新生兒室潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及防范措施

李瀟佳

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院 科教科, 上海, 201700)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指從事醫(yī)療護(hù)理服務(wù)活動(dòng)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)與危害，受其主觀和客觀因素的影響，存在突發(fā)性和難以預(yù)測(cè)性[1-2]。保障醫(yī)護(hù)安全、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生一直是護(hù)理安全管理中面臨的重要實(shí)際問題[3]。新生兒室又因其特殊性屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室，因此在護(hù)理工作中存在許多不可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)隱患，如何避免防范這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，值得兒科臨床護(hù)理工作者思索與探討。本研究通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合醫(yī)院新生兒科室日常護(hù)理工作，初步分析了新生兒護(hù)理潛在風(fēng)險(xiǎn)，并提出對(duì)應(yīng)防范措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 新生兒護(hù)理潛在風(fēng)險(xiǎn)因素分析

1.1 工作環(huán)境和性質(zhì)因素

1.1.1 出入制度不嚴(yán)格： 新生兒室是集中監(jiān)護(hù)和治療的地方，也是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)、易發(fā)生各種感染[4-5]。新生兒室的構(gòu)造又是相對(duì)而言較為封閉的，空氣都是經(jīng)過嚴(yán)格消毒的，出入制度必須嚴(yán)謹(jǐn)，但是實(shí)際情況是還是有部分醫(yī)生和護(hù)士隨意出入病室，這就會(huì)產(chǎn)生將外界的病菌帶至病室內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

1.1.2 家屬對(duì)于無陪護(hù)、無探視不理解： 新生兒室探視要求規(guī)定無人陪護(hù)無法探視，醫(yī)護(hù)人員與家屬溝通較少，家屬每天只能通過電話詢問患兒病情，難免導(dǎo)致醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系緊張，容易產(chǎn)生矛盾。部分家屬不能理解護(hù)士的工作，當(dāng)護(hù)士讓家屬購買患兒所需的尿布及濕巾紙等用品時(shí)，部分家屬會(huì)不理解并提出意見，認(rèn)為護(hù)士嬰兒用品使用過于頻繁的情況，強(qiáng)行要求帶患兒出院，對(duì)患兒康復(fù)生長產(chǎn)生不良影響[7-8]。

1.2 患兒自身潛在因素

新生兒是一個(gè)較為特殊的群體，其機(jī)體各項(xiàng)器官尚未發(fā)育成熟，生理功能都處于適應(yīng)階段[9]?；純喝狈φZ言表達(dá)能力，皮膚又極為嬌嫩，抵抗力、免疫力等都較差[10]。如果被褥蓋得過厚或是病房?jī)?nèi)溫度過高，就會(huì)增加濕疹等皮膚疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]，在給患兒進(jìn)行沐浴時(shí)水溫過燙也會(huì)對(duì)患兒皮膚造成損傷。此外，新生兒的病情多變且發(fā)展迅速，需要護(hù)士嚴(yán)密觀察新生兒生命體征并預(yù)判潛在風(fēng)險(xiǎn)，若護(hù)士由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異?；虿荒芗皶r(shí)處理，就可能會(huì)對(duì)新生兒健康產(chǎn)生威脅。

1.3 設(shè)備儀器等因素

1.3.1 心電監(jiān)護(hù)儀： 新生兒皮膚嬌嫩，血氧飽和探頭需要綁在患兒的手腕或腳背上進(jìn)行血氧監(jiān)控，如果不定時(shí)更換探頭位置，就可能增加皮膚壓紅或是壓瘡等嚴(yán)重皮膚破損的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 暖箱： 暖箱的溫度和濕度要根據(jù)患兒的各項(xiàng)情況來進(jìn)行調(diào)節(jié)。暖箱水箱內(nèi)的用水每天早晨都應(yīng)進(jìn)行更換，如果不能嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，則會(huì)增加患兒感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。

1.3.3 光療箱： 進(jìn)行藍(lán)光治療時(shí)，患兒需佩戴眼罩、遮光尿布，且裸露身體。眼罩用久后會(huì)變得松弛而脫落。如果患兒長時(shí)間不佩戴眼罩，會(huì)對(duì)眼睛造成一定的危害[14]。藍(lán)光治療時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)時(shí)刻監(jiān)測(cè)患兒體溫，某些時(shí)候患兒會(huì)因?yàn)樗{(lán)光箱內(nèi)溫度過高而產(chǎn)生發(fā)熱。此外，多數(shù)患兒光療時(shí)哭吵比較劇烈，患兒皮膚又相對(duì)嬌嫩，因此容易造成抓傷等皮膚破損[15]。

1.4 醫(yī)護(hù)人員的因素

1.4.1 手衛(wèi)生制度執(zhí)行不嚴(yán)格： 醫(yī)護(hù)人員洗手依從性低，手衛(wèi)生制度執(zhí)行不嚴(yán)格，接觸患兒前后不洗手，或檢查完患兒后未快速洗手消毒便去觸碰下一個(gè)患兒，容易造成交叉感染[16]。

1.4.2 護(hù)理人員不足： 護(hù)理人員少，患兒多、工作量又繁多，護(hù)士容易產(chǎn)生工作上的疏忽及倦怠意識(shí)，手忙腳亂易引起護(hù)理差錯(cuò)，造成護(hù)理不良事件[17-18]。

1.4.3 護(hù)理人員綜合素質(zhì)： 護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理缺陷、事故的發(fā)生具有直接聯(lián)系，提高護(hù)士綜合素質(zhì)是維護(hù)護(hù)理安全的基礎(chǔ)[19-20]。①查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格：低年資護(hù)士容易忽視查對(duì)制度，三查七對(duì)執(zhí)行不嚴(yán)格，忙碌時(shí)會(huì)發(fā)生輸液錯(cuò)誤、藥液加錯(cuò)等護(hù)理不良事件。②靜脈穿刺等操作技能不熟練：新生兒的靜脈血管細(xì)小，部分早產(chǎn)兒剛?cè)胧視r(shí)，由于體溫不升和根本無法看清靜脈血管，護(hù)士只能憑自己的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)來進(jìn)行靜脈留置針的穿刺，低年資護(hù)士由于技術(shù)不熟練等因素，有時(shí)會(huì)無法一次穿刺成功，甚至多次穿刺也未能成功，會(huì)對(duì)患兒靜脈血管造成一定程度的損傷。③缺乏急救經(jīng)驗(yàn)，對(duì)搶救儀器不熟練：在碰到緊急搶救的情況下，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，部分年輕護(hù)士會(huì)顯得無從下手、自亂陣腳，搶救儀器使用不熟練，一定程度上影響搶救效率。

1.5 藥物因素

新生兒血管壁薄，輸注藥物一般是多巴胺、甘露醇、脂肪乳劑、氨基酸等藥物，輸液時(shí)間相對(duì)較長，易發(fā)生藥液滲漏[21]。如果發(fā)生藥液滲漏，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，會(huì)對(duì)血管及周圍組織產(chǎn)生傷害，甚至出現(xiàn)皮膚壞死等嚴(yán)重情況。

1.6 護(hù)理文件記錄的因素

新生兒護(hù)理記錄本的使用規(guī)定中要求每小時(shí)要監(jiān)測(cè)并記錄患兒生命體征，部分護(hù)士會(huì)出現(xiàn)患兒性別錯(cuò)填、缺記漏記、任意涂改、字跡不清晰、足月兒早產(chǎn)兒、是否胃腸減壓勾錯(cuò)選項(xiàng)等現(xiàn)象，易造成醫(yī)患矛盾和糾紛。

2 防范措施

2.1 創(chuàng)造良好工作環(huán)境

2.1.1 嚴(yán)格制定新生兒室工作人員出入制度： 護(hù)士長制定新生兒室工作人員出入制度，非本科室工作人員無特殊情況嚴(yán)禁入室，對(duì)新入科實(shí)習(xí)護(hù)士、醫(yī)師要做好入科宣教工作。遇特殊情況入室時(shí)，需戴口罩及帽子，并穿隔離衣、換專用拖鞋或套鞋套。規(guī)范做好新生兒室每月空氣、奶頭、配奶臺(tái)等菌落數(shù)檢測(cè)工作，預(yù)防新生兒感染。

2.1.2 做好家屬宣教工作： 護(hù)士要做好家屬的宣教工作，同時(shí)也要理解家屬的心情，能夠做到感同身受。對(duì)于家屬的來電詢問要耐心做好溝通解釋工作，提高家屬對(duì)護(hù)士工作的滿意度與支持度[22]。

2.2 做好患兒的生活護(hù)理

護(hù)理人員做好患兒生活護(hù)理，在給患兒沐浴時(shí)要先試水溫，可將水經(jīng)由自己的手臂后再?zèng)_在患兒身上，起到緩沖和保護(hù)作用。在沐浴過程中要觀察患兒皮膚、臍部等全身情況，發(fā)現(xiàn)有異常的地方及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并做好觀察處理。

2.3 合理使用儀器設(shè)備并做好登記

2.3.1 心電監(jiān)護(hù)儀的合理使用： 使用心電監(jiān)護(hù)儀前檢查導(dǎo)線是否老化等情況，將導(dǎo)線置于患兒床墊下方，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線纏繞患兒肢體等處，應(yīng)及時(shí)理順導(dǎo)線。護(hù)士定時(shí)更換血氧飽和探頭位置，發(fā)現(xiàn)探頭損壞及時(shí)更換新探頭，以免影響血氧監(jiān)測(cè)情況。護(hù)理人員對(duì)于監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲要引起重視，應(yīng)及時(shí)上前觀察患兒情況是否良好。

2.3.2 暖箱的合理使用： 暖箱使用前必須先調(diào)節(jié)暖箱的溫濕度，待溫度合理時(shí)再將患兒置于暖箱內(nèi)。當(dāng)發(fā)生斷電等特殊現(xiàn)象時(shí)，如有預(yù)知停電，應(yīng)預(yù)先將暖箱電源拔除，并在暖箱斷電的情況下，應(yīng)將患兒暖箱上的小窗打開，防止缺氧，并將患兒的衣服穿好，早產(chǎn)兒可加蓋被子，注意監(jiān)測(cè)患兒體溫。做好暖箱消毒工作，夜班護(hù)士于早上交班前更換水箱中的滅菌注射用水。暖箱使用滿7 d，必須更換新的已消毒的暖箱[23]，更換前的暖箱要做好消毒工作并將消毒時(shí)間的標(biāo)簽貼于暖箱上，患兒結(jié)束暖箱治療時(shí)，要將暖箱做終末消毒處理[24]。

2.3.3 光療箱的合理使用： 光療前將眼罩及遮光尿布給患兒穿戴好，定時(shí)巡視，防治眼罩脫落，損傷患兒眼睛，或堵住患兒口鼻引起窒息等情況。給患兒帶好手套，防治患兒搔抓，引起皮膚破損感染等。定時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體溫，發(fā)現(xiàn)體溫過高發(fā)熱者，即刻通知醫(yī)生是否暫停光療。

2.4 提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)，加強(qiáng)護(hù)理管理制度的執(zhí)行力度

2.4.1 嚴(yán)格落實(shí)并執(zhí)行手衛(wèi)生制度： 接觸患兒前后嚴(yán)格洗手戴口罩、帽子，有疑似污染的無菌物品應(yīng)立即更換，以減少侵入性操作造成的感染[24]，并和工作人員交流制度、措施的落實(shí)情況[25]。可在患兒床頭懸掛“您洗手了嗎？”標(biāo)志，起到提醒與警示作用。

2.4.2 合理排班： 護(hù)士長應(yīng)根據(jù)患兒總數(shù)及病情合理安排護(hù)士上班人數(shù)及負(fù)責(zé)床位數(shù)，做好備班人員的安排，實(shí)行彈性排班原則[27]?？山o中夜班護(hù)士增添一名輔助備班，負(fù)責(zé)做一些基礎(chǔ)生活護(hù)理，比如喂奶、更換尿布等。

2.4.3 規(guī)范培訓(xùn)護(hù)理人員理論知識(shí)及操作技能： 對(duì)新入科室的人員進(jìn)行系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)，制定完整的培訓(xùn)計(jì)劃[28-29]，并于培訓(xùn)課程完畢后進(jìn)行系統(tǒng)考核，考核通過方可上崗工作，并做好考核成績(jī)記錄。加強(qiáng)穿刺技術(shù)的演練，可在小兒靜脈穿刺模型上練習(xí)?？剖铱擅吭麻_展急救模擬場(chǎng)景演練，對(duì)搶救儀器設(shè)備要熟練運(yùn)用，低年資護(hù)士必須參加且要做好考核工作。

2.4.4 護(hù)士加強(qiáng)巡視： 設(shè)置巡回牌掛于床頭，護(hù)理人員每小時(shí)巡視。發(fā)現(xiàn)有藥物外滲情況，按實(shí)際情況進(jìn)行處理，外滲嚴(yán)重者進(jìn)行局部封閉。

2.4.5 提高護(hù)士法律意識(shí)，規(guī)范護(hù)理文件書寫： 加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)知曉度，培養(yǎng)護(hù)士法律意識(shí)，規(guī)范書寫護(hù)理文件，遵循“做你所寫，寫你所做”原則。對(duì)于搶救醫(yī)囑，及時(shí)于搶救結(jié)束后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)齊醫(yī)囑，杜絕護(hù)理文件有涂改現(xiàn)象。增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，讓每一位護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到，全面、準(zhǔn)確、真實(shí)的護(hù)理記錄不僅反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，而且是護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)[30-31]。

3 小結(jié)

在新生兒護(hù)理工作中，由于服務(wù)對(duì)象的特殊性，導(dǎo)致護(hù)士無法在第一時(shí)間知曉患兒的需求及狀況，要通過自身工作經(jīng)驗(yàn)及觀察去判斷患兒的病情，患兒從入院進(jìn)行治療護(hù)理到出院的整個(gè)過程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，稍不注意可能導(dǎo)致差錯(cuò)的發(fā)生。工作中的任何疏忽都會(huì)增加患者不必要的痛苦，甚至威脅患者的生命和引發(fā)醫(yī)療糾紛[32]。護(hù)士必須要有認(rèn)真的工作態(tài)度、敏銳的觀察能力以及熟練的?？萍寄?，把高度的責(zé)任心貫穿于日常護(hù)理工作中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，防止差錯(cuò)發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛、提高護(hù)理質(zhì)量、增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。

[1] 李文珍, 黃正新. 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案與作業(yè)指導(dǎo)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 1-7.

[2] 劉秋瑾, 張國英, 張文玲. 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理研究, 2008, 22(12): 1040-1042.

[3] 陳牡花, 湯可香, 吳杼陽, 等. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)對(duì)策分析[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2015, 29(9): 95-96.

[4] 黃婭鈴, 曾子耘, 徐萱,等. 中國大陸地區(qū)新生兒院內(nèi)感染病原體分布的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2016, 45(3): 380-382.

[5] 李秋平, 馬倩倩, 封志純. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染的防控現(xiàn)狀與對(duì)策思考[J]. 臨床兒科雜志, 2015, 33(9): 761-766.

[6] 陳登秀. 新生兒病室醫(yī)院感染管理存在問題與對(duì)策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 20(8): 1125-1126.

[7] 童笑梅, 封志純, 劉敬,等. 關(guān)于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度》執(zhí)行細(xì)則的建議[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2015, 30(2): 97-98.

[8] 宋婷婷, 張秀英, 張嵐,等. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患兒家屬焦慮狀況研究進(jìn)展[J]. 中國護(hù)理管理, 2012, 12(6): 81-83.

[9] 裴小瑜. 新生兒護(hù)理中不安全因素及防護(hù)措施[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2014, 30(6): 155-156.

[10] 潘新年, 李燕, 韋秋芬,等. 不同胎齡早產(chǎn)兒免疫功能水平及影響因素[J]. 中國新生兒科雜志, 2015, 30(6): 428-432.

[11] 王文學(xué). NICU新生兒皮膚損傷的因素分析[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2016, 32(s1): 64-65.

[12] 王召陽, 邢嬛, 申春平,等. 北京市海淀區(qū)2177例42d嬰兒皮膚病臨床特征[J]. 中國兒童保健雜志, 2017, 25(5): 516-519.

[13] 于濤. 新生兒暖箱的清潔消毒[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(21): 4919.

[14] 吳雅秋, 范芳蓮. 新生兒藍(lán)光治療用一次性眼罩的制作與應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2014, 49(25): 3160-3160.

[15] 呂文靜. 新生兒黃疸藍(lán)光治療的風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理[J]. 全科護(hù)理, 2015, 13(26): 2639-2640.

[16] 任軍紅, 吳安華, 胡必杰,等. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性多中心研究[J]. 中國新生兒科雜志, 2015, 30(6): 438-441.

[17] BELTEMPO M, BLAIS R, LACROIX G, et al. Association of Nursing Overtime, Nurse Staffing, and Unit Occupancy with Health Care-Associated Infections in the NICU[J]. Am J Perinatol, 2017, 34(10): 996-1002.

[18] 張曉麗, 吳玉梅, 林林,等. PDCA管理模式在NICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J]. 中國消毒學(xué)雜志, 2014, 31(12): 1369-1370.

[19] 周立寧.營造安全文化 防范護(hù)理缺陷[J].中華護(hù)理雜志, 2004, 39(3): 192-193.

[20] 曹艷佩, 楊曉莉, 韓新,等. 護(hù)士患者安全文化認(rèn)知及專業(yè)實(shí)踐環(huán)境調(diào)查分析[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2016, 31(19): 53-56.

[21] 董建英. 新生兒輸液外滲的研究進(jìn)展[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2012, 18(4): 488-490.

[22] BRACHT M, O’LEARY L, LEE S K, et al. Implementing family-integrated care in the NICU: a parent education and support program [J]. Adv Neonatal Care, 2013, 13(2): 115-126.

[23] 徐桂玲, 馮玉梅, 趙春娟,等. 暖箱終末消毒后放置時(shí)間的探討[J]. 護(hù)理研究, 2016, 30(22): 2807-2808.

[24] 劉淑艷, 王敏, 劉春梅,等. 早產(chǎn)兒暖箱細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)及消毒方法初探[J]. 中國消毒學(xué)雜志, 2012, 29(5): 444-445.

[25] 任香娣, 孫獻(xiàn)梅, 彭艷, 等. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理安全管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2015, 21(22): 2622-2626.

[26] SHLOMAI N O, RAO S, PATOLE S. Efficacy of interventions to improve hand hygiene compliance in neonatal units: a systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2015, 34(5): 887-897.

[27] 朱嘉英, 金蕓, 胡靜,等. 兒科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士壓力源的調(diào)查分析[J]. 上海護(hù)理, 2015, 15(1): 30-32.

[28] 陳新紅, 張先紅. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室噪聲的國內(nèi)外研究進(jìn)展[J]. 全科護(hù)理, 2010, 8(15):1389-1391.

[29] 李文豪, 竺智偉, 邵潔. 浙江省49家醫(yī)院新生兒窒息復(fù)蘇及培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中國循證兒科雜志, 2014, 9(3): 196-200.

[30] 楊愛軍, 萬巧琴.社區(qū)護(hù)士護(hù)理文件書寫相關(guān)知識(shí)管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國護(hù)理管理, 2010, 10(6): 4143.

[31] 趙利, 楊良楓. 對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)[J]. 護(hù)理研究, 2015, 29(7): 869-870.

[32] 金英花. 如何減少護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2008, 24(13): 2051-2052.