分娩鎮(zhèn)痛方法臨床研究進展

黃童瑩

(廣西壯族自治區(qū)梧州市婦幼保健院 產(chǎn)科, 廣西 梧州, 543002)

分娩雖然是生理過程，但分娩過程中的產(chǎn)痛會使產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等心理壓力。隨著醫(yī)學模式的改變和人們生活水平的提高，孕產(chǎn)婦對生育保健服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求。減輕產(chǎn)痛是促進產(chǎn)時保健的重要內(nèi)容之一，作為產(chǎn)科工作者，應(yīng)為產(chǎn)婦尋求一種既能減輕疼痛，又對母嬰近遠期影響較小的鎮(zhèn)痛方法。理想的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)該具有以下特征：鎮(zhèn)痛效果好；操作方便、起效迅速；對產(chǎn)婦及胎兒的影響??；產(chǎn)婦意識清醒，活動自如且不影響宮縮，并能主動參與分娩過程；當不適宜繼續(xù)陰道分娩時能滿足手術(shù)的需要[1-2]。目前常用分娩鎮(zhèn)痛的方法有非藥物性鎮(zhèn)痛、吸入鎮(zhèn)痛、全身阿片類藥物鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛等[3]。本文對上述分娩鎮(zhèn)痛的方法、作用原理及其臨床應(yīng)用效果做一闡述，現(xiàn)報告如下。

1 非藥物性鎮(zhèn)痛

1.1 全程陪伴心理干預(yù)模式

分娩過程中帶來的劇烈疼痛會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁、恐懼等一系列心理改變，并導(dǎo)致心率加快、血壓升高等生理改變，從而影響分娩進程，造成難產(chǎn)，甚至導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重威脅母嬰健康[4]。陳志芳等[5]應(yīng)用全程陪伴心理干預(yù)模式，由經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士對產(chǎn)婦進行“一對一”全程陪伴，了解產(chǎn)婦心理狀況及對分娩知識的掌握情況，根據(jù)產(chǎn)婦的性格特點、心理狀態(tài)等，有針對性地為其講解分娩相關(guān)知識及產(chǎn)程中的配合技巧，使產(chǎn)婦了解分娩疼痛的原因及緩解的方法，從而緩解產(chǎn)婦對分娩疼痛的緊張、焦慮等不良情緒。

1.2 水針注射法

水針注射亦稱穴位水針注射。姚天一等[6]應(yīng)用水針注射方法，以第五腰椎棘突為中心左右旁開2 cm皮內(nèi)注射0.5 mL無菌注射用水，由此2點各向下2 cm皮內(nèi)注射0.5 mL無菌注射用水，并形成直徑1.5 cm的皮丘。水針注射屬于非藥物性鎮(zhèn)痛，無菌注射用水注射的皮丘起到機械性強刺激及壓迫作用，以閘門的形式阻斷了外周神經(jīng)纖維傳入到中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)。以腰痛為主的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比以腹痛為主的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果理想[7]，但難以控制鎮(zhèn)痛時間的長短。劉晶等[8]使用水針聯(lián)合瑞芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛法(PCIA)用于頭位初產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛，對照組采用舒芬復(fù)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，2組鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計學意義，但不良反應(yīng)觀察組比對照組少(P<0.05)。

1.3 導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛儀

任曉婭等[9]在導(dǎo)樂分娩的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用分娩鎮(zhèn)痛儀應(yīng)用于80例觀察組產(chǎn)婦，對照組80例產(chǎn)婦則給予傳統(tǒng)分娩方式。當觀察組產(chǎn)婦宮口開大2 cm時同時配合GT-4A分娩鎮(zhèn)痛儀，在使用前告訴產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛儀對母嬰無任何不良反應(yīng)，消除產(chǎn)婦顧慮。具體使用方法：主機有4條輸出線路，A路和B路各2條，A路2條分別連接產(chǎn)婦左右手固定在合谷、內(nèi)關(guān)兩穴位上的電極片；B路有4個電極片，分別與產(chǎn)婦的腰背4個電極片連接固定。在導(dǎo)樂師在陪伴產(chǎn)婦過程中，根據(jù)產(chǎn)婦的宮縮調(diào)整鎮(zhèn)痛儀的參數(shù)，并給予產(chǎn)婦心理及情感上的支持，從而緩解產(chǎn)婦對分娩的緊張、恐懼，增強產(chǎn)婦信心。結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)程縮短，疼痛程度減輕，剖宮產(chǎn)率降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分娩鎮(zhèn)痛儀屬于物理鎮(zhèn)痛，無創(chuàng)傷，安全可靠[2]，起效快，鎮(zhèn)痛效果明顯，且產(chǎn)婦神志始終保持清醒，參與全產(chǎn)程。

2 吸入鎮(zhèn)痛

笑氣即氧化亞氮(N2O)，其無色，無刺激，略帶有甜味，人吸入后有愉悅感，鎮(zhèn)痛效果不強，笑氣的鎮(zhèn)痛作用主要是靠神經(jīng)元中的阿片肽類物質(zhì)發(fā)揮作用，雖然無毒但是有令人窒息和損害神經(jīng)功能的特點[10]。早期應(yīng)用70%的N2O雖然鎮(zhèn)痛效果滿意，但可引起失憶、意識喪失等不良反應(yīng)，后期使用50% N2O和50% O2的混合氣體(安桃樂)，能夠緩解40%～90%產(chǎn)婦的疼痛[11]，加強對產(chǎn)婦吸入方法的指導(dǎo)能進一步減輕惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 全身阿片類藥物鎮(zhèn)痛

作為目前分娩鎮(zhèn)痛首選方法的硬膜外鎮(zhèn)痛，但當產(chǎn)婦有禁忌癥或者產(chǎn)婦拒絕時，則需要有其他的替代方法[12]。

3.1 哌替啶

哌替啶為化學合成類抑制中樞神經(jīng)的麻醉性鎮(zhèn)痛劑，既有鎮(zhèn)痛作用又有解痙作用，可使子宮頸肌肉松弛，有軟化宮頸的作用。哌替啶通過加強大腦皮層對植物神經(jīng)中樞的作用，可調(diào)整宮縮強度和頻率，糾正不協(xié)調(diào)宮縮，但產(chǎn)婦使用后容易發(fā)生惡心、嘔吐、嗜睡和呼吸障礙。在產(chǎn)程中使用時需要掌握好用藥時間，因為用藥過晚有可能造成新生兒呼吸抑制的危險。因此，哌替啶對分娩疼痛的緩解效果存在爭議[13]。

3.2 瑞芬太尼

瑞芬太尼是一種新型的超短效u阿片受體激動劑，非特異性酯酶水解，它通過具有起效快，清除快的藥物動力學特征，比哌替啶、芬太尼和舒芬太尼適合用于患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)[14]。雖可通過胎盤屏障，但能被迅速代謝，對新生兒影響較小。瑞芬太尼使用過程中可減低血氧飽和度(SpO2<95%)[15]，因此在實施時應(yīng)對產(chǎn)婦一對一導(dǎo)樂分娩，常規(guī)給予產(chǎn)婦吸氧，并對產(chǎn)婦進行心電監(jiān)護及胎心監(jiān)護，做好充分的新生兒窒息復(fù)蘇準備，最大程度保障母嬰安全。

4 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是目前效果最確切、不良反應(yīng)最少的分娩鎮(zhèn)痛方法。它對母嬰影響比較小，當分娩過程中發(fā)生異常情況時可滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)需要。常用的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法包括：連續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)、PCEA、微導(dǎo)管連續(xù)脊麻鎮(zhèn)痛(CSA)、脊麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)、可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛。 麻醉原理是藥物通過硬膜外腔阻斷支配子宮的感覺神經(jīng)其疼痛刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，發(fā)生區(qū)域性的麻醉效果，減少來源于子宮收縮、宮頸及子宮下段的擴張、反射性肛提肌收縮、肛提肌會陰拉長及陰道擴張的疼痛。研究[16]表明，PCEA的麻醉藥物小劑量、低濃度用于分娩鎮(zhèn)痛具有安全有效，緩解分娩疼痛，便于保持產(chǎn)婦生理穩(wěn)定，減輕醫(yī)護人員工作量和增加母嬰安全性。羅哌卡因和舒芬太尼2種藥物聯(lián)合使用，僅阻斷最敏感的感覺神經(jīng)，減輕運動阻滯程度，且產(chǎn)婦一直保持清醒的狀態(tài)，不影響其活動能力，因此也稱為可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛[17]。

硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛的方法，是目前鎮(zhèn)痛效果最可靠，使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛法。CSEA 分娩鎮(zhèn)痛近年來在全球范圍內(nèi)被廣泛接受，國內(nèi)也正在推廣使用，主要優(yōu)點為鎮(zhèn)痛起效快，用藥量更少，運動阻滯較輕，產(chǎn)婦更為滿意。該法吸收了脊麻起效快、用藥量少、鎮(zhèn)痛確切的優(yōu)點，結(jié)合硬膜外可持續(xù)性給藥的特點，分娩時先以快速起效的脊麻鎮(zhèn)痛，后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管維持鎮(zhèn)痛，更適合用于可行走式分娩鎮(zhèn)痛。但也有報道[18]指出使用CSEA的產(chǎn)婦可能有增加胎兒胎心減慢的風險和容易發(fā)生皮膚瘙癢。

5 小結(jié)

無痛分娩能夠減輕產(chǎn)婦分娩時的疼痛效果確切，其所帶來的益處超過它可能帶來的風險。上述分娩鎮(zhèn)痛方法各有特點，但臨床上大部分分娩鎮(zhèn)痛的研究對象都是產(chǎn)婦，而鎮(zhèn)痛藥物對新生兒是否存在遠期影響的研究則比較少，且大多數(shù)研究對新生兒隨訪時間短(出生到出院)，對新生兒的長期影響無系統(tǒng)的評估。椎管內(nèi)麻醉特別是吸入麻醉合并硬膜外時[19]可能影響嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育，但目前被認為最有效的仍然是椎管內(nèi)麻醉。非藥物鎮(zhèn)痛方法雖無明顯不良反應(yīng)，但鎮(zhèn)痛效果不是太理想，臨床上常常需要聯(lián)合其他方法聯(lián)合使用。因此，各種鎮(zhèn)痛藥物使用時，除考慮對產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果外，同時也要了解該藥物是否對新生兒造成抑制，其次從用藥到新生兒娩出時間是否妥當，再次就是對嬰幼兒的生長發(fā)育是否有遠期影響。醫(yī)護人員應(yīng)熟悉各種藥物對母嬰的作用和影響，同時完善無痛分娩過程中助產(chǎn)士的全程陪護質(zhì)量，積極開展心理護理、產(chǎn)程觀察及胎兒監(jiān)護的護理，才能確保母嬰平安。

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