老年長(zhǎng)期輸液患者應(yīng)用淺靜脈留置針的安全管理

姚 倩，田 甜

(成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610017)

靜脈留置針輸液是穿刺成功后將柔軟的導(dǎo)管保留在靜脈內(nèi)的一種輸液方式，是疾病治療中最常用、最直接的有效臨床治療手段，與傳統(tǒng)頭皮針輸液法相比，具有保護(hù)血管、減輕患者痛苦、快速輸入搶救藥物和血液、減輕醫(yī)護(hù)人員工作量、降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床，靜脈留置針輸液護(hù)理也成為臨床日常護(hù)理工作的重要內(nèi)容[1]。老年患者因機(jī)體老化、疾病影響、血管條件差等原因，給穿刺造成了一定難度，極大影響了老年患者的治療和康復(fù)。靜脈留置針的應(yīng)用能顯著提高老年患者特別是肥胖、水腫、極度消瘦、久病體虛、休克的老年人的穿刺成功率[2]。但靜脈留置針輸液是一項(xiàng)侵入性操作，這一過(guò)程中仍存在較多風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，若任一環(huán)節(jié)處置不當(dāng)，都會(huì)對(duì)患者造成傷害或?qū)е孪嚓P(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，甚至危及患者的生命。另外，輸液過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。因此淺靜脈留置針輸液治療的技術(shù)與管理水平直接影響老年患者及醫(yī)護(hù)人員的安全，并影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1 國(guó)內(nèi)老年患者淺靜脈留置針輸液現(xiàn)狀

受老齡化進(jìn)程的影響，老年人的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量已逐漸成為當(dāng)今社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)，但老年患者血管條件差、彈性小、脆性大，增加穿刺難度和穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，臨床醫(yī)療護(hù)理任務(wù)繁重，許多護(hù)理人員在工作時(shí)通常以完成當(dāng)天治療任務(wù)為首要目的，忽視或省略部分標(biāo)準(zhǔn)操作流程，缺乏對(duì)長(zhǎng)期輸液患者外周靜脈的保護(hù)和對(duì)穿刺并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)性考慮，影響甚至延誤患者的治療[3]。目前，我國(guó)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)發(fā)展迅速，但對(duì)護(hù)理人員教育和專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)以及對(duì)患者的健康教育等方面卻相對(duì)滯后，許多醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)靜脈留置針輸液的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和相關(guān)護(hù)理知識(shí)相對(duì)缺乏，增加導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、感染、藥物外滲或組織壞死等靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的概率。同時(shí)，部分醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)薄弱，發(fā)生意外后及時(shí)上報(bào)率較低[4]。據(jù)陜西省11所醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員銳器傷調(diào)查結(jié)果顯示，9088名調(diào)查對(duì)象中有37.81%的人最近1年內(nèi)有過(guò)銳器傷經(jīng)歷， 共發(fā)生銳器傷13 114次， 其中血源性疾病暴露率達(dá)27.40%，但發(fā)生銳器傷后上報(bào)率僅為3.12%[5]。

2 老年患者淺靜脈留置針輸液的安全管理

2.1 老年患者淺靜脈輸液工具的選擇 淺靜脈留置針主要分為密閉式靜脈留置針和開(kāi)放式靜脈留置針兩類(lèi)，前者因具有操作簡(jiǎn)便、減少血液外漏和降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。目前，常用的留置針主要分為24G、22G、20G、18G四種規(guī)格[7]。為減小機(jī)械摩擦、減輕血管內(nèi)皮損傷、降低靜脈炎的發(fā)生率，除輸血等快速補(bǔ)液的特殊情況下，應(yīng)盡量選擇能滿(mǎn)足輸液要求的細(xì)小留置針，盡量使其漂浮在血管中， 可以相對(duì)延長(zhǎng)留置時(shí)間[8]。李佳等[9]研究指出，留置針管徑越小，進(jìn)針時(shí)病人痛苦越小， 一針穿刺成功率越高， 可滿(mǎn)足臨床上搶救危重患者的需要。

2.2 老年患者淺靜脈留置針輸液部位與方法 老年患者因機(jī)體老化、皮膚松弛、血管彈性差、抗機(jī)械損傷能力下降等原因，極大地增加了穿刺難度，選擇粗、直、彈性好、避開(kāi)關(guān)節(jié)部位和靜脈瓣的靜脈血管，可顯著提高穿刺成功率。研究顯示，選擇前臂中上1/3與中下1/3之間直徑≥3.0 mm的血管留置靜脈套管針，可提高一次穿刺成功率、延長(zhǎng)留置時(shí)間、減少并發(fā)癥，是老年患者外周淺靜脈留置套管針位置的最佳選擇[10，6]。

針對(duì)老年人的血管特點(diǎn)，目前臨床上較常采用的靜脈留置針輸液方法主要包括：(1)傳統(tǒng)留置針輸液法[11]。在穿刺點(diǎn)上方約10 cm處扎止血帶，以進(jìn)針點(diǎn)為中心， 用0.5%碘伏溶液常規(guī)消毒穿刺部位皮膚(直徑>5 cm)，待干，備膠布，連接留置針。旋轉(zhuǎn)松動(dòng)留置針外套管， 再次排氣后，左手繃緊皮膚， 右手拇指和食指固定針翼，在血管上方，使針與皮膚呈15°～30°角進(jìn)針。見(jiàn)回血后，壓低角度(放平針翼)，再順靜脈進(jìn)針0.2～0.5 cm，確保外套管也進(jìn)入靜脈內(nèi)。右手固定導(dǎo)管針、左手拔出針芯0.5～1 cm，左手將外套管全部送入靜脈，抽出針芯，松開(kāi)止血帶，打開(kāi)調(diào)節(jié)器，用無(wú)菌透明敷貼作密閉式固定。(2)改良退針?biāo)凸芊╗12]。老年人因皮下脂肪少、皮膚松弛，血管易于滑動(dòng)，難以固定，采用常規(guī)手法進(jìn)針后，因左手推進(jìn)套管而松開(kāi)繃緊的皮膚，極易使皮膚沿送套管方向皺縮滑動(dòng)，扭曲血管，造成送管困難或損傷血管，因此整個(gè)穿刺過(guò)程左手必須始終繃緊皮膚，防止皮膚皺縮和血管滑動(dòng)。吳秀菊[13]指出，老年患者靜脈留置針穿刺見(jiàn)回血后，右手拇指和食指固定針翼，右手中指向下退針芯0.5～1 mm，左手必須持續(xù)繃緊皮膚送管，這樣可提高穿刺成功率。張巖[14]認(rèn)為，抽去針芯后再送入外套管，可防止硬針芯與血管壁接觸，減少血管損傷的發(fā)生。(3)雙止血帶固定法。慕海芹等[15]對(duì)72例老年患者采用雙止血帶法進(jìn)行淺靜脈留置針穿刺， 即在靜脈穿刺點(diǎn)上方5 cm 處扎第一根止血帶， 在穿刺點(diǎn)下方約6～8 cm 處反向扎第二根止血帶， 采用常規(guī)留置針輸液法進(jìn)行穿刺。采用該法即使松開(kāi)左手拇指，也可使松弛的皮膚繃緊，固定靜脈，可以提高穿刺成功率。但此法不適用于手背、足背等肢體末端部位。(4)逆向穿刺法。馮菊等[8]針對(duì)長(zhǎng)期輸液且血管條件差的老年患者，采用逆向穿刺法進(jìn)行淺靜脈留置針輸液，即操作者站于患者頭側(cè)與患者同向進(jìn)行穿刺，在提高穿刺成功率的同時(shí)還影響肢體活動(dòng)度，極大地提高了血管利用率，特別是肢端血管利用率。

2.3 導(dǎo)管維護(hù)與不良反應(yīng)的預(yù)防 做好導(dǎo)管日常維護(hù)是保證留置針有效使用的前提，既能降低短時(shí)間多次穿刺風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)患者血管，又能有效降低醫(yī)護(hù)人員工作量、提高工作效率，是輸液護(hù)理工作中的重點(diǎn)內(nèi)容[3]。主要包括：(1)妥善固定導(dǎo)管。導(dǎo)管的固定建議采用透明敷料固定，便于觀察穿刺點(diǎn)情況，以便及時(shí)處理意外情況；導(dǎo)管末端采用“U型”固定法固定，防止導(dǎo)管脫落和堵管，同時(shí)便于患者攜帶，提高患者接受程度。(2)肝素帽消毒及更換。使用前應(yīng)用0.5%碘伏溶液螺旋形擦拭消毒表面，待干，并定期更換。若出現(xiàn)接頭裂紋或脫落、接頭內(nèi)表面被污染等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。(3)正確封管。在每次輸液前，應(yīng)先抽回血再?zèng)_洗，以評(píng)估導(dǎo)管通暢與否；在每次輸液后，應(yīng)采用脈沖式正壓封管法沖洗導(dǎo)管，降低導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)[16]。根據(jù)患者自身凝血情況和血液黏稠度選擇封管溶液，自身凝血功能不良或血液黏稠程度較低者可選擇生理鹽水封管，高凝血狀態(tài)或血液黏稠程度較高者可選擇肝素封管。

靜脈留置針常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要包括穿刺部位發(fā)紅或感染、局部疼痛、針眼或內(nèi)部血管滲血滲液、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管脫出等。主要預(yù)防措施包括：(1)根據(jù)患者血管條件或液體滴速要求， 選擇適當(dāng)?shù)牧糁冕?，減少血管的機(jī)械性損傷。(2)掌握穿刺技術(shù)與方法，正確選擇適合穿刺的部位。(3)嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換留置針和無(wú)菌透明敷料(一般3～5 d)，輸液前常規(guī)消毒肝素帽，預(yù)防穿刺點(diǎn)感染及靜脈炎的發(fā)生。(4)視個(gè)體狀況選擇合理封管液，采用脈沖式正壓封管法正確封管，正確掌握封管液的有效濃度和作用維持時(shí)間，防止發(fā)生堵管。若發(fā)生堵管， 不能暴力擠壓輸液器或用注射器推注， 以免將導(dǎo)管中凝固的血栓推進(jìn)血管內(nèi)導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，可使用注射器回抽，以去除導(dǎo)管中凝固的血栓。(5)加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重或過(guò)度活動(dòng)，可采用戴手套或腕帶方式保護(hù)留置針，防止脫落。另外針對(duì)神志不清或躁動(dòng)患者， 應(yīng)采取保護(hù)性約束，以免意外脫管。

3 醫(yī)務(wù)人員的安全管理

銳器傷是護(hù)理人員在輸液治療中最常見(jiàn)的職業(yè)暴露方式，而發(fā)生血源性傳染疾病是銳器傷帶來(lái)的最嚴(yán)重的職業(yè)傷害之一。研究顯示，可通過(guò)血液、體液傳播的血源性病原體超過(guò)25種，其中乙型肝炎病毒(HBV)、人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)以及梅毒最為常見(jiàn)，感染率分別為55.93%、30.51%、10.17%、3.39%[17]。一旦發(fā)生血源性職業(yè)暴露，不僅護(hù)士身心健康面臨嚴(yán)重危害，同時(shí)也對(duì)其家庭造成極大程度的傷害。因此要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，提高自身保護(hù)意識(shí)，同時(shí)采取正確的操作方式和保護(hù)性用具，以減少護(hù)士職業(yè)暴露機(jī)會(huì)。邢紅[3]認(rèn)為宣傳普及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的知識(shí)，選擇具有被動(dòng)或主動(dòng)安全裝置的靜脈穿刺工具及無(wú)針系統(tǒng)，可有效防止銳器傷的發(fā)生。

4 患者的健康教育

患者的健康教育在靜脈治療安全管理中具有重要作用，加強(qiáng)患者在靜脈留置針留置期間的健康教育，可大大減少或減輕不良反應(yīng)的發(fā)生。使用留置針前，護(hù)士應(yīng)取得患者及及家屬的知情同意，告知其留置針的作用、意義及注意事項(xiàng)。囑患者減少留置針側(cè)肢體的活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)或提重物；洗臉、沐浴時(shí)，注意保證留置針處干燥，防止局部浸濕；若出現(xiàn)局部紅腫、疼痛、瘙癢等異常感覺(jué)時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員處理。但老年患者因機(jī)體老化的影響，記憶性較差，常須反復(fù)教育告知，以鞏固健康教育效果。

5 小 結(jié)

在老齡化影響逐漸加深的今天，如何更好地保證老年患者靜脈治療安全和減少醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)已成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。淺靜脈留置針是醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的產(chǎn)物，其應(yīng)用在極大程度上避免或減少了老年患者多次穿刺的痛苦，提高了臨床緊急搶救有效率，降低了護(hù)理工作量。為了最大程度地發(fā)揮留置針的作用、保證患者和醫(yī)務(wù)人員安全、預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)留置針輸液安全管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員安全管理意識(shí)，提高專(zhuān)業(yè)操作水平，增強(qiáng)患者健康教育及安全意識(shí)培養(yǎng)，以保證老年患者外周靜脈輸液的護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

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