小柴胡湯及加減方劑治療偏頭痛探析

曹江鵬　張憲忠

（1　山東省日照華方中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，山東　日照　276800；2　山東省日照市中醫(yī)院腦一科，山東　日照　276800）

偏頭痛是一種常見的以發(fā)作性、搏動樣、多為偏側(cè)、中重度疼痛為特征的慢性神經(jīng)血管性疾病，發(fā)作時間一般持續(xù)4～72小時，安靜環(huán)境或者休息時癥狀緩解，光聲或疲勞等刺激后可誘發(fā)加重[1]。頭痛劇烈時可有惡心嘔吐、畏光、畏聲、煩躁等癥狀。

1　中醫(yī)學(xué)對偏頭痛的認識

在中醫(yī)學(xué)方面，學(xué)者普遍認為偏頭痛可劃歸于“首風(fēng)”“頭風(fēng)”“厥頭痛”“頭痛”等范疇?！端貑枴わL(fēng)論》曰：“首風(fēng)之狀，頭面多汗惡風(fēng)，當先風(fēng)一日則病甚，頭痛不可以出內(nèi)?！睍x·王叔和《脈經(jīng)·頭痛》曰：“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛。”隋代巢元方的《諸病源候論·頭面風(fēng)候》首先提出“頭風(fēng)”的病癥，認為“頭面風(fēng)者，是體虛諸陽經(jīng)脈為風(fēng)所乘也”，唐·孫思邈在《千金要方》中將頭風(fēng)列“頭面風(fēng)”項下，認為主要由“諸風(fēng)乘虛經(jīng)”所致。宋代楊士瀛《仁齋直指方》對頭風(fēng)痛的臨床癥狀作了更詳細的描述。李東垣《東垣十書·內(nèi)傷外辨》把頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛，并明確地指出偏頭痛的病名：“如頭半邊痛著……此偏頭痛也”?！兜は姆ā吩唬骸捌^痛，頭半邊痛是也?！珙^半寒痛者，亦偏頭痛也”?！妒備洝吩唬骸捌^痛之狀，有風(fēng)邪客于陽經(jīng)，其經(jīng)偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，故謂之偏頭也?！睆垙恼凇度彘T事親》中說：“額角上痛，俗呼為偏頭痛者，是少陽經(jīng)也。如痛久不已，則令人喪目”。王肯堂《證治準繩》詳細分析了偏頭風(fēng)、雷頭風(fēng)、真頭痛、大頭痛以及眉棱骨痛等頭部疼痛相似疾病的診斷和治療，為后世醫(yī)家提供了參考[2]。

2　病因病機

偏頭痛的病位主要在肝，涉及脾腎等臟，病性不外乎虛實兩種，實者多由風(fēng)寒濕熱等邪而致氣血不通，或痰濕瘀血痹阻脈絡(luò)，虛者以肝腎虧損，精不化血致血脈瘀阻不暢居多。周小莉[3]認為，偏頭痛的基本病機是肝失疏泄，挾邪上擾，頭側(cè)肝膽經(jīng)絡(luò)不利，不通而痛，并指出其病位主要在肝膽。房曉[4]認為，偏頭痛與肝關(guān)系最為密切，常見病機為肝經(jīng)風(fēng)火或肝郁化火致肝火上炎、肝陽偏亢等。

3　治療原則

足少陽膽經(jīng)在頭部的循經(jīng)走行與偏頭痛發(fā)病部位相似。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后?！薄秱摗吩唬骸皞}弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽也”“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，明確闡述少陽病頭痛特點。尤在涇注曰：“少陽之至，其脈弦，故頭痛發(fā)熱者，三陽表證所同，而脈弦細，則少陽所獨也?！背蔁o己注曰：“三部脈俱弦者，少陽受病。脈細者，邪漸傳里，雖頭痛發(fā)熱，為表未解。”從六經(jīng)辨證角度分析偏頭痛與少陽頭痛相吻合。因此對于偏頭痛的治療，可以從少陽經(jīng)辨證治療?！秱摗?63條論述少陽病提綱證：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！睘楹我源巳Y狀為少陽病提綱證?口、咽、目是人體開合最靈敏的器官，以三者為少陽病提綱內(nèi)容，表明少陽主樞的功能，少陽病即是樞機不利之病[5]。因此，偏頭痛的病機關(guān)鍵是“少陽樞機不利”，其治法不可只著眼于疼痛一點，而應(yīng)以調(diào)暢少陽樞機為主。少陽病證，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不適宜，只有采用和解方法。

4　歷代醫(yī)家對小柴胡湯的認識

小柴胡湯系和解劑中代表性的和解少陽劑?？马嵅髦疄椤吧訇枡C樞之劑，和解表里之總方也”?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》謂：“邪在少陽，是表寒里熱，兩郁不得升之，故小柴胡之治，所謂升降沉浮則順之也?！苯髦嗅t(yī)學(xué)院劉英鋒教授以《中醫(yī)方劑大辭典》為基本線索，對歷代柴胡類方劑進行篩查，找出與經(jīng)典小柴胡湯有關(guān)的衍化方劑143首，并對這些化裁方劑的藥物配伍與主治病癥關(guān)系進行初步分析，對小柴胡湯證有了更為具體的認識：第一，小柴胡湯是和法之祖，能夠兼?zhèn)浒朔ㄖ兊幕A(chǔ)，即疏氣轉(zhuǎn)樞。既能暢三焦、達腠理以透其外，又能舒膽木、利腑道以安其內(nèi)，具表里分消之功；既能發(fā)陽氣以散寒，又能行相火以透熱，具寒熱并治之功；既能助運機以布真元，又能開郁結(jié)以導(dǎo)邪濁，具虛實雙調(diào)之功?？傊〔窈鷾鼙砝锖疅崽搶嵅⒄{(diào)，又無偏頗遺漏之慮，絕非其他方劑所能比擬。第二，小柴胡湯作為少陽主方，能夠兼顧多經(jīng)之證的病理基礎(chǔ)。少陽病位在半表半里，具寒熱夾雜、虛實相間的特點，是因少陽三焦水火氣機之轉(zhuǎn)樞失職所致，因此便有“少陽為樞”，故而小柴胡湯疏利樞機為第一要義[6]。已故中醫(yī)大家劉渡舟認為應(yīng)從組方和藥性等方面闡述小柴胡湯的證治，研究小柴胡湯當以《神農(nóng)本草經(jīng)》為準，不可以后世本草之論強釋仲景之方?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》明確提出柴胡具有“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”的作用，也就是能夠推動人體的新陳代謝。因此，劉渡舟教授提出了柴胡證治的三大特點：第一，能開郁暢氣，疏利肝膽，通利六腑，推陳致新，調(diào)整氣機升降出入；第二，對木郁則能達之，火郁而能發(fā)之；第三，獨具清熱退燒的特殊功能[7]。既適用于外感，又能治療多種內(nèi)傷雜??；既能治療肝膽疾病，也能廣泛適用于其他臟器之疾病。李清記[8]歸納總結(jié)，小柴胡湯證用于“外邪客于少陽膽腑，邪正較爭于半表半里以致往來寒熱，或若在外兼有太陽表證不解，而肢體煩痛，或膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋之證所致大便溏泄、午后腹脹等癥，或肝膽氣郁日久不解，化火灼陰之證”。推崇小柴胡湯擅解肝膽之郁，能推動氣郁而使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血調(diào)和，其功甚捷，其治甚妙。方中柴胡味苦微寒，《藥性論》：“治熱勞骨節(jié)煩疼，熱氣，肩背疼痛，宣暢血氣，勞乏羸瘦，主下氣消食，主時疾內(nèi)外熱不解，單煮服”，《滇南本草》：“傷寒發(fā)汗解表要藥，退六經(jīng)邪熱往來，痹痿，除肝家邪熱、癆熱，行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，止左脅肝氣疼痛，治婦人血熱燒經(jīng)，能調(diào)月經(jīng)”，為少陽主藥，以升陽達表為君；黃芩苦寒，李時珍謂黃芩：“治風(fēng)熱濕水，安胎，養(yǎng)陰退陽、治風(fēng)熱濕熱頭疼，奔豚熱痛，火咳肺痙喉腥，諸失血”，以養(yǎng)陰退熱為臣；半夏辛溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“傷寒寒熱，心下堅，胸脹咳逆、痛，腸鳴，下氣止汗，頭眩，咽喉腫痛，腸鳴，下氣止汗”，能健脾和胃，以散逆氣而止嘔；人參、甘草，以補正氣而和中，使邪不得復(fù)傳入里為佐。邪在半里半表，則營衛(wèi)爭，故用姜、棗之辛甘，以和營衛(wèi)為使。方中寒、熱、溫、涼配伍嚴密，使用得法，效果甚佳；若用之不當，往往造成不良后果。故本方脾胃虛寒及其它陰寒證者禁用。脾胃虛寒，當治之以溫補。本方就某種意義而言，屬和解性（非發(fā)汗）的退熱劑，故不宜用于虛寒患者；對陰寒內(nèi)盛，格陽于外者也禁之。其次，太陽表熱，陽明里熱，無少陽證者禁用。再次，下虛上盛，肝陰不足，肝火偏旺，或陰虛吐血者禁忌。同時柴胡疏解，可領(lǐng)邪外出，對陰虛陽亢者可助其氣機之逆，故禁用或慎用。使用以上方劑后，可使邪氣得解、少陽得和、上焦得通、津液得下、胃氣得和、有汗出熱解之功效。

5　典型醫(yī)案

案1丁某，男，55歲。2016年4月12日初診。既往有左側(cè)偏頭痛病史。患者1天前洗頭后受風(fēng)出現(xiàn)左側(cè)頭痛，以枕部為主，無跳痛，痛劇時惡心，無汗出，無頭暈，咽干，無發(fā)熱惡寒，頭皮發(fā)緊。舌質(zhì)淡紅苔白脈浮弦。予小柴胡湯加減：北柴胡12 g，姜半夏12 g，黃芩12 g，羌活12 g，荊芥12 g，防風(fēng)12 g，蜈蚣2 g，川芎12 g，生姜10 g，炙甘草6 g。7劑，顆粒劑，水沖服，日1劑。盡劑，頭痛緩解。

按：患者既往有偏頭痛病史，此次是感受風(fēng)寒所致，邪氣侵犯少陽，經(jīng)氣不利，上蒙清竅，故見頭痛，咽干。少陽包括足少陽膽和手少陽三焦，其性喜條達而惡抑郁，其氣喜疏泄而惡凝滯，為表里陰陽順接之樞紐[10]，故患者出現(xiàn)頭痛甚則惡心的癥狀亦皆屬少陽樞機不利，肝氣犯胃之象。樞機利，頭痛自休。故治以小柴胡湯為主方，清泄少陽，和解祛邪?；颊咦杂X頭皮發(fā)緊、脈象浮，故方中去人參、大棗以避閉門留寇之嫌，羌活性味辛苦溫，祛風(fēng)止痛；荊芥防風(fēng)性味辛微溫，解表散寒；蜈蚣性味辛溫，善走竄，熄風(fēng)通絡(luò)；川芎性味辛溫，辛香行散，溫通血脈，為太陽、少陽二經(jīng)的引經(jīng)藥，行氣活血，祛風(fēng)止痛，為頭痛之要藥。諸藥合用共奏和解少陽，祛風(fēng)通絡(luò)止痛之效。

案2高某，女，36歲。2016年7月12日初診?；颊?0多年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以右側(cè)為重，每遇勞累、情志刺激可誘發(fā)，可自行緩解。1年前病情加重，頭痛頻率升高，頭痛時可有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，口苦，納眠可。舌質(zhì)淡紅苔黃白膩脈沉弦細。予小柴胡湯加減：北柴胡12 g，黃芩12 g，法半夏12 g，人參10 g，炙甘草6 g，當歸30 g，赤芍15 g，白芍15 g，炒白術(shù)15 g，葛根18 g，白芷12 g，黃芪18 g，茯苓12 g。7劑，顆粒劑，水沖服，日1劑。2016年7月19日，復(fù)診，服藥后癥狀好轉(zhuǎn)。囑續(xù)服7劑。

按：患者偏頭痛頻發(fā)，每遇勞累、情志刺激易復(fù)發(fā)，此因肝陰耗傷，陰不制陽，肝陽循經(jīng)亢上，蒙蔽清竅，故見頭痛，肝氣橫犯脾胃，脾土受制，而生痰濁，故見舌苔白膩，胃氣上逆故見嘔吐。小柴胡湯攻補兼施，寒熱并用，有和解少陽，疏利三焦，調(diào)達升降，宣通內(nèi)外，運行氣血的功效[11]。當歸補肝血，白芍養(yǎng)肝陰，白術(shù)健脾，茯苓利濕，葛根解肌止煩渴，白芷通竅止痛。諸藥共伍，共奏和解少陽，補氣活血，通絡(luò)止痛之效。

6　小結(jié)

偏頭痛是臨床較為頑固的疾病，反復(fù)發(fā)作，不易緩解?！秱摗返牧?jīng)辨證為我們提供了很好的臨床思路，小柴胡湯及其加減方劑在筆者導(dǎo)師臨床治療偏頭痛時往往能起到很好的療效。