結(jié)膜橫向前徙瓣配合翼狀胬肉切除的療效觀察

李玉嬋，劉 兵

(自貢市第四人民醫(yī)院眼科，四川 自貢 643000)

翼狀胬肉是局部球結(jié)膜及其下纖維血管組織呈三角形膜樣增生而侵犯角膜的一種慢性眼表疾病，為眼科的常見病且較多發(fā)[1]。多見于戶外勞動(dòng)者，可能與風(fēng)塵、日光、煙霧等長期的慢性刺激有關(guān)。如果翼狀胬肉影響美觀，或者出現(xiàn)眼部刺激癥狀，角膜散光或視力下降，則需要手術(shù)治療。翼狀胬肉單純切除仍是目前最為有效的治療手段之一[2]。此種手術(shù)時(shí)間相對較短，手術(shù)方法操作亦較簡單[3]，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。為了減少翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，可采用一些輔助治療如絲裂霉素C(MMC)、β輻照和羊膜移植術(shù)。自體結(jié)膜瓣移植已廣泛用于改善原發(fā)性和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉手術(shù)，并且成功率高，雖然手術(shù)細(xì)節(jié)不盡相同，但復(fù)發(fā)率低、結(jié)膜容易獲取是它的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在已被認(rèn)為是翼狀胬肉切除手術(shù)的黃金標(biāo)準(zhǔn)。我們使用新的皮瓣技術(shù)(結(jié)膜橫向前徙瓣)對原發(fā)性翼狀胬肉60例(60只眼)進(jìn)行手術(shù)，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2016年12月，在我院接受結(jié)膜橫向前徙瓣手術(shù)的原發(fā)性翼狀胬肉患者病歷檢查。術(shù)前均行視力檢查，包括視力、屈光度、角膜曲率、眼內(nèi)壓、眼前節(jié)檢查、眼外肌運(yùn)動(dòng)和眼底鏡檢查。術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)胬肉均為單眼鼻側(cè)初發(fā)，頭部浸入角膜緣內(nèi)3～6 mm；(2)術(shù)前檢查排除嚴(yán)重眼病變?nèi)缂毙越Y(jié)膜炎、慢性淚囊炎、圓錐角膜、病毒性角膜炎活動(dòng)期、青光眼及瞼球粘連等，排除全身結(jié)締組織病變和嚴(yán)重自身免疫性疾病；(3)術(shù)前未有眼外傷史，從未進(jìn)行任何眼部手術(shù)；(4)患者有隨訪條件。通過篩選，總共納入60例患者(60眼)，其中：男22例(22只眼)，女38例(38只眼)；年齡 35～78歲。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均由同一位熟練操作的醫(yī)師行翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜橫向前徙瓣術(shù)，術(shù)前常規(guī)給予左氧氟沙星眼液點(diǎn)眼1～3 d。手術(shù)過程如下：術(shù)前常規(guī)手術(shù)野消毒鋪巾，置開瞼器開瞼。4 g/L鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜，美國愛爾康公司)表面麻醉。切口位置使用標(biāo)記筆在翼狀胬肉的上下邊緣，平行于角膜緣后方2 mm處標(biāo)記；用1∶100 000腎上腺素混合的2%利多卡因鼻側(cè)球結(jié)膜下浸潤麻醉。沿標(biāo)記線分別剪開翼狀胬肉的頭部和體部，分離結(jié)膜與翼狀胬肉組織，逆向撕除翼狀胬肉頭部，刮除干凈角鞏膜殘余病變組織，輕微燒灼鞏膜表面血管止血；然后，在抬起翼狀胬肉體的剩余后部的前(周圍)邊緣的同時(shí)，仔細(xì)清理結(jié)膜下面的上皮增生組織，并且松解結(jié)膜及剩余翼狀胬肉的體部以形成新的結(jié)膜瓣。如果張力過大，無法遮蓋裸露的鞏膜，可沿著翼狀胬肉體的剩余后部的上邊緣和下邊緣進(jìn)行2個(gè)放松切口。翼狀胬肉殘余后部構(gòu)成的結(jié)膜瓣在裸露的鞏膜上水平前進(jìn)，在角膜緣處留下0.5 mm寬的裸露的鞏膜，在瓣的前緣用10-0尼龍線行結(jié)膜-鞏膜-結(jié)膜縫合3針，底部縫合2針。術(shù)畢以生理鹽水沖洗術(shù)眼，涂抗生素眼膏，單眼加壓包扎1 d。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后第1天起常規(guī)給予左氧氟沙星眼液4次/d滴眼防感染，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠(貝復(fù)舒，珠海億勝公司)2次/d，持續(xù) 2 d，待角膜上皮修復(fù)，第3天改用典必殊及玻璃酸鈉眼液4次/d，7 d后拆除結(jié)膜縫線。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪觀察均無感染，局部反應(yīng)輕微，刺激癥狀小，術(shù)后7 d觀察到結(jié)膜已完全上皮化，無鞏膜創(chuàng)面暴露，角膜緣組織基本修復(fù)，角膜面光滑。所有病例均隨訪觀察達(dá)6個(gè)月，期間沒有發(fā)生肉芽腫或結(jié)膜包膜囊腫、感染、壞死性硬化性鞏膜炎等術(shù)后并發(fā)癥。60例患者60眼中1眼(1.67%)僅在結(jié)膜上復(fù)發(fā)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

翼狀胬肉是一種慢性炎癥性病變，表現(xiàn)為局部球結(jié)膜及其下纖維血管組織呈三角形膜樣增生而侵犯角膜的一種慢性眼表疾病，是臨床上常見的眼病之一。研究揭示其與紫外線照射、氧化應(yīng)激反應(yīng)、分子基因變化、病毒感染、細(xì)胞因子與生長因子、干眼癥、慢性炎性反應(yīng)等均有關(guān)聯(lián)[4]。目前翼狀胬肉仍以手術(shù)治療為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。復(fù)發(fā)后會(huì)引起更多的炎癥浸潤和更嚴(yán)重的角膜受累，使得復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的治療更加困難。為了減少復(fù)發(fā)，目前有許多手術(shù)方式，如結(jié)膜瓣、自體結(jié)膜移植和羊膜移植，以及輔助治療如β輻射、MMC應(yīng)用和結(jié)膜下注射貝伐單抗。Kenyon等[5]引入的自體結(jié)膜移植是將從上部球結(jié)膜取下移植到已經(jīng)行翼狀胬肉切除后裸露鞏膜中的一種方法。通過自體結(jié)膜作為鄰近角膜緣的屏障來預(yù)防復(fù)發(fā)，并防止鼻側(cè)結(jié)膜的遷移。然而，它也有一些缺點(diǎn)，如：(1)供體結(jié)膜的存活需要很長時(shí)間；(2)在處理移植物時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)“倒置”的移植錯(cuò)誤；鞏膜裸露區(qū)域較大的話，完整覆蓋很困難；(3)并且在供體部位常常發(fā)生結(jié)膜瘢痕，在將來可能做青光眼或白內(nèi)障手術(shù)導(dǎo)致結(jié)膜短缺的問題。雖然如此，自體結(jié)膜移植現(xiàn)在仍被認(rèn)為是翼狀胬肉手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。從20世紀(jì)40年代推出結(jié)膜瓣技術(shù)以來，該技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。包括上方、下方滑行結(jié)膜轉(zhuǎn)移瓣，橋接瓣和迷你瓣。這種手術(shù)可以降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，并且具有結(jié)膜瓣容易制作的優(yōu)點(diǎn)。然而，這些技術(shù)也有一些缺點(diǎn)，包括皮瓣收縮，皮瓣開裂，以及難以覆蓋大面積的裸露鞏膜。

結(jié)膜橫向前徙瓣的主要特征是切除小部分翼狀胬肉體部，留下后部，用剩余后部翼狀胬肉體部的結(jié)膜做前徙瓣覆蓋裸露的鞏膜區(qū)域。翼狀胬肉體部邊緣區(qū)域殘留的病理組織是引起胬肉復(fù)發(fā)的原因[6]。因此，從裸露的鞏膜外科手術(shù)中可以看到胬肉體部的大量切除，以確保鞏膜暴露于角膜緣4 mm處，甚至更加廣泛切除至半月皺襞或到淚腺[7-10]。然而，大量切除翼狀胬肉體部可引起大出血，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，損傷內(nèi)直肌和使眶內(nèi)脂肪脫垂，導(dǎo)致晚期上皮化再生和肉芽腫的形成，并延長術(shù)后類固醇滴眼液的使用時(shí)間[8-9]。研究證明翼狀胬肉的體部是健康的組織，不是病理組織，并且翼狀胬肉的活動(dòng)僅限于頭部[11-12]。翼狀胬肉頭部的成纖維細(xì)胞在紫外線照射后增殖并破壞正常角膜組織的鮑曼膜和淺表基質(zhì)，同時(shí)也證實(shí)翼狀胬肉的體部不是病理組織[13]。因此，如果翼狀胬肉頭部和尖端組織的手術(shù)切除完整的話，那么做體部小部分的切除已經(jīng)足夠[14-15]。在使用翼狀胬肉剩余后面部分的體部制作結(jié)膜瓣之前，應(yīng)該充分去除后面體部下的結(jié)膜下組織。由于術(shù)中組織的損傷誘導(dǎo)結(jié)膜下成纖維細(xì)胞的激活并使其增殖而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)[16]。所以，在術(shù)后發(fā)炎的情況下，瓣下結(jié)膜組織可能是瘢痕組織形成和纖維血管增生再生的根源。因此，翼狀胬肉體部的結(jié)膜下組織要廣泛去除。那么，翼狀胬肉體部的小部分切除和制作最小所需尺寸的瓣可能會(huì)減少術(shù)中組織損傷，這與翼狀胬肉體部大面積切除和制作大瓣相比較而言，可減少術(shù)后胬肉的復(fù)發(fā)。此外，我們的手術(shù)減少了瓣膜和裸露鞏膜之間的結(jié)膜下死腔，在瓣的前緣和底部做結(jié)膜-鞏膜-結(jié)膜縫合線，這樣物理地固定皮瓣的結(jié)膜和裸露的鞏膜，使它們之間能夠強(qiáng)烈黏附。這在防止纖維血管組織的再生長和侵襲方面，起到解剖屏障的作用[17-18]。眾所周知在切除翼狀胬肉的纖維血管組織之后用正常結(jié)膜上皮覆蓋裸露鞏膜的自體結(jié)膜移植瓣術(shù)可以降低復(fù)發(fā)。我們在使用正常結(jié)膜上皮做皮瓣這種手術(shù)中，皮瓣不僅具有機(jī)械屏障而且具有生化屏障的作用。

我們用這種新手術(shù)方法治療原發(fā)性翼狀胬肉，手術(shù)后發(fā)現(xiàn)1只眼(1.67%)復(fù)發(fā)，其余均成功。除復(fù)發(fā)者外，所有患者對結(jié)果滿意?？紤]到翼狀胬肉是慢性生長、慢性炎癥性疾病，大多數(shù)患者年齡老化，用作結(jié)膜瓣的翼狀胬肉比較松弛，使結(jié)膜橫向水平前徙時(shí)，瓣膜能夠無張力地覆蓋更大面積暴露的鞏膜。此外，不必?fù)?dān)心結(jié)膜瓣會(huì)顛倒或破裂。到目前為止我們還沒有觀察到皮瓣相關(guān)并發(fā)癥，例如結(jié)膜折疊，包裹囊腫，瓣回縮和皮瓣開裂等。因?yàn)樾g(shù)中不使用輔助療法，例如MMC或貝伐單抗，則可以避免其他不必要的并發(fā)癥。自2015年以來，我們就開始采用這種手術(shù)方式治療原發(fā)性翼狀胬肉。雖然經(jīng)驗(yàn)有限，但我們的技術(shù)已經(jīng)取得了成功。我們不認(rèn)為這項(xiàng)手術(shù)技術(shù)可以替代目前的手術(shù)技術(shù)特別是結(jié)膜自體移植手術(shù)。從美觀方面講，這種技術(shù)可能不如更廣泛的切除和移植術(shù)，因?yàn)楸莻?cè)結(jié)膜，保留了翼狀胬肉體部的一部分，上面可能存在彎曲的血管，所以結(jié)膜看起來充血。隨著血管慢慢退化，充血會(huì)逐漸地改善，但如果翼狀胬肉體部過于肥厚的話，則需要更長的時(shí)間恢復(fù)。如果患者要求進(jìn)行完美的美容手術(shù)，這種手術(shù)可能不是理想的。手術(shù)前應(yīng)告知患者翼狀胬肉不是“美容手術(shù)”，而是去除“腫瘤樣”異常的纖維血管增生。同時(shí)告知患者術(shù)中將留下那些組織學(xué)上不是病理組織的一小部分翼狀胬肉體部?；谶@種手術(shù)相對簡單，接受手術(shù)的患者很滿意，可以避免不必要的并發(fā)癥以及具有較低復(fù)發(fā)率的優(yōu)點(diǎn)，因此我們可以選擇這種手術(shù)方式治療原發(fā)性翼狀胬肉。

綜上所述，結(jié)膜橫向前徙瓣治療原發(fā)性翼狀胬肉是安全有效的，可以降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)率。但與其他手術(shù)方式相比，則須進(jìn)一步長期隨訪和大樣本研究來證實(shí)本研究的結(jié)果。