加速康復外科在泌尿外科的應用及未來挑戰(zhàn)

譚曉輝，張智宇，王 科，高振利

(青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東煙臺 264000)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用有循證醫(yī)學證據的圍術期處理的一系列優(yōu)化措施，旨在減少手術患者心理及生理的創(chuàng)傷和應激反應，達到加速患者康復的目的。ERAS的目標不是簡單地提前出院，而是采取目前已成熟的理念和方法讓患者在短時間內順利過渡到出院標準，從而節(jié)約醫(yī)療資源。

在20世紀90年代，ERAS已經初見雛形，開始引起外科醫(yī)生的關注，包括之前的概念——“快通道外科”。無論稱謂如何變化，該理念傳達了減少應激反應、相關器官功能障礙和手術恢復時間的目標[1-2]。此后，ERAS體系逐漸成熟完善，通過強調圍手術期護理的多學科性質，促進了標準化護理的發(fā)展，并顯著改善了外科患者的圍手術期結果。最近幾年，在英國國家醫(yī)療服務體系的指導下，ERAS在泌尿外科手術中的應用迅速增加，并且部分歐洲國家已經發(fā)布相關指南[3]。在中國，黎介壽院士在2007年將這一創(chuàng)新理念在全國推廣[4]。ERAS現已被廣泛采用并適用于幾乎所有的外科學科，但其在各學科的發(fā)展水平和形式各不相同。在醫(yī)療資源緊張的背景下，ERAS在眾多泌尿系統(tǒng)手術中展現了巨大的優(yōu)勢，尤其是腎部分切除術[5]、根治性前列腺切除術[6]，乃至是根治性膀胱切除術[7]。在本文中，我們將探討ERAS的發(fā)展目標、目前ERAS的循證依據和泌尿科學領域的成果、應用ERAS的挑戰(zhàn)以及未來改進的方向。

1 術前準備

1.1患者宣傳教育術前進行ERAS患者教育可以在許多領域提供益處，包括認知和倫理領域(提高患者知識和滿意度水平)，生物生理領域(增加對焦慮，疼痛和發(fā)病的了解)，健康促進領域(建議戒煙，減少酒精攝入和改善營養(yǎng))和器官功能領域(幫助患者恢復正常的日常活動)。無論是面對面的咨詢、書面信息、DVD或互動多媒體的形式，患者教育不僅具有設定期望和目標的效果，而且還將患者及其醫(yī)務人員的重點放在住院流程和出院標準，并促進醫(yī)患溝通和討論。

1.2健康狀況評估對泌尿外科患者進行術前健康狀況評估具有重要的臨床意義。目前心肺運動測試的使用正在擴大，但其在ERAS中的具體作用尚未確定。使用心肺運動測試來評估患者的健康狀況可以幫助臨床醫(yī)生和患者做出關于治療風險的共同決策，并且在需要時構思更合理的術后護理方案[8]。近期的綜述凸顯了術前有氧運動訓練對于提高心臟手術成功率的優(yōu)勢，但在腹腔手術的益處不明確，循證醫(yī)學基礎較小[9]。營養(yǎng)不良是手術并發(fā)癥的獨立危險因素，更是根治性膀胱切除術患者90 d內死亡率的獨立預測因素[10]。外科患者營養(yǎng)篩查最有價值的工具是營養(yǎng)不良通用篩查工具和歐洲營養(yǎng)篩查方法，目前營養(yǎng)不良的患者人數約占主要泌尿外科手術患者的33%～46%[11]；因此評估泌尿外科患者的營養(yǎng)情況至關重要。營養(yǎng)支持的指征包括：①6個月內體重下降10%～15%或者更高；②患者進食量低于推薦攝入量的60%長達10 d以上；③體質指數(body mass index,BMI)<18.5 kg/m2；④白蛋白<30 g/L(無肝腎功能障礙)。對于營養(yǎng)不良的患者建議術前營養(yǎng)支持7～10 d或者至手術前一天，盡量將白蛋白水平提升至35 g/L。

1.3禁食和口服碳水化合物術前長時間禁食會使患者處于代謝應激狀態(tài)，影響患者術后快速康復。因此，現在麻醉醫(yī)師會建議患者在術前6 h禁食和術前2 h禁飲[12]。此外，關于術前腸道準備的看法也發(fā)生了轉變，主要是由于常規(guī)腸道準備會導致患者電解質紊亂和心理困擾，增加患者身體負擔和心理負擔。對于結直腸疾病擇期手術的系統(tǒng)回顧顯示，與未進行腸道準備或直腸灌腸的患者相比，進行機械性腸道準備的患者在吻合口并發(fā)癥、傷口感染、再次手術和死亡率等方面無顯著差異[13]。患者手術后可能出現臨時的胰島素抵抗，在恢復期引起類似于2型糖尿病的生理狀態(tài)；而手術前2 h口服碳水化合物的益處包括減少口渴、饑餓和焦慮等癥狀以及胰島素抵抗效應最多可降低50%等?？诜妓衔锸荅RAS路徑中關鍵的護理要點，不過在此方面要謹慎對待糖尿病患者，嚴重糖尿病患者術后風險增加，建議進入ERAS路徑應慎重。此外，氮元素和蛋白質的損失也一定程度地減少，患者可以更好地保存肌肉力量和體重。

1.4靜脈血栓的治療和預防長期臥床、復雜手術以及惡性腫瘤是泌尿外科術后下肢靜脈血栓形成的危險因素。研究表明超過50%的靜脈血栓發(fā)生在患者出院后[14]。更重要的是，血栓栓塞是泌尿外科腫瘤術后30 d內最常見的死亡原因[15]。因此，預防深靜脈血栓也是加快泌尿外科患者術后康復過程中關鍵的一環(huán)。低分子量肝素類藥物在ERAS路徑中是綜合效益最好的藥物[16]。美國泌尿外科協(xié)會指南建議在手術過程中使用間歇性氣壓裝置，并預防性使用抗凝藥物[17]。然而，系統(tǒng)回顧顯示相比于預防性使用低分子量肝素，延長其使用時間至術后1月的抗凝效果更顯著[18]。

1.5患者保溫和麻醉管理預防術中低溫(核心溫度<36.0 ℃)有助于預防傷口感染、圍手術期凝血障礙和心肌缺血，以及減少住院時間。目前認為積極的保溫策略，如強制使用暖氣毯和溫暖的靜脈液體以及調高手術室溫度，比被動措施更有效[19]。麻醉方案細節(jié)根據手術方式、患者特征和醫(yī)療機構偏好或經驗而有所不同。無論是中樞性還是區(qū)域性的，術中神經阻滯麻醉可以最大限度地減少術后阿片類藥物的使用，并促進早期進食和下床活動。目前可采用的方案包括全身麻醉、硬膜外阻滯、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。胸段硬膜外阻滯有利于抑制應激反應，減少腸麻痹，利于術后快速蘇醒、術后良好鎮(zhèn)痛、促進腸道功能恢復。不過在腹腔鏡結直腸手術中，胸段硬膜外麻醉在靜脈液體需求、恢復正常腸道功能和住院時間方面并無明顯優(yōu)勢[20]。對于泌尿外科手術而言，在ERAS時代前瞻性地比較不同麻醉模式優(yōu)劣的研究尚鮮見。

2 術中管理

2.1手術經路無論是開放與微創(chuàng)，許多手術技巧可以賦予ERAS更多的優(yōu)勢。與開放手術相比，微創(chuàng)手術減少了身體的應激反應和胰島素抵抗的發(fā)展，并且使用較小的切口可以減少止痛藥物的需求[21]。ERAS的下一步變化可能是進一步提高微創(chuàng)手術的使用率，包括腹腔鏡技術和機器人輔助技術。研究表明，相對于傳統(tǒng)技術，接受機器人輔助手術患者的圍手術期并發(fā)癥、失血量、輸血率以及住院時間明顯減少[21]。然而，美國的成本分析顯示這項新技術的成本較高，主要用于機器人設備的采購和維護[22]。這與ERAS節(jié)約醫(yī)療資源的初衷背道而馳。不過肯定的是，微創(chuàng)有利于患者術后快速康復。

2.2血液動力學和液體治療術中液體治療以及監(jiān)測血液動力學的總體目標應該是保持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)和液體平衡，減少2.5 kg以上的體重增加。更短的住院時間、改善的傷口愈合、更少的手術部位感染和心肺并發(fā)癥都與相關液體的限制相關聯(lián)，并得到薈萃分析支持[23]。ERAS已經提出相對平衡的液體管理方案[24]。目標導向液體治療旨在通過保持正常的生理液體平衡和穩(wěn)態(tài)來優(yōu)化器官灌注狀態(tài)和氧氣輸送。建議盡可能減少術后靜脈注射液，以防止高血容量和水腫。如果胸段硬膜外麻醉后可以觀察到正常血容量狀態(tài)下的低血壓，則應用升壓藥物進行矯正；如果需要腸外營養(yǎng)液體，推薦使用優(yōu)于0.9%生理鹽水的類似乳酸鈉林格氏液的平衡晶體溶液，以防止電解質紊亂和代謝性酸中毒[25]。此外，目標導向液體治療中可以使用許多監(jiān)測工具，包括鋰稀釋法和經食管多普勒超聲監(jiān)護系統(tǒng)，兩者都能提供術中心臟搏動量的動態(tài)評估和患者對液體的反應。

2.3引流管的管理無論采用何種手術方法，對于腹腔引流管的使用，泌尿外科臨床醫(yī)師仍需繼續(xù)評估其價值。在結直腸手術的薈萃分析中，顯示腹腔引流管在吻合口開裂、傷口感染、再次手術、腹外并發(fā)癥或死亡率方面無顯著益處[26]。目前不再推薦鼻胃管，主要考慮到咽喉炎的發(fā)生率可能升高。根治性膀胱切除術后使用并維持鼻胃管并不能阻止腸梗阻或其他并發(fā)癥，而且會增加患者的不適感覺[27]。

3 術后相關問題

3.1促進腸道功能恢復腸梗阻是許多復雜泌尿外科手術中常見的術后并發(fā)癥，可能在根治性膀胱切除術、前列腺切除術和腎臟手術后發(fā)生。ERAS理念突出了預防術后腸梗阻的重要性[3]。咀嚼口香糖療法有助于腹部手術患者的快速恢復。薈萃分析顯示：開放胃腸手術后的咀嚼口香糖療法沒有顯著減少住院時間，但有助于減少術后排氣的時間。盡管如此，這些結果對于腹腔鏡胃腸外科手術并無顯著意義[28]。增強胃腸蠕動的藥物，特別如紅霉素和甲氧氯普胺，在減少術后首次排尿或腸道運動時間上沒有優(yōu)勢[29]?？诜?阿片樣物質拮抗劑愛維莫潘在復雜泌尿外科手術中促進腸道功能恢復的作用和益處逐漸確定，因此，許多醫(yī)療中心都在ERAS路徑中使用該藥物[30]。

3.2盡早恢復飲食ERAS特別重視早期恢復飲食，建議術后盡快恢復正常的食物攝入。在禁食后的24 h內，機體出現胰島素抵抗效應，但早期進食可減緩此效應，有利于恢復肌肉功能，促進傷口愈合及減少敗血癥的發(fā)生[31]。一項前瞻性隨機研究評估了早期進食的作用[32]。雖然這項研究未達到預期目標，但早期恢復飲食在患者耐受性中取得良好的效果，并沒有結果顯示任何負面或正面的差異[32]?？傊?，早期進食是ERAS標準化護理中的補充要點。

3.3術后鎮(zhèn)痛治療多模式鎮(zhèn)痛治療的目的是有效地緩解患者的疼痛并盡量減少藥物不良反應，特別是與阿片類藥物有關的副作用[33]。盡量給予非甾體抗炎藥，因為該類藥不僅安全可靠，且可減少阿片類藥物的使用量及其不良反應的發(fā)生，有利于患者快速康復[34]。選擇性環(huán)加氧酶-2非甾體抗炎藥(例如雙氯芬酸)可能具有更明顯的微血栓形成效應，比非選擇性或選擇性環(huán)加氧酶-1非甾體抗炎藥(如布洛芬和萘普生)更有可能影響傷口吻合的血液供應，不過這些作用在泌尿外科手術中尚未得到研究證實[35]。值得注意的是，這些藥物治療的同時也會帶來一些如惡心、嘔吐的不良反應。

3.4早期下床活動ERAS建議患者早期下床活動，因為長時間臥床休息會增加術后血栓栓塞和肺部并發(fā)癥的風險[36]。早期下床行走在已建立的根治性膀胱切除術ERAS方案中廣泛應用[37]。對ERAS路徑中進行腹腔鏡結直腸手術患者的研究表明，早期下床活動與改善的臨床結局顯著相關，并且缺乏早期下床活動方案的依從性與更長的住院時間有關[38]。

3.5出院標準及隨訪安全的出院標準包括良好的鎮(zhèn)痛效果、恢復正常飲食、腸道運動正常、沒有臨床和生化檢查問題?；颊邞摰玫胶芎玫尼t(yī)療支持和日常的電話咨詢服務，而且臨床醫(yī)生應向緊急患者提供熱線電話。另外，評估出院患者的生活質量和住院體驗也是泌尿外科ERAS的基礎。

4 ERAS資料分析

4.1審計臨床資料審計和反饋通常會使醫(yī)療衛(wèi)生得到重要的質量改進。當遵守ERAS推薦實踐方案的依從性較低時，審計和反饋的相對有效性可能會更大。由于在結直腸手術的大型研究報告中遵循ERAS要素的比例一般約為60%，所以審核合規(guī)性是實施成功ERAS模式的關鍵因素[39]。審計的四個主要作用是：①測量臨床結果(發(fā)病率、并發(fā)癥率、住院時間等);②測量非臨床結果(成本效益，患者滿意度);③衡量ERAS路徑的符合性；④盡可能保持動態(tài)發(fā)展(包括新的可用證據和修改多模態(tài)概念)。

4.2成本效益對于ERAS的主要擔憂是過早的出院會增加再入院率，進而提高醫(yī)療成本，造成不必要的資源浪費。然而，英國一項前瞻性研究評估了接受根治性膀胱切除術患者的再入院率，發(fā)現ERAS相對于對照組的再入院率更少(15%∶25%，P=0.04)[40]。美國的一項單中心成本分析顯示引入ERAS后患者住院30 d費用平均節(jié)省4 489美元(對照組費用31 139美元，ERAS組為26 650美元，P<0.000 1)。在日益復雜的醫(yī)保系統(tǒng)的背景下，受到成本上漲壓力，醫(yī)療工作人員、管理者和立法者更關注如何提高醫(yī)療質量的同時限制社會醫(yī)療保險的支出。顯然，ERAS提供一個潛在的思路和方案。

4.3實施ERAS的挑戰(zhàn)目前看來，ERAS似乎是一個及時解決當前醫(yī)療困境的出路，越來越多的外科醫(yī)生逐漸欣賞并接受這些方案。但是，目前最大的挑戰(zhàn)是確定和減少不同科室之間或不同級別醫(yī)院之間的差異。組織會議交流，改善患者體驗和對現有ERAS模式進行持續(xù)的評估和改進是保持ERAS動態(tài)發(fā)展的關鍵，其目標是確保以患者為中心的高標準的臨床護理。

5 總結與展望

強調以價值為基礎的護理反映出當前需要最大限度地利用有限的醫(yī)療資源的矛盾，并凸顯一些直接影響患者結局的可修改的臨床實踐缺陷。ERAS的實施體現了醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在改善患者結果并同時限制成本方面的潛在作用。此外，隨著眾多臨床報告的結果進行再次收集和評估，泌尿外科醫(yī)生將直接把患者體驗納入護理模式。ERAS將會是泌尿外科患者護理中極其重要的組成部分，并將繼續(xù)為患者的利益服務。盡管有大量支持ERAS的證據，但大多數研究是單中心的、回顧性的、或是經驗性的，導致結論零散，沒有對照，缺乏總結，不夠系統(tǒng)。因此，需要循證證據水平較高的研究來確定ERAS在泌尿外科的價值。雖然在大樣本量的隨機對照試驗中對每個ERAS要素進行評估是不現實的，也是不必要的，但是鼓勵對提出的綜合ERAS方案進行以多中心、前瞻性隊列形式的研究以評估泌尿外科患者生存質量。目前ERAS在大多數手術患者中都是可行和安全的，與住院時間的顯著減少相關聯(lián)，同時不增加術后并發(fā)癥或再入院率。目前，泌尿外科的發(fā)展已經進入ERAS時代，我們應該把它作為加快手術創(chuàng)傷后恢復正常生理狀態(tài)的方法，使這一原則始終貫穿于整個泌尿外科。隨著臨床結果的不斷改進，ERAS方案很可能在未來成為主要腹部手術的標準做法，將成為提高外科護理質量和價值的重要組成部分。