腎癌根治性切除手術(shù)切除范圍的變遷(附光盤)

孔垂?jié)?，姜元?/p>

(中國醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,遼寧沈陽 110001)

腎癌，即腎細(xì)胞癌，是成人最常見的腎臟惡性腫瘤，約占全部惡性腫瘤的2%～3%。手術(shù)是局限性腎癌和局部進(jìn)展性腎癌的主要治療手段，包括腎癌根治性切除術(shù)和保留腎單位手術(shù)。本文就腎癌根治性切除術(shù)切除范圍的歷史變遷做一探討。

1 對(duì)腎癌的認(rèn)識(shí)

首先回顧一下醫(yī)學(xué)界對(duì)腎癌的認(rèn)識(shí)過程。KONIG于1826年第一次準(zhǔn)確地描述了腎臟腫瘤，1855年ROBIN檢查了來自腎臟的實(shí)體腫瘤并得出腎癌起源于腎小管上皮的結(jié)論。WALDEYER于1867年證實(shí)了這一結(jié)論。但是GRAWITZ對(duì)此提出異議，認(rèn)為這些腎臟腫瘤起源于腎臟內(nèi)的腎上腺巢，并推出了一個(gè)新名詞“struma lipomatodes aberrata renis”。他的這一組織學(xué)概念被隨后的研究者采納，而同時(shí)期的病理學(xué)家們也同意腎臟腫瘤源于腎上腺的觀念，從而使得對(duì)腎腫瘤的理論和實(shí)踐產(chǎn)生了混亂。直到1903年，ALBARRAN和IMBERT才澄清了腎腫瘤的組織病理學(xué)概念，隨后WOLFF進(jìn)一步明確了腎腫瘤的組織學(xué)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到腎臟惡性腫瘤可以源于腎臟的各個(gè)組織學(xué)結(jié)構(gòu)，包括上皮組織、間葉組織、神經(jīng)內(nèi)分泌組織等。腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是其中最常見的類型，包括許多起源于腎單位各個(gè)不同部位的組織學(xué)亞型，每個(gè)亞型都具有獨(dú)特的遺傳基礎(chǔ)和腫瘤生物特性。

2 最初的腎切除術(shù)

隨著對(duì)腎癌認(rèn)識(shí)的深入和臨床實(shí)踐的總結(jié)，腎癌根治術(shù)切除范圍也在不斷發(fā)展變化，期間伴隨著爭(zhēng)鳴與探索。1869年8月2日，第1例有計(jì)劃的人腎切除術(shù)由Heidelberg 大學(xué)外科教授GUSTAV SIMON教授實(shí)施，手術(shù)對(duì)象是一位患有輸尿管尿瘺的女患者，術(shù)后患者存活并獲得治愈。世界上第1例經(jīng)腰部切口腎惡性腫瘤腎切除術(shù)由LANGENBUCH于1875年實(shí)施，1876年KOCHER實(shí)施了第1例經(jīng)腹部切口巨大腎腫瘤腎切除術(shù)。由于當(dāng)時(shí)對(duì)腎癌認(rèn)識(shí)的局限性，并未對(duì)腎癌手術(shù)的切除范圍進(jìn)行研究。腎切除術(shù)的主要指證也并非腎癌，而是以腎結(jié)石、游走腎、腎膿腫、輸尿管尿瘺和腎積水等為主。在此階段，經(jīng)腰部切口行腎切除術(shù)被認(rèn)為是腎惡性腫瘤唯一有效的治療方法。

1903年GREGOIRE報(bào)告了經(jīng)腰部切口行腎腫瘤腎切除的范圍：連同腎周脂肪囊、腎上腺和鄰近淋巴結(jié)整塊切除腎腫瘤，這被認(rèn)為是現(xiàn)代根治性腎切除術(shù)概念的首次提出，但其后并未廣泛采用。1926年CHUTE提倡經(jīng)腹腔途徑行腎腫瘤切除手術(shù)，原因在于經(jīng)腹途徑更加容易顯露腎蒂并可以立即結(jié)扎，降低了外力壓迫腫瘤造成轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，減輕了創(chuàng)傷，此外還能夠?qū)δI上腺進(jìn)行探查?？偟膩碚f，這個(gè)階段的腎癌手術(shù)還處于探索期，由于對(duì)腎癌認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，缺少嚴(yán)格統(tǒng)一的手術(shù)和隨診方案，以及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的缺陷，沒有能夠提出一種具有顯著優(yōu)勢(shì)并被普遍接受的手術(shù)方法。在此階段，大多數(shù)醫(yī)師仍采用經(jīng)腰部切口行腎切除術(shù)。盡管完全性腎切除術(shù)是腎惡性腫瘤唯一有效的治療手段，仍有高達(dá)33%的患者在1年之內(nèi)死亡，65%的患者在5年之內(nèi)死亡[1]。

3 經(jīng)典的根治性腎切除術(shù)

1949年ROBSON開展了他的第1例經(jīng)胸腹聯(lián)合切口根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy,RN)，并于1963年發(fā)表了劃時(shí)代的論文，首次提出“根治性腎切除術(shù)”的概念，切除范圍包括: 腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及髂血管分叉以上輸尿管，62例患者3年生存率為56%，5年生存率為48%。隨后ROBSON[2]于1969年更新了該項(xiàng)研究的結(jié)果，證實(shí)與單純性腎切除術(shù)治療相比，根治性腎癌切除術(shù)使腎癌得5年生存率提高了14%(66%vs.52%)，且手術(shù)死亡率僅3%。他也是世界上最早提出腎癌生存與浸潤程度(分期)和分級(jí)相關(guān)的人。ROBSON認(rèn)為這一生存改善的原因在于：在游離腫瘤之前首先阻斷腎蒂、同時(shí)切除了腎周脂肪以及區(qū)域淋巴結(jié)(陽性率高達(dá)22%)。此后，根治性腎切除術(shù)作為腎癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式被國內(nèi)外泌尿外科醫(yī)師采納，是目前惟一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。2001年P(guān)ANTUCK等[3]總結(jié)了美國腎細(xì)胞癌的流行病學(xué)變化，將腎細(xì)胞癌患者5年生存率的提高首先歸功于廣泛采用根治性腎切除術(shù)治療腎癌。

事實(shí)上，ROBSON的腎癌根治性切除術(shù)被普遍認(rèn)同與當(dāng)時(shí)的腎癌流行病學(xué)有關(guān)。由于缺乏有效的診斷方法，腎癌的診斷依賴于經(jīng)典的腎癌三聯(lián)征：肉眼血尿、腹部包塊和疼痛，而三聯(lián)征的出現(xiàn)意味著腎癌已經(jīng)處于晚期。因此當(dāng)時(shí)的腎癌分期普遍偏晚，腫瘤體積較大，必須將腎臟根治性切除并且包括相鄰的組織和器官，如區(qū)域淋巴結(jié)和同側(cè)腎上腺。然而，隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)(超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像等)的進(jìn)步和應(yīng)用的普及，腎癌的流行病學(xué)發(fā)生了明顯改變，更多無癥狀的腎癌被早期診斷，并再次顯著改善了腎癌的5年生存率。因此，有研究開始質(zhì)疑是否還需要擴(kuò)大腎癌根治性切除術(shù)的切除范圍，是否有必要同時(shí)切除同側(cè)腎上腺以及進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。

4 是否切除同側(cè)腎上腺

1969年ROBSON 強(qiáng)調(diào)同側(cè)腎上腺整塊切除的根治性腎切除可以改善患者的預(yù)后，此后腎上腺切除成為腎癌外科治療常規(guī)。但1986年ROBEY等回顧性分析了25例根治性腎切除術(shù)與27例保留腎上腺的腎癌根治術(shù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組生存率并無顯著差異。從上世紀(jì)80年代末及90年代，陸續(xù)有研究對(duì)腎癌根治性切除術(shù)時(shí)常規(guī)腎上腺切除提出質(zhì)疑，產(chǎn)生了“保留腎上腺”的概念，即僅對(duì)有指證的腎細(xì)胞癌患者行腎上腺切除術(shù)[4]。

自上世紀(jì)90年代中期開始，逐步采用保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)。腎上腺切除率從1995年的40.1%降至2004年的34.8%：其中腫瘤>7cm者50.8%，<4cm者為30.1%?？偟哪I上腺轉(zhuǎn)移率為1.4%：腫瘤>7cm、4～7cm以及<4cm者，轉(zhuǎn)移率分別為3.2%，0.89%和0.63%；上極腫瘤和中下極腫瘤分別為2.1%和1.0%。腫瘤>7cm和脂肪浸潤是腎上腺轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。在一個(gè)納入11個(gè)相關(guān)研究的綜述中，腎上腺受累的發(fā)生率為1.4%～7.8%，但其中的絕大多數(shù)作者不建議對(duì)局限性腎癌同期行腎上腺切除術(shù)。

4.1T1a期腎癌有研究表明對(duì)于T1a期腎癌，腎癌根治術(shù)切除同側(cè)腎上腺不僅沒有提高腫瘤特異性生存率和總生存率，反而與預(yù)后不良相關(guān)。該研究納入1 651例T1a腎細(xì)胞癌患者，RN時(shí)腎上腺切除率為30%。切除腎上腺者，其10年死亡率為26%，高于保留腎上腺組的20%。RN時(shí)切除同側(cè)腎上腺是總生存率不良的預(yù)測(cè)因子(醫(yī)源性孤立性腎上腺)[5]。

4.2局部進(jìn)展性腎癌一篇薈萃分析納入4 018例患者局部進(jìn)展性腎癌，同時(shí)切除腎上腺者1 541例，腎上腺受累者僅占2.2%。術(shù)前腎上腺受累的CT診斷率高達(dá)97%。術(shù)后發(fā)生同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移42例，對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移87例，雙側(cè)18例，總計(jì)147例(3.7%)，發(fā)生同側(cè)或?qū)?cè)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)一致。同時(shí)切除腎上腺并未降低術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[6]。高分期腎癌發(fā)生同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加，然而根治術(shù)的同時(shí)行腎上腺切除術(shù)并沒有改善腫瘤特異性生存期。薈萃分析也發(fā)現(xiàn)根治術(shù)聯(lián)合腎上腺切除術(shù)與單純根治術(shù)相比并無總生存率差異。

4.3AUA及EAU指南推薦RN行腎上腺切除指征影像學(xué)提示腎上腺轉(zhuǎn)移或增大，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎上腺受侵。其他有報(bào)道的腎上腺切除指證包括腎癌病灶占據(jù)整個(gè)腎臟或局部進(jìn)展型腎癌；腎腫瘤>7 cm，腫瘤位于腎上極等。無腎上腺轉(zhuǎn)移的臨床依據(jù)時(shí)，腎上腺切除術(shù)并無生存獲益。腎癌腎上腺轉(zhuǎn)移時(shí)行腎上腺切除提示預(yù)后不良并偶有潛在的治療作用。術(shù)后病理證實(shí)腎上腺轉(zhuǎn)移則應(yīng)進(jìn)一步行內(nèi)科治療。

5 是否行淋巴結(jié)清掃

1977年MARSHAN等提出在作根治性腎切除術(shù)時(shí)同時(shí)應(yīng)作區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)的范圍。作右側(cè)根治性腎切除術(shù)時(shí)，要切除包括腔靜脈外側(cè)、前及后方，以及主動(dòng)脈和腔靜脈之間的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清除術(shù)可從右側(cè)隔腳開始，沿腔靜脈向下，直到分叉處。另外，因?yàn)橹饕牧馨凸艿涝谘蠹”砻?，故還須切除腰大肌表面的淋巴脂肪組織。在作左側(cè)根治性腎切除時(shí)，應(yīng)切除左側(cè)腰淋巴結(jié)，左側(cè)膈淋巴結(jié)和主動(dòng)脈前淋巴結(jié)。當(dāng)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(lymph node dissection，LND)時(shí)，主動(dòng)脈與下腔靜脈間淋巴結(jié)也應(yīng)切除。也有主張局部性LND即切除腎蒂附近淋巴結(jié)，目的不是根治而在于分期。還有主張不進(jìn)行淋巴結(jié)清除術(shù)。

根據(jù)切除范圍的不同，可以分為區(qū)域/腎門淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，也即完全性淋巴結(jié)清掃術(shù)和部分性淋巴清掃術(shù)。有研究對(duì)二者進(jìn)行的比較，腎癌根治性腎切除術(shù)511例，分為兩組：完全性淋巴結(jié)清除組320例、部分性淋巴結(jié)清除組191例，結(jié)果顯示：完全性淋巴結(jié)清除組5年生存率和10年生存率分別為66.0%和56.1%，部分性淋巴結(jié)清除組為58.0%和40.9%。完全性淋巴結(jié)潔除術(shù)者生存率優(yōu)于部分性淋巴結(jié)清除組，但在高分期則無顯著差異。

CAPITANIO等[7]通過7年的隨訪，證實(shí)對(duì)于pT2a～pT2b期和巨大腫瘤(>10 cm)腎癌患者而言，切除的淋巴結(jié)數(shù)量對(duì)腫瘤特異性生存率具有獨(dú)立的保護(hù)效應(yīng)。SCHAFHAUSER等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)腎切除術(shù)聯(lián)合擴(kuò)大LND、腎切除術(shù)聯(lián)合腫大淋巴結(jié)LND和單純腎切除術(shù)的生存進(jìn)行比較。結(jié)果顯示系統(tǒng)的擴(kuò)大LND能夠改善5年和10年生存率，分別為70%和58%、61%和50%以及65%和44%，而且擴(kuò)大LND組中T3～T4比例更高，高級(jí)別腎癌更多。局部進(jìn)展期腎癌是淋巴結(jié)浸潤的一個(gè)危險(xiǎn)因素。對(duì)于pT3c～pT4期腎癌患者而言，切除的淋巴結(jié)數(shù)量對(duì)腫瘤特異性生存率也具有獨(dú)立的保護(hù)效應(yīng)，每多切除一個(gè)淋巴結(jié)，癌特異生存(cancer-specific survival,CSS)和無轉(zhuǎn)移性進(jìn)展生存率就會(huì)大致增加10%。因此，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)大以及可能帶來腫瘤控制生存獲益，對(duì)于局部進(jìn)展性腎癌，或具有預(yù)后不良的病理學(xué)特征如高Fuhrman分級(jí)、肉瘤樣變或腫瘤壞死等，應(yīng)考慮行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

歐洲癌癥研究治療組織(European Organization for Cancer Research and Treatment，EORTC)2009年報(bào)告前瞻性、隨機(jī)、多中心研究中772例臨床局限無轉(zhuǎn)移腎癌行根治性腎切除術(shù)患者，接受完全性淋巴結(jié)清除術(shù)383例、未行淋巴結(jié)清除術(shù)389例。病例選擇完全隨機(jī)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異。346例完全淋巴結(jié)清掃的患者中，332例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。兩組的總生存率、疾病進(jìn)展時(shí)間、以及無進(jìn)展生存率均無顯著差異。

最近一項(xiàng)綜述分析了近20年腎癌手術(shù)LND的研究結(jié)果，認(rèn)為對(duì)于T1N0M0以及不伴有預(yù)后不良之臨床和病理學(xué)特征的腎癌，LND并不能提供分期和腫瘤控制的獲益。唯一一項(xiàng)大型隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)(randomized control trial，RCT) EORTC30881[9]，對(duì)于術(shù)前診斷T1～3N0M0者，淋巴結(jié)清掃陽性率僅4%；RN+LND相比較于RN無生存獲益，對(duì)T1～2的亞組分析也無生存獲益。對(duì)30 881例研究對(duì)象進(jìn)行亞組分析，顯示在長達(dá)15年的隨訪后，對(duì)于cT3RCC，RN+LND相比較于RN能夠改善總生存期(overall survival，OS)達(dá)15%。LND改善預(yù)后可能的機(jī)制在于：①治療作用：清除癌變的淋巴結(jié)；②預(yù)防作用：清除陰性淋巴結(jié)、阻斷隨后通過淋巴管進(jìn)行的轉(zhuǎn)移。

局限性腎癌根治性手術(shù)是否同時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù)LND并無定論。然而從臨床趨勢(shì)看，由于不能證實(shí)對(duì)腫瘤控制有益，以及早期、低風(fēng)險(xiǎn)腎癌比例顯著增加，美國近十余年來各類腎癌腎切除手術(shù)時(shí)施行LND的比例已下降至不足5%。

RN行LND的意義及指征：影像學(xué)懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)異常時(shí)，可行LND，目的主要在于明確分期和預(yù)后;術(shù)前考慮局部進(jìn)展期RCC患者可選擇性施行LND，目的在于明確分期;根據(jù)最近的研究，目前，尚無法證實(shí)LND對(duì)RCC患者具有生存獲益;如最終病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)與腫瘤內(nèi)科協(xié)商進(jìn)一步治療方案.對(duì)局限性腎癌和臨床(影像學(xué))陰性淋巴結(jié)者不需要常規(guī)行LND，證據(jù)級(jí)別為1級(jí)。腎癌根治術(shù)是否行淋巴結(jié)清除，是完全性還是部分性清掃？目前看來還有待更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究來給出準(zhǔn)確的結(jié)論。

6 小 結(jié)

對(duì)腎癌的認(rèn)識(shí)處于一個(gè)不斷變化的過程，相應(yīng)的針對(duì)腎癌的治療模式和手術(shù)方法也在不斷進(jìn)步與調(diào)整。目前腎癌根治性切除術(shù)雖然依舊是腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，保留腎單位手術(shù)已經(jīng)越來越受到廣大泌尿外科醫(yī)師的認(rèn)同和推廣，在很大程度上已經(jīng)取代了腎癌根治性切除術(shù)。隨著腎癌流行病學(xué)的變化和更多早期腎癌的發(fā)病，以及大樣本、高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的臨床研究的實(shí)施，腎癌根治性切除術(shù)本身的切除范圍也不再遵從最初的越大越根治的理念，對(duì)于選擇性的患者，手術(shù)的同時(shí)保留腎上腺、縮小淋巴結(jié)清掃范圍甚至不做淋巴結(jié)清掃的方法也得到了支持。在面對(duì)具體的腎癌患者時(shí)，臨床醫(yī)生需要結(jié)合患者的身體狀態(tài)、臨床分期分級(jí)以及自身手術(shù)技術(shù)等各方面因素綜合評(píng)估，利用影像學(xué)、分子生物學(xué)等方法制定個(gè)體化的治療方案，在保證腫瘤根治性切除的前提下，最大限度地減少對(duì)患者的創(chuàng)傷、加速康復(fù)、延長生存時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1] HERR HW.Surgical management of renal tumors: a historical perspective[J].Urol Clin North Am,2008,35(4):543-549.

[2] ROBSON CJ，CHURCHILL BM，ANDERSON W.The result of radical nephrectomy for renal cell carcinoma[J].J Urol,1969,101(3): 297-301.

[3] PANTUCK AJ，ZISMAN A，BELLDEGRUN AS.The changing natural history of renal cell carcinoma[J].J Urol，2001，166(5):1611-1623.

[4] YAP SA，ALIBHAI SM，ABOUASSALY R，et al.Do we continue to unnecessarily perform ipsilateral adrenalectomy at the time of radical nephrectomy? A population based study[J].J Urol，2012，187(2):398-404.

[5] YAP SA，ALIBHAI SM，ABOUASSALY R，et al.Ipsilateral adrenalectomy at the time of radical nephrectomy impacts overall survival[J].BJU Int，2013，111(3 Pt B):E54-58.

[6] WEIGHT CJ，KIM SP，LOHSE CM，et al.Routine adrenalectomy in patients with locally advanced renal cell cancer does not offer oncologic benefit and places a significant portion of patients at risk for an asynchronous metastasis in a solitary adrenal gland[J].Eur Urol，2011，60(3):458-464.

[7] CAPITANIO U，LEIBOVICH BC.The rational and the role of lymph node dissection in renal cell carcinoma[J].World J Urol，2017，35(4): 497-506.

[8] SCHAFHAUSER W,EBERT A,BROD J，et al.Lymph node involvement in renal cell carcinoma and survival chance by systematic lymphadenectomy[J].Anticancer Res，1999,19(2C):1573-1578.

[9] BLOM JH,VAN POPPEL H,MARéCHAL JM，et al.Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881[J].Eur Urol，2009，55(1):28-34.