新生兒經臍靜脈置入輸液港的護理體會

李　霞, 劉　穎, 劉　練, 李雪蓮

(1. 重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 兒科, 重慶, 401120;2. 陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院 兒科, 重慶, 400042)

目前新生兒輸液靜脈通常采用的是經外周血管，如四肢或頭皮的淺靜脈，但新生兒特別是早產兒出生后水腫、周圍循環(huán)差及合并重癥等因素，易導致穿刺失敗，且存在置管留置時間短、需要反復穿刺等缺點[1]。同時新生兒專用經外周靜脈穿刺中心靜脈置管管徑小，規(guī)格只有1.9 Fr，如輸注血液制品特別是血漿，血漿纖維蛋白原經由1.9 Fr規(guī)格的管徑輸注時，容易堵塞管道進而造成堵管。因此，臨床上迫切需要一種新的新生兒靜脈輸液方法，以彌補傳統(tǒng)輸液方式的不足。輸液港由兩部分組成：一部分為注射港座，其頂部是具有自動愈合功能的硅膠材料的穿刺隔膜；另一部分是具有放射顯形的硅膠導管，導管從新生兒的臍靜脈進入達到下腔靜脈與右心房的交叉處，依靠局部大流量高流速的血液迅速稀釋和播撒藥物，防止刺激性藥物對血管的損傷。此項技術在國內還未開展過，在國外尚未見過相關報道。本院2017年3月—6月對6例新生兒采用經臍靜脈置入輸液港建立靜脈通道，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2017年3月—6月在醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房住院治療的6例新生兒，其中男2 例，女4例；剖宮產3例，順產3例；孕周28～39周，體質量1.80 ～2.77 kg；患兒母親無重大疾病史及過敏史?；純壕诔錾?4 h內經臍靜脈留置輸液港。

1.2　方法

1.2.1置管方法

患兒仰臥于已消毒的輻射臺上，護士做好監(jiān)護，備好急救物品及藥品。采用輸液港(德國PFM公司)經臍靜脈部置入，置入長度：(體質量×1.50+5.60) cm+臍殘端長度或測量劍突到臍輪下緣的距離，再加上0.50～1.00 cm(臍根的長度)[2]。暴露消毒術野皮膚，以臍部為中心直徑10.00～15.00 cm常規(guī)消毒臍部和周圍皮膚，穿戴無菌手術衣和手套、鋪巾，在距臍輪1.00 cm處剪斷臍帶，選用導管內徑為4.8 Fr的導管插入預定深度，回抽見血，行荷包式縫合把導管和臍帶固定好，剪去多余的導管，連接港座，把港座固定在患兒腹壁，用配套的蝶形穿刺針進行輸液港的穿刺連接。置管后常規(guī)拍胸腹片確定導管尖端位置，導管末端置于膈上0.50～1.00 cm的腔靜脈內最合適[3]或胸椎第6-10節(jié)水平。在置管過程中要隨時觀察患兒的呼吸、面色、心率、血氧飽和度等病情變化，一旦發(fā)生異常，及時處理[4]。

1.2.2護理

1.2.2.1置管前溝通： 輸液港在新生兒中的應用無論在國內還是國際上都是一項新技術。操作前要做好家屬的思想工作，講解置管的目的、優(yōu)點、費用、使用過程中的注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施，以減輕家屬顧慮并簽署知情同意書。醫(yī)護人員要有極強的責任心，對待患兒如自己的親人一般，隨時觀察患兒生命體征、病情變化，嚴格無菌操作、仔細查對、動作輕柔。

1.2.2.2預防感染： 由于極低出生體質量兒、早產兒免疫功能低下，皮膚屏障功能差，患兒病情危重，對感染的抵抗力弱，加之插管是侵入性操作，導管與外界相通，存在繼發(fā)感染而導致患兒發(fā)生敗血癥的風險[5]。因此操作時必須嚴格無菌操作。置管后24 h及時更換臍部紗布及輸液港座的敷料貼，1周更換1次港座、敷料貼及蝶形針，臍部殘端每天用2%碘伏消毒1次，有滲血滲液時隨時更換。若臨床上出現(xiàn)臍部紅腫、滲血、滲液，腹脹明顯或全身感染癥狀等并發(fā)癥則立即拔管并行導管尖端培養(yǎng)[6]。輸液器24 h更換1次。嚴格控制進入新生兒室的人員，做好病室、暖箱的消毒，每季度至少做1次空氣、工作人員手部、物體表面的培養(yǎng)。

1.2.2.3防止導管脫落： 導管固定不牢或插入過淺是導管脫落的主要原因[7]。因此，移動患兒或進行任何操作時，要固定好導管，隨時檢查導管及港座的情況。每班交接時核查導管是否通暢，固定好及外露的長度并做好記錄，防止脫管現(xiàn)象發(fā)生。如有脫落現(xiàn)象及時徹底消毒后妥善固定。

1.2.2.4保持管道通暢： 做好導管的標準化維護在預防導管堵塞和導管相關性感染的常見并發(fā)癥方面至關重要[8]。用等滲鹽水將導管內殘留的藥物或血液沖入血管，減少藥物沉積及藥物間配伍禁忌，避免導管堵塞及殘留藥液刺激局部血管，保持靜脈輸液通路通暢。在臨床治療過程中，輸液前后、輸血抽血前后、輸入靜脈營養(yǎng)液后一定要采用正確的沖封管方法進行維護，每6 h用生理鹽水沖管1次，暫時不用者用生理鹽水6～10 mL正壓封管。

1.2.2.5輸液港座的護理： 靜脈通路建立后，輸液港座的護理也非常重要。新生兒皮膚薄嫩，港座直接固定在皮膚上容易壓壞皮膚，需要在臍部周圍貼多愛膚超薄敷料貼以保護皮膚，再把港座固定在多愛膚敷料貼上。使用配套的蝶形穿刺針進行輸液港的穿刺連接，不能使用普通注射針頭連接輸液港座，據(jù)陳銀崧等[9]報道出現(xiàn)外滲，是使用普通的皮下注射針頭而導致注射港座過早損壞。在本研究中的6例患兒均使用配套的蝶形針[10]，為防止蝶形針刺傷患兒皮膚，蝶形針和港座用透明敷料貼同時固定在患兒腹壁的多愛膚敷料貼上，無特殊情況每周更換1次蝶形針及透明敷料貼[11]，無刺傷皮膚的事件發(fā)生。

2　結果

6例新生兒均置管成功，行X線拍片確定導管末端位置均在下腔靜脈。導管留置時間9～19 d，其中1例回血時有時無，置管9 d后敷料貼下滲液明顯，予拔出導管。所有患兒拔管后做導管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)均為陰性，無細菌生長。6例新生兒完成全治療過程，無感染、脫管、堵管、滲漏等并發(fā)癥出現(xiàn)，均順利出院。

3　討論

新生兒皮膚薄嫩，血管隱匿細致，周圍循環(huán)差，靜脈穿刺操作難度大，很難維持持續(xù)靜脈輸液的要求[12]。輸液港置管術操作相對簡單、安全，能迅速建立靜脈通路，為搶救新生兒及復蘇后的用藥提供了保障。輸液港不僅減少反復靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦和難度，更減少了護士的工作量，藥物通過輸液港直接輸入下腔靜脈到達右心房，避免了多巴胺、高糖等刺激性藥物及營養(yǎng)液對外周靜脈的損傷，同時為患兒的靜脈營養(yǎng)提供了支持[13-14]。管徑大可用于患兒的輸血，必要時可以抽血，減輕了患兒不必要的痛苦。輸液港外露端泵體有水滴狀硅膠隔膜的圓形底座，配有卡扣式透明接頭，與外界呈完全封閉的狀態(tài)，能夠減少臍靜脈感染和空氣栓塞的風險。通過對本研究中6例新生兒經臍靜脈置入輸液港后觀察，無1例出現(xiàn)感染、脫管、堵管等并發(fā)癥的發(fā)生并順利出院，后續(xù)研究將繼續(xù)擴大臨床研究病例數(shù)，并與傳統(tǒng)靜脈方式進行比較，探討輸液港作為新生兒尤其是早產兒、危重新生兒救治中維持靜脈通道的主要方式的可行性，在國內新生兒重癥監(jiān)護病房中推廣。

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