產(chǎn)后尿潴留的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

★ 王巧 陳曉勇

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生 南昌 330004; 2.江西省婦幼保健院 南昌 330006)

產(chǎn)后尿潴留(Postpartum urinary retention，PUR) 是陰道分娩后膀胱功能障礙所致的常見結(jié)果，是指產(chǎn)后不能自行排尿或排尿不暢致尿液不能排凈，它是最常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，常影響子宮收縮，導(dǎo)致陰道出血增加[1]。文獻(xiàn)報道產(chǎn)后尿潴留的發(fā)病率在0.05%到14.1%之間[2]，由于其尚無標(biāo)準(zhǔn)的文字定義，其確切發(fā)病率是未知的。

Yip等[3]將產(chǎn)后尿潴留分為顯性潴留和隱性潴留，陰道分娩后6h不能自發(fā)地排尿為顯性(有癥狀)尿潴留，而隱性(無癥狀)尿潴留是指超聲檢測示膀胱殘余尿量超過150mL，無尿潴留癥狀，但膀胱排空不完全在以后的生活階段亦可能誘發(fā)膀胱功能障礙。產(chǎn)后尿潴留可能是多因素導(dǎo)致的，包括生理上的，神經(jīng)學(xué)上的以及機械過程[4]。Cavkaytar S等[5]對234例陰道分娩的婦女進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程的延長、會陰切開術(shù)和會陰裂傷、分娩體重>4000g的巨大兒均為經(jīng)陰分娩產(chǎn)后尿潴留的獨立危險因素。產(chǎn)后尿潴留的不適當(dāng)或延遲診斷和管理可導(dǎo)致膀胱功能障礙、尿路感染和導(dǎo)尿相關(guān)的并發(fā)癥[6]。目前治療多以誘導(dǎo)排尿、膀胱區(qū)熱敷、肌注新斯的明、開塞露納肛、導(dǎo)尿法為主，但部分治療結(jié)果并不理想[7]。而中醫(yī)藥對產(chǎn)后尿潴留治療歷來已久，理法精當(dāng)，具有創(chuàng)傷小、副作用少等特點，能有效改善排尿困難癥狀。

中醫(yī)并無產(chǎn)后尿潴留病名，本病屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”[8]范疇，多為產(chǎn)后脈絡(luò)受損、氣機逆亂、氣滯血瘀引起膀胱氣化不利所致?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[9]。尿液的正常排出，有賴于膀胱的氣化，而膀胱的氣化功能又與肺、脾、腎、肝等臟腑密切相關(guān)。中醫(yī)通過辨證論治采用中藥口服，針灸、穴位注射、按摩等外治法治療，療效確切，現(xiàn)對其中醫(yī)治法進(jìn)行疏通整理。

1 內(nèi)治法

1.1 開宣肺氣,通利小便 肺位上焦，為水之上源，若肺氣失宣，肅降功能失職，可致上竅閉而不宣，則下竅不通。朱丹溪云:“肺為上焦而膀胱為下焦,上焦閉則下焦塞。譬如滴水之器,必上竅通而后下竅之水出焉?！敝委煈?yīng)以“提壺揭蓋”為法。提壺揭蓋的代表藥物為桔梗、苦杏仁，桔?？嘈列云?，宣而能升，理氣開胸，載藥上行；苦杏仁苦辛而溫，開而能降，平喘止咳，潤腸通便。正乃下病上治，欲降先升。而臨床中肺的寒、熱、虛、實各均可使肺氣失調(diào),導(dǎo)致癃閉發(fā)生。

1.2 升清降濁,化氣利水 《靈樞·口問》篇指出:“中氣不足,溲便為之變”。張隱庵[10]闡釋其發(fā)病機理為太陰脾之不足，導(dǎo)致“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”的正常生理發(fā)生紊亂而成“癃”。產(chǎn)時損耗氣血,中氣不足,升降失度,故致小便不利。張紅霞[11]治療一例產(chǎn)后尿潴留患者，證屬脾氣不升,濁陰難降而小便不利，采用補中益氣湯升清降濁,化氣行水，藥用黃芪30g,紅參10g,白術(shù)10g,陳皮10g,當(dāng)歸10g,柴胡5g,升麻5g,澤瀉10g,車前子15g包煎,甘草10g。囑其煎藥水頻飲代茶,服1劑后即小便自出。補中益氣湯益氣升清,合澤瀉、車前子利水滲濕,諸藥合用則脾復(fù)健運,小便通利。

1.3 疏肝理氣，通利小便 朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中指出:“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。黃元御[12]認(rèn)為“水道之通塞，雖在三焦，而其疏泄之權(quán)，實在乙木”。分娩過程中由于痛苦、會陰側(cè)切、大聲喊叫或者反復(fù)導(dǎo)尿刺激，或者由于其他原因均能導(dǎo)致肝郁氣滯[13]，三焦氣機失宣，膀胱的氣化失常，水津疏布不及，從而形成癃閉。張景岳認(rèn)為此類患者治療“或破其氣，或通其滯”，則壅者自無不去。臨正多選用疏利氣機，通利小便之品。若肝郁氣滯癥狀嚴(yán)重者，可合六磨湯增強疏肝理氣之功。

1.4 溫陽益氣,補腎利尿 素體腎氣不足者， 產(chǎn)時失血傷氣,腎氣受損,腎陽不足,命門火衰,“無陽則陰無以生”,氣化不及州都,導(dǎo)致癃閉[14]。邵淑霞[15]治療21例產(chǎn)后尿潴留患者，自擬腎氣飲：山藥25g,山茱英25g,生地黃25g,茯苓15g,牡丹皮9g,澤瀉9g,附子6g,肉桂6g,根據(jù)臨床情況隨證加減，25例全部治愈，總有效率為100%。方中以山藥、山茱英、生地黃補腎滋陰為主,以少量肉桂、附子溫腎通陽,茯苓、澤瀉利尿通水,牡丹皮活血化瘀與生地黃同用,涼血消炎并能制約肉桂、附子之辛燥。本方以補陽與補陰同用,取其“陽得陰助而生化無窮”之意。全方共奏溫陽、化氣、行水之功。

2 外治法

2.1 針刺療法

2.1.1 針刺 針刺治療以中醫(yī)的整體觀念和辨證論治、以及經(jīng)絡(luò)學(xué)說和腧穴學(xué)說為基。人體經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，是氣血運行的通路，溝通人體系統(tǒng)的表里上下，腧穴是臟腑氣血匯集之處。根據(jù)產(chǎn)后尿潴留臨床辯證分型循經(jīng)取穴，溫通經(jīng)絡(luò)行氣活血，從而起到治療疾病的作用。葉玲等[16]治療51例產(chǎn)后尿潴留患者，選穴: 關(guān)元、中極、足三里、陰陵泉、三陰交。根據(jù)虛則補之、實則瀉之來施用針刺補瀉，治愈33例，好轉(zhuǎn)36例，無效3例，總有效率為95.83%。王發(fā)根等[17]治療產(chǎn)后小便不通患者 26 例，選取中極和雙側(cè)的陰陵泉、足三里、三陰交為主穴。辯證瘀血者配伍雙側(cè)血海，氣血兩虛者配伍關(guān)元、氣海。經(jīng)針刺治療后痊愈 20例，好轉(zhuǎn) 4 例，無效 2 例，總有效率 92.3%。表明關(guān)元、中極、足三里、陰陵泉、三陰交聯(lián)合使用針刺在產(chǎn)后尿潴留的治療中有效，兩位學(xué)者均取穴足三里、陰靈泉、三陰交，而對于關(guān)元和中極的選擇卻無明確說明，以及二者的療效比較至今無相關(guān)文獻(xiàn)說明。馬堯[18]取四關(guān)穴治療51例產(chǎn)后尿潴留，總有效率為 98.0%。提示四關(guān)穴對產(chǎn)后尿潴留有獨特的療效。

2.1.2 針刺配合艾灸 針刺聯(lián)合艾灸兩者均為傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法，能夠達(dá)到溫通經(jīng)脈、行氣活血的作用，能有效提高臨床治療有效率，減少膀胱殘余尿量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。倪占華[19]治療150例產(chǎn)后尿潴留患者，所有患者均經(jīng)小腹部按摩熱敷、誘導(dǎo)、插尿管等治療癥狀無明顯改善。取單側(cè)合谷、足三里、陰陵泉、三陰交、中極針刺，三陰交穴先瀉后補,其余穴位均用補法,得氣后留針30min,留針期間行針1次。起針后點燃艾條在中極、足三里懸灸各15min。每天針灸2次，1次治愈者68例,2次治愈者37例,3次治愈者22例，治療總有效率97.3%。

2.1.3 針刺加穴位注射 臨床常采用針刺聯(lián)合穴位注射西斯的明治療尿潴留，取得良好療效，西斯的明具有抗膽堿酯酶作用，能夠有效舒張膀胱括約肌，從而有效改善尿潴留。趙鳳英[20]治療129例產(chǎn)后尿潴留患者，129例均為經(jīng)熱敷下腹部，聽流水聲誘導(dǎo)排尿和肌肉注射新斯的明仍不能自行排尿者。予以足三里穴位注射西斯的明后，針刺關(guān)元、中極、三陰交(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè)),治療一次后成功解小便者93例，顯效率72.1%,隔日再治療排尿正常者36例，總有效率100%。提示針刺關(guān)元、中極、三陰交、陰陵泉聯(lián)合足三里穴位注射西斯的明療效顯著，且優(yōu)于下腹熱敷、誘導(dǎo)排尿、單純肌注西斯的明，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

2.2 灸法

2.2.1 艾灸 古人非常重視灸法的應(yīng)用,《針灸集成》云:“小便難灸對臍脊骨上三壯”。

艾灸主要是借助灸火的熱力給人體以溫?zé)嵝源碳?，通過經(jīng)絡(luò)腧穴作用人體?，F(xiàn)代中醫(yī)研究證實，艾灸燃燒時產(chǎn)生的熱量是一種十分有效并適應(yīng)于機體治療的物理因子紅外線，也能夠激發(fā)人體本身的一種特殊的物質(zhì)—“免疫激活素”[21]。曾麗雪[22]治療162例尿潴留的產(chǎn)婦,隨機分為治療組和常規(guī)組,各81例，常規(guī)組給予誘導(dǎo)排尿,治療組產(chǎn)婦在常規(guī)組的基礎(chǔ)上采用艾灸足三里進(jìn)行治療。治療組總有效率為93.83%,明顯高于常規(guī)組的71.60%,兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意(P<0.05)，提示艾灸足三里治療產(chǎn)后尿潴留效果明顯，療效優(yōu)于誘導(dǎo)排尿，且操作簡單，方便臨床應(yīng)用推廣。

2.2.2 隔藥灸 現(xiàn)代實驗針灸研究表明，隔藥灸對膀胱功能障礙有明顯的良性雙向調(diào)節(jié)作用[23]，在尿潴留治療方面存在一定優(yōu)勢。張麗艷[24]采取隔鹽及蔥白艾灸神闕穴治療產(chǎn)后尿鍺留64例，全部痊愈，提示隔鹽及蔥白艾灸神闕穴治療產(chǎn)后尿潴留療效明顯。劉麗媛等[25]治療產(chǎn)后尿潴留患者60例，取附子、肉桂和吳茱萸等中藥研粉為末制成藥餅隔藥灸，對照組患者給予新斯的明1mg肌注，治療組治愈26例，顯效2例，有效1例，總有效率為96.7%；對照組治愈14例，顯效4例，有效3例，總有效率為70.0%，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。表明隔藥灸能有效改善膀胱功能障礙，且臨床多采用溫陽開竅之類中草藥。

2.3 穴位按摩 中醫(yī)推拿按摩是指在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，辯證采用手法作用人體，通過局部刺激調(diào)節(jié)人體臟腑功能運動，達(dá)到養(yǎng)正祛邪的作用，使機體處于健康狀態(tài)。對于產(chǎn)后尿潴留患者操作者常采用中指指端對穴位按摩的方式通過刺激膀朧收縮而促使患者自主排尿。排尿后再用手掌自膀朧底部向下推移按壓，以減少膀朧殘余尿量[26]。魏小惠[27]治療產(chǎn)后尿潴留60例，治療組30例按摩關(guān)元、中極穴，每次按摩10～15min，有效28例(93.33%)。對照組30 例用溫?zé)崦頍岱蟀螂讌^(qū)，有效 18 例(60.00%)，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。表明對于產(chǎn)后尿潴留患者按摩關(guān)元、中極比熱敷膀胱區(qū)在治療產(chǎn)后尿潴留有效，能改善膀胱肌肉組織的舒縮，使排尿通暢，對產(chǎn)婦的康復(fù)起到積極的推動作用。

2.4 耳穴療法 耳與經(jīng)脈有著密切關(guān)系的，早在馬王堆帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》中就提到了與上肢、眼、頰、咽喉相聯(lián)系的“耳脈”。到了《內(nèi)經(jīng)》時期，不僅將“耳脈”發(fā)展成了手少陽三焦經(jīng)，而且對耳與經(jīng)脈的關(guān)系都作了比較詳細(xì)的記載，在十二經(jīng)脈循行中，有的經(jīng)脈直接入耳中，有的分布在耳廓周圍。其與五臟六腑的關(guān)系亦十分密切，是機體體表與內(nèi)臟聯(lián)系的重要部位。《太平圣惠方》載有:“耳,宗脈之所聚也……然五臟六腑十二經(jīng)脈皆有絡(luò)于耳?！痹诒静≈邪磯喊螂缀湍虻姥稍黾影螂资湛s力,解除尿道痙攣和水腫。有學(xué)者[28]治療30例產(chǎn)后尿潴留患者，將王不留行籽粘在中央,貼在雙耳的膀胱和尿道穴上,兩天貼壓1次,2次之間休息1天,5天為一療程。經(jīng)治療后,1～2天可排尿者20例,3～4天排尿者10例,有效率100%。提示耳穴貼壓治療產(chǎn)后尿潴留療效確切，且其經(jīng)濟方便，簡單易行，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.5 穴位貼敷 穴位貼敷是將中草藥加工成藥泥、藥膏等不同制劑，貼敷在特定穴位上，通過藥物、腧穴及經(jīng)絡(luò)的共同作用達(dá)到治病驅(qū)邪的作用。趙旭等[29]對近年來穴位貼敷對產(chǎn)后尿潴留臨床效果進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)其在臨床中取得相當(dāng)好的成效，以神闕穴為主穴進(jìn)行貼敷是臨床最常用的配伍方法，選用的藥物有單味白芥子、肉桂，亦有自擬配伍組方，常用水、白酒、黃酒活勻。穴位貼敷法應(yīng)用簡便、價格低廉、療效顯著，日益受到廣大患者尤其是不適宜口服用藥患者的青睞，具有廣闊的臨床發(fā)展前景。但對于皮膚受損或有過敏傾向者尚無很好的解決方案。

2.6 臍療法 臍療在古代廣泛應(yīng)用于治療急危重癥。神闕穴,是任脈的穴位，與五臟六腑、十四經(jīng)脈、四肢百骸、機體有著密切的聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),臍下血管、神經(jīng)、淋巴管等與全身有著密切的聯(lián)系。王明林等[30]通過整理相關(guān)的古籍文獻(xiàn)，對宋代至明清時期治療癃閉的各種臍療法進(jìn)行檢索收錄并分析歸類，有貼臍、熨臍、敷臍、涂臍法、填臍法、封臍法、覆臍法、滴臍法、縛臍法等，方藥眾多、治法豐富,優(yōu)勢明顯但各種臍療法目前臨床尚未得到廣泛應(yīng)用。

3 小結(jié)

產(chǎn)后尿潴留是由分娩過程中子宮壓迫膀胱及盆腔神經(jīng)叢，使膀胱肌麻痹，產(chǎn)生暫時性神經(jīng)支配障礙，而導(dǎo)致的尿潴留，是產(chǎn)后的常見并發(fā)癥。鑒于產(chǎn)后尿潴留臨床的高發(fā)病率及其對患者的危害，做好產(chǎn)后尿潴留防治在臨床上是十分重要的，尤其對于隱匿性尿潴留患者。前瞻性臨床干預(yù)通過詳細(xì)詢問了解產(chǎn)婦病史，精確評估并且及產(chǎn)后發(fā)生排尿困難的可能性，認(rèn)為產(chǎn)后早期盆底功能鍛煉，能夠積極消除誘因，對預(yù)防產(chǎn)后尿潴留具有積極作用。而對其危險因素的了解，如第二產(chǎn)程的延長、會陰切開術(shù)和會陰裂傷、分娩巨大兒等，可以使我們拿出相關(guān)措施應(yīng)對這種并發(fā)癥。在臨床中中醫(yī)藥的使用需要辯證論治，運用理法方藥，無論是采用內(nèi)治法予之湯藥口服，或外治法處以針刺、艾灸、按摩、耳穴、中藥外敷、臍療等，亦或是采用內(nèi)治法聯(lián)合外治法治療，均是通過調(diào)理相關(guān)臟腑及經(jīng)絡(luò)的功能，使小便自利。癃閉亦為急癥之一，臨床治療中，必須急則治其標(biāo)，緩則治其本。在診治過程中亦必須本著“勿拘泥于產(chǎn)后，也勿忘于產(chǎn)后”的原則，根據(jù)辨證施治準(zhǔn)確選用內(nèi)治法或外治法，方能取得滿意療效。 古語云:“意恒動，識中擇念，動機出矣”。則要求我們在為病人治療時，尤其是外治法施術(shù)時，做到心法合一，不僅是手下有法，亦要心中有法，則動機出矣，事半功倍。

[1]宋生祥.針刺治療產(chǎn)后尿潴留87例臨床報道[J].中外醫(yī)療雜志,2009,21(19):70-71.

[2]Humburg J.Postartum urinary retention - without clinical impact[J].Ther Umsch. 2008 ,65(11):681-685.

[3]Yip SK, Brieger G, Hin LY, et al.Urinary retention in the post-partum period. The relationship between obstetric factors and the post-partum post-void residual bladder volume[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1997,76(7):667-672.

[4]Lim JL.Post-partum voiding dysfunction and urinary retention[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2010 ,50(6):502-505.

[5]Cavkaytar S, Kokanal MK, Baylas A, et al.Postpartum urinary retention after vaginal delivery: Assessment of risk factors in a case-control study[J].J Turk Ger Gynecol Assoc,2014,15(3):140-143.

[6]Zaki MM, Pandit M, Jackson S.National survey for intrapartum and postpartum bladder care: assessing the need for guidelines[J].BJOG, 2004,111(8):874-876.

[7]張衛(wèi)紅.針刺療法配合預(yù)見性護(hù)理防治產(chǎn)后尿潴留效果觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(16):1 834-1 835.

[8]黃文東.實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2008:65-66.

[9]馬烈光,張新渝.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2008:52-55.

[10]清·張隱庵.黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2012: 265．

[11]張紅霞. 補中益氣湯臨床應(yīng)用三則舉隅[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2011,25(3):86-87.

[12]孫洽熙.黃元御醫(yī)學(xué)全書·素靈微蘊[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999: 958．

[13]楊歆科,唐啟盛.論產(chǎn)后抑郁癥“補虛祛瘀，頤腦醒神”治法[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(4):1 131-1 135.

[14]羅元愷,曾敬光,劉敏如.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1988.

[15]邵淑霞. 自擬腎氣飲治療產(chǎn)后癃閉25例[J].吉林中醫(yī)藥,2006,26(8):31.

[16]葉玲,湯國娟,李國燦. 針刺治療產(chǎn)后尿潴留72例[J].湖南中醫(yī)雜志,2012,28(5):97-98.

[17]王發(fā)根,張學(xué)斌,高越會. 針刺治療產(chǎn)后小便不通26例[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2012,12(2):87-93.

[18]馬堯. 針刺四關(guān)穴治療產(chǎn)后尿潴留51例[J].上海針灸雜志,2009,28(10):584.

[19]倪占華,段建偉. 針刺結(jié)合艾條懸灸治療產(chǎn)后尿潴留150例[J].針灸臨床雜志,2005,21(11):13-14.

[20]趙鳳英. 穴位注射聯(lián)合針刺治療產(chǎn)后尿潴留129例[J].中國民間療法,2017,25(4):39-40.

[21]賀普仁.針灸三通法操作圖解[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006:1.

[22]曾麗雪.艾灸足三里治療產(chǎn)后尿潴留效果觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(32):223-224.

[23]姜勁峰. 抗炎-艾灸溫通的效應(yīng)機制[J].中國針灸, 2013,33(9):860-864.

[24]張麗艷. 艾灸神闕穴治療產(chǎn)后尿潴留64例[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2000,2(2):139.

[25]劉麗媛,趙麗香,劉小平.中醫(yī)隔藥灸治療產(chǎn)后尿潴留30例臨床療效觀察[J].中國初級衛(wèi)生保健,2015,29(9):99-100.

[26]Matthew E Pollard,Shelby Morrisroe,Jennifer T Anger.0utcomes of pregnancy following surgery for stress arinary incontinence:a systematic review[J].The Journal of urology,2012,187(6).1 966-1 970.

[27]魏小惠.穴位按摩療法解除產(chǎn)后癃閉體會[J].中國中醫(yī)急癥,2005,14(8):804-805.

[28]石鐘. 耳穴貼壓治療產(chǎn)后尿潴留[J].中國針灸,1999，19(12):36-37.

[29]趙旭,馬曉莉. 穴位貼敷治療產(chǎn)后尿潴留的臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2012,29(5):87-90.

[30]王明林,馬玉俠. 癃閉臍療的古代臨床應(yīng)用[J].中國針灸,2017,37(2):185-187.