淺談如何避免傷寒論教學(xué)與前期課程簡單重復(fù)※

鄒旭峰　雎世聰　黃　振　王元紅　龍　飄　郁保生

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南　長沙　410208）

《傷寒論》是我國第一部理法方藥完備的醫(yī)學(xué)著作，創(chuàng)立了融理法方藥于一體的六經(jīng)辨證理論體系，創(chuàng)制與保存了許多功效卓著的方劑，這些被后世尊稱為“經(jīng)方”。作為高等中醫(yī)院校四大經(jīng)典課程之一，對于經(jīng)方的講解，自然在傷寒論課堂教學(xué)中占有非常重要的分量。然而學(xué)生在學(xué)習(xí)《傷寒論》之前，已經(jīng)學(xué)完了四大基礎(chǔ)課程（中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)），特別是《方劑學(xué)》教材中已經(jīng)大量收錄了仲景經(jīng)方。所以筆者在傷寒論教學(xué)過程中尤其是講解經(jīng)方時，往往會感覺到不少學(xué)生心不在焉，學(xué)生認(rèn)為這些內(nèi)容早已學(xué)過，屬于重復(fù)學(xué)習(xí)。如何避免《傷寒論》的講解與前期的中藥學(xué)、方劑學(xué)等內(nèi)容出現(xiàn)簡單重復(fù)而導(dǎo)致學(xué)生感到乏味，是筆者久久思考的一個問題。在不斷地教學(xué)實踐中，筆者總結(jié)出以下四點(diǎn)淺見，以求教于方家。

1　熟悉 《本經(jīng)》

《本草思辨錄》言：“讀仲圣書而不先辨本草，猶航斷港絕潢而望至于海也，夫辨本草者，醫(yī)學(xué)之始基?！盵1]仲景的藥學(xué)理論全面繼承了《神農(nóng)本草經(jīng)》及《胎臚藥錄》，唯有《神農(nóng)本草經(jīng)》傳承至今。而《神農(nóng)本草經(jīng)》與現(xiàn)今的《中藥學(xué)》統(tǒng)編教材是有所差異的。所以在課堂上講解經(jīng)方時，對于藥物的分析，可以側(cè)重于援引《神農(nóng)本草經(jīng)》中的論述。

比如《傷寒論》中所用芍藥，并無后世白芍、赤芍之分，可以先向?qū)W生簡單介紹歷史上不同傷寒學(xué)家對此的論述，激發(fā)學(xué)生興趣，鼓勵他們課外進(jìn)行相關(guān)搜集了解。第九版《中藥學(xué)》教材中對白芍的功效描述為：“養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽”[2]，在講述少陰病篇寒濕身痛的附子湯證時，可以啟發(fā)學(xué)生思考“為何少陰陽虛寒濕，仲景沒有去掉酸苦微寒的白芍？”從而向?qū)W生介紹《神農(nóng)本草經(jīng)》中對芍藥的論述：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積、寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”。由“利小便”的功效來說明其運(yùn)用于附子湯中可以加強(qiáng)利濕散寒的作用。

再如人參這味藥，后世多認(rèn)為其性熱而補(bǔ)陽。但考之《傷寒論》原著，仲景針對心陽不足的基礎(chǔ)方為桂枝甘草湯，針對腎陽不足的基礎(chǔ)方是干姜附子湯，皆未使用人參。而在陰陽俱虛的茯苓四逆湯中，以四逆湯回陽，以人參、茯苓益陰安神，這與《神農(nóng)本草經(jīng)》中所言茯苓“主憂恚、驚邪、恐悸……久服安魂養(yǎng)神”、人參“味甘，微寒，主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸”是一脈相承的。故《千金翼方》中主治產(chǎn)后虛煩的淡竹茹湯方后亦載“若有人參，納一兩，若無人參，納茯苓一兩半亦佳”。

又如柴胡、大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》中對這二者都有“推陳致新”的論述，在講解大柴胡湯證時就可以向?qū)W生指出此方既能開肝膽之郁，又能下陽明之實，既治氣分，又調(diào)血分，故傷寒大家劉渡舟教授稱大柴胡湯為“仲景群方中開郁瀉火之第一方”[3]。

2　注重類方

類方的研究始于明代施沛的《祖劑》，該書以仲景方為祖，將后世用藥相近的方劑同類相附，歸為一系，從而研究每類方劑的學(xué)術(shù)思想和用藥的變化。徐靈胎延續(xù)了這一思路，并把它引入《傷寒論》研究，寫出《傷寒論類方》傳世。

《傷寒論》經(jīng)方教學(xué)中可以采取類方的講解形式，分析其中細(xì)微的差別，感悟仲景辨證論治的精神。疾病千變?nèi)f化，一方難以治百病，同類疾病必有規(guī)律可循，即如《傷寒論》中本證與兼變證，確立了主證主方，再根據(jù)不同的變化，隨證加減，舉一反三，觸類旁通，知常達(dá)變。

比如真武湯證與豬苓湯證，《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！钡?19條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！睏l文論述中均有下利、咳、嘔之癥狀，可以啟發(fā)學(xué)生思考兩方證有何不同，實則豬苓湯證為少陰熱化，陰虛水熱互結(jié)所致；而真武湯證是少陰寒化，陽虛水泛所致。

那么同為少陰寒化證的真武湯證與附子湯證，它們的藥物組成僅一味藥之差（真武湯的藥物組成為附子、白術(shù)、茯苓、生姜、芍藥，附子湯的藥物組成是附子、白術(shù)、茯苓、人參、芍藥）其證治有何不同？根據(jù)《傷寒論》原文癥狀描述，我們可知真武湯證是少陰陽氣不足，在里之水邪泛濫，癥狀以腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利為主，治療重在溫陽化氣行水，所以用生姜配附子溫散水邪；附子湯證是少陰陽氣不足，在外之寒濕留著于筋脈骨節(jié)肌肉，癥狀以背惡寒，口中和，身體痛，骨節(jié)痛，手足寒為主，治療重在溫陽化濕，祛寒鎮(zhèn)痛，所以用人參配附子溫壯元陽。

3　區(qū)分異同

《方劑學(xué)》教材是經(jīng)過歷代學(xué)者的研究總結(jié)而成，《傷寒論》的經(jīng)方教學(xué)中許多地方可以借鑒參考，譬如對于寒熱錯雜痞證中半夏瀉心湯的方義講解，可以參考《方劑學(xué)》中的論述，讓學(xué)生再次復(fù)習(xí)“辛開苦降甘調(diào)”這一概括性的總結(jié)。

但同時要注意源與流的變遷，特別是后世總結(jié)與經(jīng)典原文有出入之處，比如對于后世所言白虎湯證的“四大證”——身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大，則要和學(xué)生詳細(xì)說明，《傷寒論》中所言白虎湯證脈象只有第176條“傷寒脈浮滑”、第350條“傷寒脈滑而厥”以及第186條陽明病主脈“陽明脈大”，而洪大脈出現(xiàn)于《傷寒論》第26條白虎加人參湯證中：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。胡連璽論述到：“洪大脈為血管進(jìn)一步擴(kuò)張，而緊張度略減，心博出量尚充足，故脈來洪大，此為來盛。洪脈的另一特點(diǎn)為去衰，去衰為其去疾速，驟然陷落……在白虎加人參湯證中反復(fù)強(qiáng)調(diào)口渴，正是仲師辨證之精微處。洪脈與滑脈相較，已萌質(zhì)之變化。故但見脈洪大已為白虎加人參湯證?！盵4]

此外，在《傷寒論》中，附子湯中炮附二枚，真武湯中炮附一枚。但在中國中醫(yī)藥出版社出版的歷版國家級規(guī)劃教材《方劑學(xué)》中一直沿用的是附子湯中炮附用15 g，真武湯中炮附用9 g[5]?？梢娊滩木帉懹惺?yán)謹(jǐn)，附子用量有失仲景制方之旨[6]。

《傷寒論》一書存在大量的2味藥配伍使用情況，也就是后世所言“對藥”，《中藥學(xué)》 《方劑學(xué)》中雖然也有論述，但都不及仲景演繹得精彩紛呈。譬如《傷寒論》中的姜附劑，“姜”有生姜、干姜之別，“附”有生附、炮附之分，仲景是如何將它們配伍使用的呢？教師可以讓學(xué)生總結(jié)歸納，得出仲景在干姜附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、四逆湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯8首方中運(yùn)用的是干姜配伍生附，回陽救逆；在桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯、真武湯、桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白術(shù)湯5首方中運(yùn)用的是生姜配伍炮附，溫經(jīng)扶陽；僅僅在烏梅丸一首方中仲景將干姜、炮附二者相伍，溫臟祛寒[7]。

4　結(jié)合驗案

《傷寒論》教學(xué)課堂上除了闡釋條文，講解方義，還需要理論與實際相結(jié)合，輔以相關(guān)醫(yī)案實例和臨床拓展運(yùn)用，加深對經(jīng)方的理解。同時論述醫(yī)案也是學(xué)生們非常感興趣的地方。

筆者在《傷寒論》教學(xué)課堂上引用的病案來源總是優(yōu)先考慮傷寒學(xué)家。一方面經(jīng)方家長期浸淫此道，對經(jīng)方的理解和運(yùn)用更為嫻熟靈活，另一方面也是對于《中醫(yī)各家學(xué)說》的一種補(bǔ)充，可以給學(xué)生介紹許多著名的傷寒學(xué)家，激發(fā)學(xué)生對于中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最為壯大的醫(yī)學(xué)流派——傷寒學(xué)派的興趣。

例如在講解柴胡桂枝湯證時，筆者就常引用劉渡舟教授用本方治療氣血不和，周身竄痛的“肝氣竄”，以及郝萬山教授所論述的將本方與溫膽湯、定志小丸合方化裁，創(chuàng)制出柴桂溫膽定志湯，治療精神抑郁狂躁癥。

古往今來，傷寒學(xué)家的經(jīng)方醫(yī)案專著琳瑯滿目，譬如宋代許叔微所著《傷寒九十論》，乃我國現(xiàn)存最早的醫(yī)案專著，記載了病案90例，經(jīng)方醫(yī)案61則，涉及經(jīng)方36首，結(jié)合作者個人的見解加以剖析，論述精要，在醫(yī)案發(fā)展史以及仲景學(xué)術(shù)研究上具有不可忽視的開創(chuàng)意義，對后世影響深遠(yuǎn)。又如近代著名中醫(yī)經(jīng)方家曹穎甫的《經(jīng)方實驗錄》，內(nèi)容豐富，論理精辟，語言活潑，病案記載詳盡真切，讀之猶如身臨其境。

總之，要避免教學(xué)內(nèi)容簡單重復(fù)，教師自身首先要熟悉各個課程的內(nèi)容，做到有的放矢，詳略得當(dāng)，要緊緊抓住《傷寒論》六經(jīng)辨證這一核心，在課堂講解中充分展現(xiàn)本課程特色，發(fā)揚(yáng)仲景學(xué)術(shù)思想，讓學(xué)生加深對經(jīng)方的感悟，讓學(xué)生辨證論治的能力進(jìn)一步提升。