急性心肌梗死后心房顫動與CHADS2評分的關(guān)系

胡美洲 綜述 曲秀芬,2 審校

(1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一臨床醫(yī)學院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一臨床醫(yī)學院心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

急性心肌梗死后心房顫動是臨床上常見的并發(fā)癥，但急性心肌梗死后發(fā)生心房顫動的發(fā)生機制并不明確。并且沒有一個簡單易行的方法來預測心房顫動的發(fā)生。現(xiàn)主要闡述通過CHADS2評分評估心房顫動的發(fā)生。

1 急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動的發(fā)生率及臨床特征

心房顫動是急性心肌梗死后常見的心律失常，其發(fā)生率為6%～21%[1-2]。事實上，通過植入長程記錄儀器發(fā)現(xiàn)，新發(fā)心房顫動的發(fā)生率可能是現(xiàn)在數(shù)據(jù)的兩倍[3]。來自APEX-AMI 研究[4]的結(jié)果顯示：急性心肌梗死后發(fā)生心房顫動的患者與沒有發(fā)生心房顫動的患者相比，前者年齡更大、女性更多、有更低的收縮壓及舒張壓、心功能Ⅲ～Ⅳ級、有梗死相關(guān)動脈、曾經(jīng)有心力衰竭、糖尿病、缺血性腦卒中等。由此可見，心肌梗死患者合并新發(fā)心房顫動是增加住院率、死亡率以及其他不良心血管疾病的高危因素[5]。來自大型流行病學研究的數(shù)據(jù)清楚地表明，心房顫動與死亡率和發(fā)病率增加有關(guān)[6]。急性心肌梗死合并心房顫動比不合并心房顫動的預后差，且新發(fā)的心房顫動比急性心肌梗死之前即合并心房顫動的預后更差。

2 急性心肌梗死后發(fā)生心房顫動的機制

目前的研究一致認為，急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動的發(fā)生機制特別復雜且尚不明確。Bulent等[3]研究認為急性心肌梗死后心房顫動發(fā)展的相關(guān)機制，有以下幾個因素值得關(guān)注：心房缺血及灌注減少，左室舒張末期壓和左心房壓增加導致牽張性心律失常，舒張功能障礙和自主調(diào)節(jié)異常。神經(jīng)體液因素也顯示與急性心肌梗死患者心房顫動發(fā)生相關(guān)。另外一些研究也得出相似的結(jié)論，急性心肌梗死，特別是大面積心肌梗死后，心室收縮功能嚴重受損，同時冠心病患者往往有不同程度的舒張功能不全，使心房壓力增加導致急性的心房擴張[7]。擴大的心房可以發(fā)生電活動改變，使心房的有效不應(yīng)期縮短，從而容易發(fā)生心房顫動[8]。還有報道功能性二尖瓣反流及其嚴重程度與急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動也是直接相關(guān)的[9]。最近的研究也提出炎癥反應(yīng)(C反應(yīng)蛋白的增加)在急性心肌梗死后心律失常的發(fā)生中起著獨立作用，特別是在那些沒有左心房重構(gòu)的患者中[10-11]。

3 CHADS2評分與急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動的關(guān)系

很少有研究探討用CHADS2評分單獨預測心房顫動[12]。CHADS2評分是一個有效的、常用的臨床預測工具來評估心房顫動患者發(fā)生缺血性腦卒中風險。CHADS2評分標準：充血性心力衰竭1分，高血壓病1分，年齡≥65歲1分，糖尿病1分，缺血性腦卒中2分[13]。盡管心房顫動是急性心肌梗死后常見的并發(fā)癥；但用CHADS2評分預測急性心肌梗死患者發(fā)生心房顫動的數(shù)據(jù)是有限的。在一項724例的研究中，根據(jù)CHADS2評分將急性心肌梗死患者分為三組(0分、1～2分、3分)，隨訪其心房顫動的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)新發(fā)心房顫動的發(fā)生率從第一組的5.8%到第二組的11.3%再到第三組的14.3%，從而得出CHADS2評分可能是預測急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動的一種簡便的評分系統(tǒng)[14]。Po?i等的研究中，在超過2 300例的急性冠脈綜合征患者中，1/5患者有心房顫動，他還發(fā)現(xiàn)，那些有新發(fā)心房顫動的急性冠脈綜合征患者比那些沒有心房顫動的患者死亡率更高，從而得出CHADS2評分可用于預測那些急性冠脈綜合征患者的死亡風險，不管他們有沒有心房顫動。在2016年的一項基于人群的研究中指出：年齡、性別、高血壓、充血性心力衰竭、糖尿病和心肌梗死被認為是心房顫動的主要危險因素[15]。由于這些危險因素包括在CHA2DS2和CHA2DS2-VASc評分中，所以該項基于人群的研究試圖評估CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分與之前不存在心房顫動的新發(fā)心房顫動患者之間的關(guān)系，該實驗選取了106 273例未曾診斷為心房顫動的患者，通過隨訪30 533 754人/年(發(fā)病率每100人年0.67)，其中23 223人發(fā)展為心房顫動，患者新發(fā)心房顫動的比例分別隨著CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分等級的增加而增加。在CHA2DS2-VASc評分從0分到9分的患者中，心房顫動的發(fā)生率(每100人年)分別為0.17、0.21、0.49、0.94、1.65、2.31、2.75、3.39、4.09；在CHADS2評分從0分到6分的患者中，心房顫動發(fā)生率(每100人年)分別為 0.20、0.59、1.34、2.14、2.33、3.13、5.25。CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分心房顫動發(fā)生率結(jié)果相似。根據(jù)實驗結(jié)果得出的結(jié)論是CHADS2和CHA2DS2-VASc評分直接與新發(fā)心房顫動的發(fā)生率相關(guān)[16]，同時該研究還觀察CHA2DS2和CHA2DS2-VASc評分在預測新發(fā)心房顫動的不同，通過曲線下面積來比較兩者的特異性和敏感性，結(jié)果CHADS2評分曲線下面積為0.728，CHA2DS2-VASc評分曲線下面積為0.744，兩者比較而言，CHA2DS2-VASc評分對于預測新發(fā)心房顫動的敏感性和特異性均較高[17]。有研究顯示：CHADS2和CHADS2-VASc評分預測急性冠脈綜合征患者新發(fā)心房顫動，每個評分曲線下面積都為0.71 。導致心房顫動的發(fā)生率相類似可能是由于上述研究中評分較高患者數(shù)量較少[18]。Po?i等[19]研究顯示急性冠脈綜合征后心房顫動的患者預后差，與增加的死亡率和住院率有關(guān)，并且CHADS2評分可以預測那些伴或不伴心房顫動的急性冠脈綜合征患者的死亡風險。

4 展望

有相關(guān)的文獻指出：CHA2DS2和CHA2DS2-VASc評分與心房顫動患者左房重構(gòu)有關(guān)。由于心房重構(gòu)包括結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，從而導致心房顫動[20-21]。更有研究：CHADS2評分可用作陣發(fā)性心房顫動射頻導管消融術(shù)后復發(fā)的預測指標。目前，這是個有趣的概念：在急性冠脈綜合征中，CHADS2評分可能是一種簡單快捷但又粗糙的評估心血管病風險的方法[22]。這個概念還擴展了近期的觀察研究，在那些沒有心房顫動的患者中，CHADS2可預測冠心病患者發(fā)生缺血性卒中的風險，本文希望通過CHADS2評分這樣一個簡單而易行的預測指標來早期識別急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動及卒中的風險，特別是無癥狀性心房顫動栓塞的風險，從而早發(fā)現(xiàn)早治療，減少住院率級死亡率，以及致殘風險。積極治療原發(fā)病比如高血壓、糖尿病、心力衰竭及開通梗死相關(guān)動脈可能會防止心房顫動的發(fā)生。此外，相關(guān)研究表示CHADS2評分≥1分的患者可能會獲益于上游治療。如他汀類藥物、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑；但是這些上游治療是否能減少急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動的發(fā)生還需要大規(guī)模前瞻性研究。

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