單純超聲引導下經(jīng)皮介入治療房間隔缺損進展

楊明川，朱佳龍

(石河子大學第一附屬醫(yī)院心胸外科，新疆 石河子 832000)

心臟曾經(jīng)是手術刀難以觸及的禁區(qū)。經(jīng)過半個多世紀的努力，一顆顆“破碎”的心臟有了重生的希望。1953年5月6日，體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)首次成功應用于臨床，心臟不可觸碰的魔咒被打破，但是體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，隨后醫(yī)學先驅(qū)開發(fā)出X線引導下經(jīng)皮介入技術。由于X射線和造影劑的使用，不但不利于患者和術者的健康，而且需要大型影像學設備，提高了醫(yī)療成本。無論何種治療方法，醫(yī)生和患者對“微創(chuàng)、無害”的訴求是永無止境的。隨著心臟外科技術的提高，目前由外科、超聲科及麻醉科為主體的多學科復合技術團隊已經(jīng)能夠在外科手術室常規(guī)開展單純超聲心動圖(簡稱“超聲”)引導下房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)經(jīng)皮介入治療，取得了良好的效果[1-4]。超聲對人體無損傷，可在術前明確心內(nèi)畸形類型，篩選適合封堵患者，術中評估封堵器對二尖瓣、肺靜脈、冠狀靜脈竇等重要心內(nèi)結構的影響，全程實時監(jiān)測植入封堵器過程，發(fā)生嚴重并發(fā)癥時可立即行外科手術搶救，術后隨訪評估療效。單純超聲引導下ASD經(jīng)皮介入技術已在臨床推廣應用并不斷完善。本文就單純超聲引導下ASD經(jīng)皮介入治療的發(fā)展歷程及技術特點作一綜述。

1 超聲引導下ASD經(jīng)皮介入術的物理學原理

目前超聲心動圖的探頭頻率常為2.25～3.5 MHz(成人)、4.5～7.0 MHz(兒童)。利用超聲波的物理特性，可顯示心血管內(nèi)部結構、解剖關系及血流動力學變化。臨床應用的封堵器多為鎳鈦合金框架和填充其中的聚酯膜，金屬框架與人體心臟組織和血流的聲阻抗率差別大，在超聲顯像上封堵器為強回聲，而血液、心肌、血管呈相對低回聲，兩者易于鑒別。超聲科醫(yī)生及術者根據(jù)圖像可以判斷封堵器與心臟組織的空間關系，如封堵器在心腔中的位置、形態(tài)及其與瓣膜、肺靜脈、冠狀靜脈竇、主動脈根部的關系。

2 超聲引導下ASD經(jīng)皮介入術的發(fā)展歷程

經(jīng)過數(shù)十年的努力，對ASD的治療經(jīng)歷了從體外循環(huán)下外科手術治療到X線引導下經(jīng)皮介入封堵。但是，X線引導下經(jīng)皮介入封堵術中，患者受到輻射損傷的危險不可忽視[5]。為了減少創(chuàng)傷及射線損害，國內(nèi)外學者將超聲技術運用于ASD的治療。Ewert等[6]2000年的研究表明單純食管超聲(transesophageal echocardiography，TEE)引導下行經(jīng)皮ASD封堵術是可行的。Schubert等[7]2012年報道了1605例行經(jīng)皮介入ASD封堵術患者，其中有20%(330例)患者在單純食管超聲引導下完成封堵術，手術成功率為98.2%。表明TEE引導下經(jīng)皮ASD封堵術可以取得和放射線引導相似的安全性和有效性。所以他建議在導管室內(nèi)應該盡量使用TEE引導ASD 封堵，以減少X線損傷。在國內(nèi)，溫朝陽等[8]于1999年首次報道了19例中央型ASD患者，16例在TEE引導下完成ASD封堵術，3例患者因ASD最大伸展徑>34 mm沒有相應大的封堵器而放棄封堵術(當時Amplatzer封堵器最大型號為34 mm)。16例患者封堵術后3個月經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracie echocardiography，TTE)隨訪，均無殘余分流，未影響相鄰結構功能。其中3例患者以經(jīng)胸超聲TTE代替TEE成功地進行了術前檢查及術中引導。因此作者認為，如果ASD較小，患者TTE檢查聲窗較好，能滿意地觀察到中央型ASD邊緣情況及其與周邊結構的關系，也可以TTE代替TEE進行術中引導。隨后，Baykan等[9]、Snijder等[10]、Guo等[11]、張純等[12]、歐陽文斌等[1]、潘湘斌等[13]等開展的相關研究表明，單純TEE或TTE引導下經(jīng)皮介入封堵房間隔缺損與傳統(tǒng)X線引導下經(jīng)皮介入治療一樣安全、有效。

隨著超聲心動圖技術的進展，檢測出多孔型房間隔缺損(multi-fenestrated ASD，mfASD)越來越常見，對于mfASD的臨床處置，特別是擬行封堵治療的病例，采取何種方式才能保證安全、微創(chuàng)，預后及轉(zhuǎn)歸如何，現(xiàn)尚無統(tǒng)一意見。朱振輝等[14]對16例經(jīng)TEE確診為mfASD的患者行TEE引導下ASD經(jīng)皮介入封堵術，所有病例均封堵成功，術后TTE復查無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。楊延坤等[15]對34例mfASD患者(9例男性、27例女性)，10例患者為3處或 3處以上ASD行超聲介入封堵術，共置入68枚房缺封堵器，術后即刻復查超聲示23例(67.6%)完全封堵，6例微量分流(<1 mm)，術后隨訪無嚴重并發(fā)癥。王鑒等[16]應用多孔房間隔封堵器(amplatzer cribriform occluder，ACO)為5例mfASD患兒行經(jīng)皮介入封堵術，術后短期隨訪結果令人滿意。

為解決mfASD介入封堵較困難的問題，同時確保微創(chuàng)化的理念，超聲引導下右胸小切口封堵器置入術也是常用手術方法之一。該手術均在手術室氣管插管全麻下，于右側胸骨旁第三或第四肋間、胸壁上做長約2～5 cm切口，進入右側胸腔，推開肺葉，打開并懸吊心包，全身肝素化，于右心房壁上用4-Oprolene雙頭針帶墊片縫內(nèi)外兩個荷包，在荷包中心打孔，在TTE或TEE引導下置入Amplatzer封堵器及外鞘管并穿過ASD，分別于左心房和右心房內(nèi)打開左房傘和右房傘，反復推拉封堵器使左右兩個傘葉對合，緊貼于ASD四周的房間隔組織上閉合ASD[17]。對于多孔型ASD，超聲引導下經(jīng)胸小切口介入技術中輸送軌道路徑短， 操作準確性高，即便封堵失敗也可以建立體外循環(huán)行ASD修補術，因其無須體外循環(huán)， 手術操作簡便、時間短、皮膚瘢痕小、位置低、美觀性好、術后住院時間短，適合于多孔ASD的治療。

總之，通過不斷的臨床實踐，ASD的治療經(jīng)歷體外循環(huán)下開胸外科修補到X線引導下經(jīng)皮介入封堵，再到單純超聲引導下經(jīng)皮或經(jīng)胸小切口封堵術，“微創(chuàng)、無害”的理念貫穿其中。隨著科學技術的發(fā)展，可降解封堵器[18]、實時三維或四維超聲更廣泛地應用于臨床，患者必將獲得更好的治療。

3 超聲在ASD經(jīng)皮介入術的應用

超聲具有二維、三維、多普勒、彩色血流顯像等多種掃描模式，有助于臨床醫(yī)師綜合判斷。

3.1 術前評估 ASD患者術前評估多在安靜清醒的情況下進行，常選用TTE，必要時可行TEE檢查。TTE常規(guī)掃描的切面包括左心室長軸切面、主動脈短軸切面、心尖四腔心切面、劍突下雙房心切面等。通過不同切面掃查各心腔大小、血流動力學變化，明確ASD的診斷、缺損與周圍組織的關系等[19-20]。(1)常規(guī)掃查：明確血液分流方向，各房室大小，心功能，各瓣膜功能，排除合并心臟畸形(如：魯?shù)前秃站C合征、三房心、部分及完全肺靜脈異位引流等)。(2)測量房間隔總長度：四腔心切面和劍下雙心房切面測量，封堵器最大直徑不宜超過房間隔總長。(3)明確ASD的類型及大小：經(jīng)皮介入治療主要針對于中央型ASD患者，其他類型ASD常選擇外科修補術。多切面檢查，確定ASD在不同切面的大小(常用四腔心切面確定上下徑、主動脈短軸切面確定前后徑，若殘余房間隔組織菲薄、呈膜狀漂浮樣，則該殘余房間隔組織不具備支撐力，應納入ASD范圍內(nèi))，了解缺損的大體形態(tài)。對于多孔型ASD則應分別測量缺損的大小、數(shù)量、間隔距離等。(4)關注ASD與周圍組織關系：測量缺損殘邊長度(距二尖瓣、主動脈根部、上腔及下腔靜脈開口、冠狀靜脈竇口、肺靜脈開口、心房頂部等心內(nèi)結構距離)。許多學者認為，缺損的可靠長度應>5 mm，若缺損殘邊<5 mm，經(jīng)導管封堵術有風險者可采取經(jīng)胸小切口封堵術或外科常規(guī)修補術，對于主動脈后壁側殘端長度短或缺如者，如果對側及其余方向的殘端有足夠長度和硬度，仍可采取經(jīng)皮介入封堵術[1，17，19]。

3.2 術中監(jiān)測 術中患者取仰臥位，對配合治療的患者以利多卡因于股靜脈穿刺處局部麻醉，對不能配合的患者予以適當鎮(zhèn)靜，患者無須氣管插管，對于TTE圖像質(zhì)量差的患者(如胸廓畸形、肺氣腫及肥胖等)，可予以全身麻醉及氣管插管下行TEE監(jiān)測(主要觀察切面仍為雙心房、四腔心、大動脈短軸及左室主動脈長切等切面)[10，17]。

3.2.1 封堵過程監(jiān)測 常規(guī)消毒鋪巾，臍部以上裸露以利于超聲醫(yī)師檢查。經(jīng)皮股靜脈或頸內(nèi)穿刺置管成功后經(jīng)靜脈予以肝素100 U/kg，在TTE或TEE引導下置入導引導絲，引導右心導管到達右心房，可見導絲、鞘管的縱向圖像，在心腔中為纖細線狀強回聲撤出引導絲，調(diào)整右心導管方向使其經(jīng)ASD進入左心房并進入左上肺靜脈固定，沿右心導管將硬導絲置入左上肺靜脈，拔出右心導管，沿硬導絲將輸送鞘管置入左心房，可見中空管狀回聲，兩條平行強回聲光帶中間夾有無回聲區(qū)，撤出硬導絲，將輸送鞘管與內(nèi)置封堵器的裝載鞘管對接，輸送鞘管回抽、排氣，操縱推送桿將封堵器推送至鞘管頭端，釋放左心房傘盤，觀察傘盤形態(tài)，提拉左心房傘盤使其貼緊房間隔，回撤鞘管并釋放右心房傘盤，可見兩側傘盤呈兩道平行強回聲帶，中間腰部嵌卡在缺損處，若封堵器形態(tài)位置良好，無明顯殘余分流，房室瓣、肺靜脈及冠狀靜脈竇回流無影響，反復提拉試驗后確認封堵器卡位牢靠，完全釋放封堵器，撤出輸送鞘管及輸送桿[1，8，17，19]。

3.2.2 封堵器型號的選擇 手術開始前再次測量ASD各徑線大小，獲取ASD最大徑(較薄軟邊的長度也應計入缺損大小)。一般建議封堵器型號(以腰部直徑為標準)比房間隔最大徑大4～6 mm[1，8]。此外，仍須要根據(jù)ASD的其他因素調(diào)整封堵器型號，如ASD殘端組織長短、厚薄程度，較薄或較短者考慮增加2～4 mm，多孔型ASD如果一個較大ASD緊鄰有較小ASD，可選用較大封堵器，通過較大的封堵器傘盤覆蓋較小ASD；如果兩個ASD間相距較遠，應考慮放置兩個封堵器分別封堵兩處缺損；對于鄰近的小篩孔型房缺可以考慮使用細腰大邊封堵器[15-16]。

3.3 術后隨訪 術后1周、1個月、3個月及6個月進行隨訪。常選用TTE檢查，隨訪項目有以下內(nèi)容。

3.3.1 封堵器位置及形態(tài) 超聲可以顯示封堵器的位置、形態(tài)，表面有無贅生物回聲。若出現(xiàn)移位并伴有大量殘余分流，應及時明確原因，必要時外科手術治療；若封堵器表面異常贅生物(多為血栓形成)，應積極處理，避免栓子脫落引起重要臟器栓塞。ASD封堵術后血栓形成的危險因素有封堵器類型、心房顫動、封堵器表面內(nèi)皮化不全、不充分的抗凝治療及不明原因引起的血液高凝狀態(tài)[21]。血栓脫落可引起腦及其他重要臟器血栓栓塞。若封堵器脫落，表現(xiàn)為頭痛、腹痛等[22-24]，應及時采取補救措施，如果封堵器較小，患者生命體征平穩(wěn)，可嘗試介入下使用異物抓取器回收封堵器；若回收不成功或封堵器栓塞遠端臟器，須急診外科手術取出封堵器，避免引起不良后果[25]。封堵器脫落的原因有封堵器選擇過小、術中操作不當、封堵器質(zhì)量問題及術后早期劇烈運動等[26-28]。

3.3.2 心包積液 TTE可以準確地診斷心包積液，若術中出現(xiàn)急性心包積液，要立即停止操作，密切觀察，避免引起心包填塞，若大量心包積液，可行心包穿刺引流或外科手術；少量心包積液時可在密切觀察下保守治療。導致急性心包積液的原因有：(1)右心導管、引導導絲及輸送鞘材質(zhì)較硬，在右心房、左心房內(nèi)反復操作，易引起心臟組織損傷，特別是左心耳處較脆弱，更容易損傷；(2)封堵器型號過大，左側傘盤在左心房內(nèi)展開時撐破左心房后壁[20-21]。為避免術中急性心包積液的發(fā)生，術者操作時動作要輕柔，不要在心房內(nèi)過度牽拉封堵器。術后TTE掃查少數(shù)患者可出現(xiàn)少量心包積液，可能系封堵器與心壁摩擦引起，待封堵器表面完全內(nèi)皮化后可消失，若出現(xiàn)急性大量心包積液須及時診治。

3.3.3 殘余分流 超聲血流顯像技術可探測到封堵器植入后即刻少量殘余分流，可能是因為封堵器塑形不佳或殘存的房間隔組織不平整，封堵器無法貼緊房間隔，但其對血流動力學無明顯影響，也不會引起溶血等并發(fā)癥[29，19]。

術后3～6個月內(nèi)隨著封堵器表面內(nèi)皮化分流多消失。合理選擇封堵器型號是減少殘余分流的關鍵，封堵器選擇過大或過小均可引起殘余分流。一般建議封堵器型號比房間隔最大徑大4～6 mm為宜[1，8]。若殘余分流較大(>5 mm)同時對血流動力學產(chǎn)生影響時則須行外科手術修補[26]。

3.3.4 瓣膜功能 ASD封堵術主要觀察封堵器邊緣對二尖瓣及三尖瓣功能的影響。ASD封堵術發(fā)生二尖瓣及三尖瓣功能不全主要由于缺損邊緣距瓣膜距離太近(<7 mm)，封堵器釋放后，封堵器邊緣干擾瓣膜啟閉。此外，封堵器移位也可造成二尖瓣及三尖瓣功能不全。為避免此并發(fā)癥發(fā)生，應根據(jù)ASD部位及缺損緣距二尖瓣及三尖瓣的距離等選擇封堵器。封堵器釋放前經(jīng)超聲心動圖證實，無瓣膜功能異常，封堵器形狀位置無異常后才能釋放。輕度瓣膜功能異?？蓢烂茈S訪觀察；中度或中度以上的瓣膜功能異常應考慮取出封堵器并修補房間隔缺損。

3.3.5 心律失常 ASD封堵術后高度房室傳導阻滯發(fā)生率較低。傳導阻滯多發(fā)生于ASD介入術后1～2 d[30，27]。

可能的原因有：(1)ASD與房室結位置較近，封堵器傘盤對房室結的擠壓，或?qū)Ψ渴医Y及其周圍組織摩擦引起組織水腫，從而導致房室結功能異常[31]。(2)由于竇房結動脈除為竇房結供血外，還有分支分布房間隔，封堵術后竇房結及其鄰近區(qū)域或竇房結動脈受到擠壓、摩擦等，竇房結功能暫時性障礙，表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性停搏等[27，30]。 一般經(jīng)過藥物保守治療(復查血清離子、腎功能、血氣分析均未見明顯異常，予以抗炎治療，加用激素、提高心率、營養(yǎng)心肌等)后可能恢復正常心律[32]。

3.3.6 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE) ASD術后IE罕見[33]。其相關危險因素有：(1)人工瓣膜或人工材料進行瓣膜修復病史；(2)曾患過IE；(3)紫紺型先天性心臟病未經(jīng)手術修補或雖經(jīng)手術修補但仍有殘余缺損、分流或瘺管、人工材料修補6個月以內(nèi)者，以及經(jīng)外科手術和介入方法植入材料或器械后仍有殘余缺損者；(4)介入術前1個月內(nèi)發(fā)熱；(5)術中操作不規(guī)范。對于有創(chuàng)檢查或操作的患者須預防性應用抗生素[34]。因此，嚴格把握手術適應證，術中規(guī)范操作，圍手術期應用抗生素治療，出院后加強隨訪，有利于減少IE的出現(xiàn)。

3.3.7 心腔形態(tài)及心排量變化 術后通過超聲測量心腔形態(tài)及心排量，與術前測量數(shù)據(jù)對比，評估患者術后恢復程度。

4 展 望

單純超聲引導下ASD經(jīng)皮介入治療中，超聲技術在術前、術中及術后的各個階段都扮演著重要的角色。但是超聲也有一些缺陷制約其在臨床實踐中應用，例如：超聲利用切面進行掃查不能精確顯示導管頭端與缺損相對的位置，這使得輸送軌道難以快速建立。此外，對于該項新技術還須制定相應的技術規(guī)范，引導其健康、有序開展。最后，還應積極完善登記和術后隨訪制度，開展隨機對照臨床試驗，對此項新技術的治療效果進行客觀評價，讓患者享受安全、微創(chuàng)的治療。

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