yīng)該有所考慮。目前，紫外線以及紫藍(lán)色可見(jiàn)光已被證明對(duì)視網(wǎng)膜有毒性作用[9]。對(duì)于正常眼，角膜和晶體可以阻擋這部分紫外線以及可見(jiàn)藍(lán)光。研究表明，這部分藍(lán)光是年齡相關(guān)性黃斑病變的一個(gè)危險(xiǎn)因素[10]，但白內(nèi)障術(shù)后失去了晶體的天然保護(hù)作用。Pipis等[11]的研究認(rèn)為，藍(lán)光濾過(guò)型人工晶體對(duì)干性黃斑變性有延緩作用。但大多數(shù)學(xué)者仍然認(rèn)為，植入藍(lán)光濾過(guò)型人工晶體，可以延緩或者阻止老年性黃斑變性的發(fā)展尚缺乏足夠臨床證據(jù)。目前研究較為確切的是，藍(lán)光濾過(guò)型人工晶體對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞及光感受器有明確的保護(hù)作用[12,13]。既然可以明確藍(lán)光濾過(guò)型人工晶體對(duì)眼底有一定的保護(hù)作用，且目前大多數(shù)研究支持植入黃色的藍(lán)光濾過(guò)型人工晶體，在對(duì)比敏感度、最佳矯正視力、色覺(jué)等與透明人工晶體組對(duì)比并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[14]，故對(duì)于PPV術(shù)后白內(nèi)障患者尤其患有老年黃斑變性及其高危人群，可以考慮植入藍(lán)光濾過(guò)型人工晶體。

4 術(shù)中注意事項(xiàng)

PPV術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)方式多采用超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)，且大量研究表明，超聲乳化白內(nèi)障摘除與白內(nèi)障囊外摘除等手術(shù)方式相比并發(fā)癥更少[15]。

4.1 撕囊口大小 術(shù)者應(yīng)盡量保持居中、正圓、大小適宜的連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊口直徑控制在5.0～6.0 mm之間，術(shù)后囊袋收縮及后發(fā)障的概率將降低。任何情況下，連續(xù)環(huán)形撕囊直徑不能超過(guò)晶狀體前表面的無(wú)懸韌帶區(qū)（ZFZ），而晶體前囊的無(wú)懸韌帶區(qū)并不是絕對(duì)的。Sakabe等[16]的研究認(rèn)為，晶體前囊的無(wú)懸韌帶區(qū)域與年齡、晶體直徑及眼軸等因素都有關(guān)，隨著年齡增長(zhǎng)，晶體前囊的無(wú)懸韌帶區(qū)域逐漸變小。PPV術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)需要考慮這個(gè)因素，以將懸韌帶的損傷降到最低。

4.2 操作技巧 輕柔操作，盡量減少術(shù)中垂直方向操作的力量，以將懸韌帶的損傷降到最低；超聲乳化針頭及IA灌注頭進(jìn)入前房時(shí)，可降低灌注瓶高度，避免因?yàn)榍胺客蝗患由疃斐傻膽翼g帶進(jìn)一步損傷。

4.3 囊袋張力環(huán)（CTR）的合理使用 CTR于1993年首次在白內(nèi)障患者中使用[17]，經(jīng)過(guò)了幾次改良，目前已經(jīng)廣泛用于白內(nèi)障手術(shù)中。任何原因引起懸韌帶損傷或者松弛，都可以考慮植入CTR。其有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）人工晶體居中性更好：CTR是一種開放的彈性環(huán)，植入囊袋后，產(chǎn)生向外的彈性支撐力，對(duì)抗殘留懸韌帶不均衡的牽引力以穩(wěn)定囊袋，保持人工晶體的居中性[18]。（2）減少后發(fā)障的發(fā)生：有較多研究表明，植入CTR后可以有效減少后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。其機(jī)制可能是CTR與晶體囊袋緊密接觸，抑制了晶狀體上皮細(xì)胞移行到后囊，從而減少了后發(fā)障的發(fā)生[19]。（3）抑制晶狀體囊袋收縮：部分研究認(rèn)為，植入CTR使得人工晶體與后囊更好的貼合，同時(shí)阻止了赤道部上皮細(xì)胞的移行，可以減少囊袋收縮綜合征的發(fā)生[20]。但在Werner等[21]的研究中，即使在術(shù)中植入CTR，術(shù)后晚期仍然發(fā)生了因?yàn)槟掖湛s最終導(dǎo)致人工晶體囊袋復(fù)合體連同CTR一起發(fā)生脫位。故關(guān)于植入CTR能否減少囊袋收縮綜合征的發(fā)生尚存在較多爭(zhēng)議，還需要大樣本研究證實(shí)。雖然尚存在上述爭(zhēng)議，但是植入CTR可以穩(wěn)定囊袋以及減少后發(fā)障是確切的。所以，PPV術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)中可考慮植入CTR。

5 小結(jié)

PPV術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)都明顯提高，在手術(shù)前應(yīng)充分了解術(shù)眼狀態(tài)，做出準(zhǔn)確的評(píng)估，根據(jù)患者的不同特征制定適宜的手術(shù)方案。在手術(shù)中對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)策略，手術(shù)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著降低。