頸椎后縱韌帶骨化癥的外科治療進展

王海波，郭永飛，史建剛

海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是一種好發(fā)于亞洲人群的頸椎退行性疾病，由于頸椎的后縱韌帶發(fā)生異位骨化，從而繼發(fā)椎管狹窄、脊髓和神經(jīng)根受壓，導致肢體的運動和感覺功能障礙［1］。OPLL為亞洲人群頸脊髓受壓的常見病因，首先由日本學者Tsukimato于1960年報道［2］。Fujimori等［3］通過對1 500例日本病例的CT掃描分析發(fā)現(xiàn)，頸椎OPLL的發(fā)生率可達6.3%（男性8.3%，女性3.4%）。OPLL根據(jù)骨化物形態(tài)的不同可分為局灶型、節(jié)段型、連續(xù)型和混合型［4］。由于頸椎OPLL進展緩慢，患者早期可能無明顯神經(jīng)癥狀，一般選擇非手術治療。當患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時，骨化程度往往嚴重，導致椎管狹窄及脊髓受壓，常引起四肢麻木無力，嚴重者可導致癱瘓，需及時手術治療［5］。本文將治療頸椎OPLL的常用術式根據(jù)其減壓形式及范圍不同分為間接減壓、直接減壓和混合型減壓，并分析其優(yōu)缺點，現(xiàn)綜述如下。

1 間接減壓

間接減壓主要指傳統(tǒng)頸后路手術方式，包括全椎板切除術、椎管擴大椎板成形術及選擇性半椎板切除術等。一般認為，當發(fā)生廣泛OPLL（累及＞3個椎體）時，可優(yōu)先選擇后路手術（技術簡便、并發(fā)癥發(fā)生率低），擴大脊髓活動空間為脊髓間接減壓。

全椎板切除術是解除脊髓壓迫的常用術式［6］，曾作為治療嚴重OPLL的主要術式，其通過脊髓后移實現(xiàn)脊髓的充分減壓，對頸椎生理曲度良好的患者具有較好效果。Lee等［7］對34例行椎板切除術的OPLL患者進行了平均57.5個月的隨訪，結(jié)果顯示，日本骨科學會（JOA）評分恢復率為56.3%；術前和末次隨訪時頸椎Cobb角分別為-11.3°和為-8.4°，頸椎活動度分別為33.9°和27.4°；頸椎曲度及活動度的差異無統(tǒng)計學意義。盡管Lee等［7］認為全椎板切除術的遠期療效在臨床和影像學評估方面均令人滿意，術后頸椎發(fā)生后凸畸形風險無明顯增高，但有學者認為該手術對頸椎后柱結(jié)構破環(huán)嚴重，容易導致繼發(fā)后凸畸形、硬膜外瘢痕粘連等并發(fā)癥［8-9］。

為維持頸椎穩(wěn)定性，減少后凸畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，近年來，椎管擴大椎板成形術逐漸取代全椎板切除術用以治療頸椎OPLL，主要包括單開門和雙開門技術。文獻報道［10-11］單開門與雙開門技術對治療多節(jié)段脊髓壓迫均具有較好的臨床療效。單開門技術的臨床效果更為顯著，雙開門技術在手術時間、出血量方面更優(yōu)，在臨床中可根據(jù)患者的一般情況、手術設備條件以及醫(yī)療人員的技術水平采用針對性的治療措施［12-13］。Hirahayashi等［14］設計的單開門技術通過將一側(cè)椎板開槽，另一側(cè)椎板做門軸側(cè)，將開槽側(cè)椎板適當提起并用小鋼板將椎板與椎體固定，從而達到擴大椎管容積，使脊髓向后漂移，間接減壓脊髓的手術效果。該術式操作簡單，對頸椎解剖結(jié)構破壞較小，手術較為安全，不易損傷脊髓及血管。而且由于椎板的保留，使脊髓在術后仍有骨性結(jié)構的保護，防止術后發(fā)生醫(yī)源性椎管狹窄。

劉昆等［15］報道采用選擇性半椎板切除聯(lián)合單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術治療146例嚴重多節(jié)段頸椎OPLL，結(jié)果顯示，患者平均JOA評分由術前的10分增加為末次隨訪的14分；神經(jīng)功能改善率為59%。所有患者均未出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，頸椎生理曲度術前為8.7°，末次隨訪時為9.1°，無后凸畸形發(fā)生。該術式選擇脊髓受壓較重的一側(cè)進行椎板切除，對側(cè)進行側(cè)塊螺釘固定，在達到擴大椎管容積、脊髓間接減壓效果的同時可限制脊髓的過度后移，從而有效防止C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生；且由于最大限度保留了頸椎的后部結(jié)構及側(cè)塊螺釘?shù)墓潭?，也大大降低了術后頸椎后凸畸形的發(fā)生率。因此，選擇性半椎板切除聯(lián)合單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術可做為治療多節(jié)段嚴重頸椎OPLL一種有效的替代技術。

Gu等［16］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)頸椎后路手術術后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率為5.8%，單開門椎管擴大椎板成形術、雙開門椎板成形術和椎板切除術術后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率分別為4.5%，3.1%和11.3%。OPLL、椎間孔狹窄、椎板切除術、脊髓過度后移等是C5神經(jīng)根麻痹的顯著危險因素。

由于間接減壓手術相對安全，手術創(chuàng)傷較?。?7］，有學者認為，對于椎管狹窄率≤50%的OPLL患者，建議使用后路間接減壓的手術方式［18］，椎管狹窄率＞ 50%時，為了獲得更好的手術效果及神經(jīng)功能的改善，應選擇前路直接減壓手術［19-20］。

間接減壓通過全椎板或部分椎板切除、椎管成形等方式擴大椎管容積、使脊髓后移，從而獲得脊髓間接減壓的效果。該減壓方式由于不能直接去除骨化物，解除脊髓前方壓迫，導致術后神經(jīng)功能恢復欠佳。對于椎管狹窄率較大的患者，脊髓的過度后移可能會進一步加重神經(jīng)癥狀。但間接減壓一般相對安全，手術風險較低，對神經(jīng)癥狀的緩解具有一定的效果，在椎管狹窄率較低的患者中也具有較大的應用空間。

2 直接減壓

2.1 前路頸椎椎間盤切除融合術（ACDF）

ACDF可直接切除骨化的后縱韌帶，也可通過恢復椎間隙高度達到恢復頸椎生理曲度的效果。但由于ACDF手術視野及操作空間狹小，常常不能完全切除骨化物，導致脊髓減壓不充分及骨化物繼續(xù)發(fā)展［21］。Rustagi等［22］報道OPLL患者在ACDF術后7年出現(xiàn)骨化繼續(xù)發(fā)展而壓迫脊髓的病例。因此，在臨床中，單純應用ACDF治療頸椎OPLL逐漸減少，主要將其應用于前后路聯(lián)合手術中［23］。蘇允裕等［24］通過對38例采用一期前后路聯(lián)合手術治療的OPLL患者研究發(fā)現(xiàn)，患者神經(jīng)功能改善率術后3 d為78.0%，術后1個月為84.0%，隨訪期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，無“再關門”現(xiàn)象。ACDF與后路手術聯(lián)合治療頸椎OPLL可使受壓脊髓充分減壓并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2 前路頸椎椎體次全切除融合術（ACCF）

ACCF通過椎體次全切除，直接切除骨化物，從而達到脊髓直接減壓的目的。手術效果較為確切，有利于維持及重建頸椎的穩(wěn)定性。Fujimori等［25］通過對27例椎管狹窄率＞ 60%的OPLL患者進行≥2年的隨訪，結(jié)果顯示，術前JOA評分平均為9.3分，末次隨訪時為12.4分，平均恢復率為53%。Kim等［26］認為對椎管狹窄率≥60%或在MRI上存在脊髓高信號的患者，采用ACCF治療預后良好。

ACCF操作難度大，對手術技巧要求較高。黃凱等［27］認為單節(jié)段頸椎OPLL前路手術與后路手術的近中期療效無明顯差異，后路手術風險相對較??；前路手術難度較大且并發(fā)癥較嚴重，術中硬膜囊與骨化物存在粘連時，容易導致腦脊液漏及脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。Joseph等［28］研究報道，ACCF術后硬膜撕裂發(fā)生腦脊液漏的概率為12.5% ～ 32.0%。且ACCF減壓范圍（寬度和長度）有限，一般認為ACCF的骨化物安全有效的切除寬度為12 ～ 14 mm，對于更寬基底的骨化物ACCF常常難以直接切除；并且當骨化物累及＞ 3個節(jié)段時，ACCF常難以完成。雖有文獻報道前路手術切除5個節(jié)段也可獲得成功，但長節(jié)段的椎體切除手術并發(fā)癥及再手術率均會明顯增加［21］。

2.3 前路頸椎椎體骨化物復合體前移融合術（ACAF）

傳統(tǒng)術式中沒有廣泛性的連續(xù)型直接減壓，后路手術以間接減壓為主，前路手術減壓范圍有限不能做到長節(jié)段連續(xù)減壓。史建剛團隊［29］近年報道了一種治療嚴重頸椎OPLL的連續(xù)型直接減壓術式，即ACAF。ACAF通過將頸椎椎體及骨化物作為一個復合體進行整體前移，從而實現(xiàn)了在不直接切除骨化物的前提下，達到擴大椎管容積，脊髓直接減壓的效果［30］。Sun等［31］通過對15例行ACAF術式的多節(jié)段OPLL患者進行隨訪研究，術后CT和MRI顯示，骨化物前移充分，脊髓減壓徹底；術后6個月隨訪時達到骨性融合，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)與ACAF相關的特定并發(fā)癥。

該術式既避免了脊髓后移，防止出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥［32］，又避免了直接切除骨化物，大大降低了腦脊液漏、脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，ACAF對后路手術治療OPLL的再手術翻修也取得了良好效果［33］。Sun等［34］通過對20例OPLL患者的CT資料進行研究，認為鉤突關節(jié)可作為ACAF縱向截骨開槽位置的標志，但術前還應對每個病例的CT圖像進行仔細的測量以制定個體化的精確手術方案。

ACAF相較于ACCF，手術操作難度較小，手術風險低，減壓范圍廣，可做到從C2下緣至T1上緣的連續(xù)型直接減壓。同時ACAF避免了直接切除椎體，增加了術后頸椎的穩(wěn)定性。ACAF實現(xiàn)了嚴重頸椎OPLL的連續(xù)型直接減壓，大大改善患者術后神經(jīng)功能的恢復。Yang等［35］通過對70例椎管狹窄率＞ 50%的OPLL患者進行回顧性研究（ACAF組34例，ACCF組36例），結(jié)果顯示，ACAF、ACCF組術后減壓寬度、椎管面積分別為（17.9±1.0）mm和（15.1±0.8）mm，（150.4±31.6）mm2和（127.0±27.0）mm2，組間差異均具有統(tǒng)計學意義；術后6個月隨訪，ACAF組的JOA評分優(yōu)于ACCF組［（15.4±0.9）分vs.（14.5±2.5）分］。目前，相關文獻報道中ACAF均取得了較好的短期臨床效果，但該術式在并發(fā)癥、融合率、骨化物進展、神經(jīng)功能改善情況等方面仍需要進一步的長期隨訪。

3 混合型減壓

混合型減壓主要指前后聯(lián)合入路減壓手術，在間接減壓的基礎上再行直接減壓，或是直接減壓效果不佳時再行后路間接減壓。對于一些骨化物累及節(jié)段較多、椎管狹窄率較大、脊髓壓迫嚴重的OPLL患者，后路手術效果欠佳，而前路手術風險較大，易直接損傷脊髓，可考慮前后路聯(lián)合手術。該術式先行后路椎管擴大椎板成形術以有效擴大椎管容積，使脊髓后移，為前路手術增加安全空間；再行前路手術，直接切除骨化物，混合減壓可大大降低術中腦脊液漏、脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生［36］，該術式可一期或分期進行［37-38］。楊大龍等［38］對39例嚴重頸椎OPLL患者施行分期前后路聯(lián)合手術，并進行了平均22.3個月的隨訪。末次隨訪時所有患者均無神經(jīng)癥狀加重及感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；JOA評分由術前（8.26±1.32）分提高到末次隨訪時的（12.34±1.21）分；且使頸椎曲度得到有效維持，手術并發(fā)癥少，安全性高。王賢等［39］對13例接受前后路聯(lián)合手術、25例接受單純后路手術的嚴重頸椎OPLL患者進行隨訪，結(jié)果顯示，2種術式末次隨訪JOA評分改善率無明顯差異；術前及末次隨訪時前后路聯(lián)合手術組頸椎Cobb角分別為平均7.1°和11.3°，單純后路手術組分別平均為7.3°和3.7°，2組頸椎Cobb角變化差異有統(tǒng)計學意義；作者認為，前后路聯(lián)合手術與單純后路手術治療重度頸椎OPLL總體臨床療效無顯著差異，但前后路聯(lián)合手術能夠更好地恢復頸椎曲度并對K線（-）的患者具有更好的效果。

混合型減壓融合了間接減壓與直接減壓的優(yōu)點，具有良好的手術療效，但其相較于單純間接或直接減壓，手術創(chuàng)傷較大，手術風險也相應增加。因此，前后路聯(lián)合手術主要適用于合并發(fā)育性頸椎椎管狹窄或椎管狹窄率較大的OPLL患者，先后路擴大椎管，再前路解除壓迫物，從而達到脊髓的徹底減壓。

4 結(jié)語和展望

OPLL手術治療的目的在于擴大椎管容積，解除脊髓壓迫。傳統(tǒng)的后路手術可以連續(xù)減壓，但不能徹底解除脊髓壓迫，且術后脊髓向后過度漂移，破壞了脊髓的正常生理曲度，可導致患者術后神經(jīng)功能恢復欠佳及軸性痛等并發(fā)癥的發(fā)生。頸椎OPLL手術治療只有做到對脊髓進行徹底的直接減壓并維持脊髓的正常生理曲度，才能取得神經(jīng)功能的良好恢復。前路ACCF及ACDF手術可直接切除骨化物，實現(xiàn)脊髓的直接減壓，但該術式操作要求高、重建困難、并發(fā)癥發(fā)生率高，難以實現(xiàn)廣泛的連續(xù)減壓，因此在臨床中難以廣泛應用于嚴重的多節(jié)段OPLL。近期報道的ACAF通過將椎體及骨化物作為復合體整體前移，在避免直接切除骨化物的基礎上，實現(xiàn)了脊髓的直接減壓，維持了脊髓的生理曲度，取得了良好的短期臨床效果。ACAF無需直接切除骨化物，降低了腦脊液漏、神經(jīng)功能損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。ACAF集合了傳統(tǒng)頸椎前路與后路手術的優(yōu)點，為頸椎OPLL的治療提供了新的治療思路，但作為一種新的手術方式，其遠期效果仍需要進一步隨訪研究。

綜上，OPLL手術治療方案尚無統(tǒng)一共識，各種減壓方式具有各自的優(yōu)缺點，但多數(shù)學者認為，在手術方式的選取過程中，應綜合考慮骨化物的累計節(jié)段、脊髓受壓程度、頸椎曲度及術者對術式的熟悉程度等多個方面。廣泛性連續(xù)型減壓方式將會成為未來頸椎OPLL治療的研究方向。