經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥患者的護(hù)理

龐玉玲，張艷，李紅永，付麗蓉，彭娜，羅書蘭

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）是指經(jīng)口的內(nèi)窺鏡，于食管黏膜層與固有肌層之間，建立一條手術(shù)通路的隧道[1]。該手術(shù)是近年來用于治療賁門失弛緩癥（AL）的一項(xiàng)新興微創(chuàng)技術(shù)，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切，能有效緩解賁門失弛緩癥所致的食物反流、吞咽困難、燒心等不適，目前在臨床應(yīng)用廣泛。醫(yī)院內(nèi)鏡中心于2012年3月～2016年12月對50例賁門失弛緩癥患者開展POEM術(shù)治療，對患者圍手術(shù)期采取有效的護(hù)理干預(yù)，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料本組50例中，女17例，男33例；年齡26～54歲，平均37.5歲。均經(jīng)行食管鋇餐和食管測壓檢查確診為賁門失弛緩癥患者。所有病例臨床癥狀均持續(xù)6個(gè)月以上，內(nèi)鏡提示食管體部擴(kuò)張、彎曲變形，食管下端呈漏斗狀狹窄或“鳥嘴樣”改變，符合賁門失弛緩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。患者入院時(shí)均有不同程度的吞咽困難、胸骨后不適、惡心、嘔吐、食物反流等臨床癥狀，病程10個(gè)月～9年，住院治療前均經(jīng)藥物保守治療無效。

1.2 手術(shù)方法所有患者均接受氣管插管全身麻醉，仰臥位或左側(cè)臥位，POEM為經(jīng)內(nèi)鏡直視下，切開黏膜層，分離黏膜下層，建立黏膜下隧道，行環(huán)形肌及縱形肌切開，處理可疑出血血管。即在食管黏膜下層及固有肌層間建立隧道，并在隧道內(nèi)對食管下括約?。↙ES）進(jìn)行切開，降低患者賁門壓力、緩解癥狀。手術(shù)時(shí)間20～91 min，手術(shù)成功率為100%。術(shù)畢安置胃腸減壓管，返回病房。

1.3 結(jié)果術(shù)后患者吞咽困難、胸骨后不適等癥狀均得到改善。術(shù)中1例并發(fā)穿孔，經(jīng)切開及注射針放氣治愈；術(shù)后3例發(fā)生不同程度的縱膈氣腫，2例發(fā)現(xiàn)輕微肺部感染及少許胸腔積液，40例訴胸骨后疼痛，未經(jīng)特殊治療均自行好轉(zhuǎn)。出院后1個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，3例食道蠕動(dòng)能力低下，但無LES松弛障礙，進(jìn)食后在食道停留時(shí)間較久，其余癥狀均明顯改善；有10例出現(xiàn)反流，6例反酸，其中2例需長期質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療。其余患者胃鏡復(fù)查提示賁門松弛，內(nèi)鏡通過無阻力，消化道鋇餐X攝片提示造影劑能順暢通過賁門進(jìn)入胃內(nèi)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血機(jī)制、胸片、心電圖、心彩超、食管測壓等檢查；常規(guī)行內(nèi)鏡檢查，排除食管及胃內(nèi)有無內(nèi)容物潴留，必要時(shí)給予留置胃管行胃腸減壓；術(shù)前給予進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d禁食；預(yù)防性靜脈使用抗生素。全面評估患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)與患者及家屬溝通交流，介紹POEM手術(shù)治療的目的、優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)過程、術(shù)后注意事項(xiàng)，消除患者及家屬緊張、恐懼、焦慮的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)簽署麻醉及特殊治療知情同意書。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察患者術(shù)后均在ICU監(jiān)護(hù)24 h，去枕平臥6～8 h，絕對臥床休息，給予2～4 L/min低流量氧氣吸入，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫、脈率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每4 h記錄1次。靜脈推注耐信40 mg，1次/8 h，連續(xù)3 d，觀察有無頸部及胸前皮下氣腫、胃腸減壓管引流情況等，術(shù)后3 d改為口服耐信40 mg，1次/d，至術(shù)后1個(gè)月。嚴(yán)密觀察患者吞咽困難癥狀是否好轉(zhuǎn)，食物能否通過食道很快進(jìn)入胃內(nèi)。

2.2.2 并發(fā)癥觀察縱隔積氣、氣胸、出血等是POEM術(shù)后常見并發(fā)癥[3]。術(shù)后多關(guān)心患者，詢問有無心慌、氣緊、胸悶不適，勤查看頸部、胸部形態(tài)，若有皮下氣腫應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后第1 d常規(guī)行胸部CT檢查，本組3例發(fā)現(xiàn)不同程度的縱膈氣腫，2例發(fā)現(xiàn)輕微肺部感染及少許胸腔積液，未經(jīng)特殊治療4 d后自行吸收。該手術(shù)還存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)，主要與食道縱行肌之間小血管及側(cè)支循環(huán)較豐富[4]，術(shù)中易傷及血管有關(guān)。因此，術(shù)后還需嚴(yán)密觀察有無消化道出血，如嘔血、黑便；了解鈦夾排出情況，警惕鈦夾排出過早引發(fā)的出血。本組50例POME術(shù)后無出血情況發(fā)生。

2.2.3 引流管護(hù)理術(shù)中留置胃管，術(shù)后予以胃腸減壓，注意觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。妥善固定導(dǎo)管，盡量避免導(dǎo)管過度移動(dòng)刺激食道、咽喉部引起不適。術(shù)后第5 d未見出血、穿孔等并發(fā)癥予以拔除。

2.2.4 疼痛護(hù)理POEM術(shù)雖為微創(chuàng)技術(shù)，但在建立人工“隧道”、肌肉切開等有創(chuàng)操作過程中，仍會(huì)損傷組織，致術(shù)后疼痛。本組40例術(shù)后均感胸骨后疼痛不適，給予抑酸、抗炎治療，指導(dǎo)患者取舒適體位及看書、看電視分散注意力后，表示疼痛可耐受。26例肌肉注射鎮(zhèn)痛劑后疼痛緩解，所有病例3～4 d后疼痛完全消失。

2.2.5 飲食指導(dǎo)術(shù)后避免過早進(jìn)食，以防食物通過未愈合的隧道口進(jìn)入隧道[5]。應(yīng)禁食水3 d，經(jīng)全腸外營養(yǎng)補(bǔ)足機(jī)體所需能量，防止發(fā)生低血糖。3 d后逐漸進(jìn)流食，1 w后半流質(zhì)飲食，禁食粗纖維或生、冷刺激性食物。患者進(jìn)食后1～2 h內(nèi)抬高床頭15～30°，同時(shí)避免行增高腹壓的動(dòng)作，如用力咳嗽、打嗝、彎腰等，減少胃食管反流情況發(fā)生。本組所有患者術(shù)后吞咽困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，食物通過食道很快進(jìn)入胃內(nèi)。

2.3 出院指導(dǎo)加強(qiáng)患者出院指導(dǎo)非常重要，在患者出院前1 d，由責(zé)任組長對患者進(jìn)行宣教，囑患者分別于術(shù)后1、2、3個(gè)月復(fù)查胃鏡，按時(shí)服用PPI抑酸劑，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，飯后飲用少量溫水沖洗食道，做到飯后散步，生活要有規(guī)律性，如發(fā)現(xiàn)有異常情況，及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)。

3 小結(jié)

目前POEM是治療賁門失弛緩癥的主要方式之一，其具有創(chuàng)傷性最小、恢復(fù)快、術(shù)后療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但要求行POEM術(shù)者具備熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，同時(shí)精準(zhǔn)的護(hù)理配合、術(shù)后護(hù)理尤為重要。作為一項(xiàng)新興技術(shù)，對護(hù)理工作也提出了較高要求，術(shù)前充分的準(zhǔn)備工作、術(shù)中默契配合、術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察是減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，提高手術(shù)成功率的重要保障。

[1]李惠凱,令狐恩強(qiáng).經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的新進(jìn)展[J].中華腔鏡外科雜志,2012,10(5):399-401.

[2]馬德勝.胃腸運(yùn)動(dòng)與臨床[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006：178-188.

[3]令狐恩強(qiáng)，秦治初,孟曼,等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)后食管隧道切口愈合情況的臨床研究[J].中華腔鏡外科雜志,2013,6(1):47-50.

[4]任重,鐘蕓詩.經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥并發(fā)癥及其防治探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(11):618.

[5]毛艷會(huì),陳虹彬,胡小三,等.經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)對賁門失弛緩癥的療效分析[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,31(2):224-227.