急性期腦卒中病人體外血漿脂類吸附過濾治療的護(hù)理

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腦卒中是一組起病突然，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管病，是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見疾病。據(jù)2014年《中國心血管病報(bào)告》統(tǒng)計(jì)：我國約2.9億人患心血管病，其中腦卒中病人人數(shù)超過700萬人，病死率高達(dá)30%，存活者中有3/4的病人存在不同程度的勞動(dòng)力喪失。目前，臨床對(duì)缺血性腦血管病的治療多集中在超早期動(dòng)靜脈溶栓，但受時(shí)間窗(發(fā)病3 h～6 h)的限制，僅有1%～2%的急性缺血性腦血管病病人有機(jī)會(huì)接受超早期動(dòng)靜脈溶栓，且在接受組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)靜脈溶栓治療的腦梗死病人中僅有約47%可獲得良好預(yù)后，8%的較嚴(yán)重病人癥狀可明顯改善[1]。因此，臨床迫切需要尋找新的、行之有效的方法對(duì)超出溶栓治療時(shí)間窗的急性缺血性腦血管病病人進(jìn)行治療。體外血漿脂類吸附過濾器(delipid extracorporeal lipoprotein filter from plasma，DELP)作為一種將過濾和吸附相結(jié)合的新型體外血液凈化技術(shù)，能有效降低血液中的膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、纖維蛋白原等物質(zhì)，改善血液流變學(xué)，增加腦血流量，防止血栓進(jìn)展及血栓栓塞，從而快速、有效、安全地治療缺血性腦卒中[2-3]。DELP已經(jīng)通過中國食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準(zhǔn)用于治療急性缺血性腦卒中[4]。2016年4月開始，我科通過DELP技術(shù)治療急性缺血性腦卒中病人36例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

采用DELP技術(shù)對(duì)我科2016年4月—2016年12月收治的36例急性期缺血性腦卒中病人進(jìn)行治療，其中男21例，女15例；年齡45歲～65歲(56歲±5歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)[5]評(píng)分在8分～20分；②病人意識(shí)清楚，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病，無心臟起搏器植入史，肌力I級(jí)～Ⅲ級(jí)并伴有不同程度的偏癱，頭顱CT檢查確診為缺血性腦卒中；③化驗(yàn)指標(biāo)：血脂及血黏度值均高于正常范圍，無明顯出凝血障礙。

2 治療方法

DELP治療主要包括2個(gè)階段：抽取血液分離血漿與血漿凈化回輸。囑病人取平臥位，雙臂自然置于軀干兩側(cè)。DELP裝機(jī)預(yù)沖完畢后，利用壓力泵的抽吸作用抽取病人400 mL全血，利用離心杯分離作用將全血中的血漿分離出來保存至血漿袋，將血細(xì)胞等成分原路回輸給病人。將分離后的混濁血漿借助蠕動(dòng)泵，通過吸附盤，進(jìn)行凈化分離。血漿流經(jīng)過濾膜時(shí)，吸附盤的功能微粒會(huì)將血漿中的三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)等牢牢吸附在過濾膜上，而經(jīng)過分離處理后的血漿則會(huì)從過濾器輸出，進(jìn)入連接病人回輸端的血漿袋。全程共進(jìn)行4次循環(huán)，抽取全血總量約1 600 mL，分離凈化血漿約800 mL；機(jī)器裝機(jī)預(yù)沖耗時(shí)約1.5 h，治療過程耗時(shí)約1.5 h，整個(gè)治療過程控制在3 h左右。

3 護(hù)理方法

3.1 治療前準(zhǔn)備

3.1.1 病例分析及術(shù)前評(píng)估

護(hù)理人員參與病例討論，了解病人病情及治療方案，如病人血壓≥200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或≤100/60 mmHg、有嚴(yán)重的心功能障礙(包括心力衰竭、頻發(fā)期前收縮)則不宜行DELP治療；詢問病人是否對(duì)肝素鈉過敏，充分估計(jì)治療過程中可能出現(xiàn)的問題，如血容量不足、肢體抽搐、恐懼等；遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血液生化檢查(電解質(zhì)、血脂、出凝血時(shí)間、血黏度等)、CT檢查、心電圖(ECG)檢查。

3.1.2 病人準(zhǔn)備

治療當(dāng)天囑病人切勿空腹；常規(guī)補(bǔ)液，如病人治療日無常規(guī)液體，可于治療開始前1 h給予生理鹽水500 mL靜脈輸注以補(bǔ)充血容量，防止病人出現(xiàn)低血壓等應(yīng)激性不良反應(yīng)；攜帶水、紙巾或毛巾以及小便器等進(jìn)入治療室；暫停使用口服活血藥物，防止藥物被吸附過濾。原則上于治療開始前給予鹽酸異丙嗪(非那根)注射液0.25 g肌內(nèi)注射，以防止發(fā)生免疫反應(yīng)。

3.1.3 心理護(hù)理

急性腦梗死病人起病急、病情重，大部分病人對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)缺乏，常存在煩躁、焦慮、悲觀等不良情緒，加之DELP技術(shù)是一種治療腦卒中的新型方法，病人及家屬對(duì)該技術(shù)缺乏認(rèn)知，可能存在疑惑、擔(dān)憂、恐懼等心理[6]。醫(yī)護(hù)人員在開展此項(xiàng)治療前，可通過播放以往接受治療的病人(匿名)治療前后行為表現(xiàn)的視頻，消除病人疑慮，幫助病人樹立治療的自信心；醫(yī)護(hù)人員需耐心、詳細(xì)地向病人及家屬解釋DELP的治療原理和過程，通過DELP設(shè)備圖片配以通俗易懂的語言，介紹DELP治療操作的方法、優(yōu)點(diǎn)、安全性、可靠性、療效和可能出現(xiàn)的反應(yīng)；向病人及家屬詳細(xì)說明治療過程中的配合要點(diǎn)，啟動(dòng)家庭支持系統(tǒng)，使病人主動(dòng)配合治療，提高治療效果[7]。安排病人在裝機(jī)預(yù)沖完畢后再進(jìn)入治療室接受治療，以縮短治療時(shí)間，緩解病人焦慮；治療過程中保證至少有1位醫(yī)護(hù)人員全程陪同，對(duì)于情況良好的病人，可多與其進(jìn)行交流，分散其注意力，減輕心理壓力。

3.1.4 機(jī)器與環(huán)境準(zhǔn)備

控制室溫<20 ℃，生理鹽水加熱至28 ℃～35 ℃；檢測(cè)機(jī)器功能，使其處于良好備用狀態(tài)；檢查所需耗材的質(zhì)量狀況，保證耗材均無破損、潮濕、漏氣，均在有效期內(nèi)；準(zhǔn)確連接各部分管路；機(jī)器自檢順利通過，蠕動(dòng)泵工作正常；預(yù)沖管路。

3.1.5 血管通路準(zhǔn)備

血管通路通暢是順利進(jìn)行DELP治療的前提。DELP治療時(shí)需同時(shí)開通2條靜脈通路：①采血端，采血端血管質(zhì)量直接關(guān)系到治療能否順利進(jìn)行，臨床上選取血管時(shí)，遵循采血端優(yōu)先的原則，一般選取彈性好、管腔粗、走向直、易固定的靜脈，如肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈或大隱靜脈等。煩躁不安、意識(shí)不清的病人必要時(shí)可加以保護(hù)性約束限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，保證DELP治療的順利進(jìn)行；血管條件極差的病人可考慮深靜脈穿刺。采血端針頭可選用專屬配備的穿刺針，也可選用16號(hào)淺靜脈留置針。②回輸端，回輸端用于保證吸附過濾后的血漿回輸和氯化鈣輸注，其對(duì)血管質(zhì)量的要求程度小于采血端，穿刺針頭可使用22號(hào)淺靜脈留置針。

3.2 治療中護(hù)理

3.2.1 低血壓護(hù)理

DELP治療過程中由于體外循環(huán)建立和血漿脂蛋白等大分子顆粒清除，易發(fā)生低血壓反應(yīng)。尤其是第3次循環(huán)時(shí)，體外循環(huán)血漿含量約600 mL，凈化后血漿還未全部回輸至體內(nèi)，低血壓反應(yīng)發(fā)生率最高。低血壓反應(yīng)發(fā)生時(shí)病人表現(xiàn)為口干、頭痛、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難和虛脫等，甚至一過性意識(shí)喪失。部分病人低血壓發(fā)生早期也可無癥狀或僅有打哈欠、便意、背后發(fā)酸等癥狀。為減少低血壓反應(yīng)發(fā)生，護(hù)理人員可在首次采血前給予病人500 mL生理鹽水靜脈輸注；治療期間15 min～30 min監(jiān)測(cè)1次血壓，隨時(shí)觀察病人意識(shí)狀況，及時(shí)傾聽病人主訴。一旦發(fā)現(xiàn)低血壓反應(yīng)，立即減慢采血速度，加快血漿回輸速度，補(bǔ)充血容量；必要時(shí)可通過補(bǔ)充白蛋白以提高膠體容量；癥狀嚴(yán)重者可停止治療；對(duì)患有高血壓的病人應(yīng)囑其治療前停止服用降壓藥物[8]。

3.2.2 低血鈣護(hù)理

為防止低血鈣反應(yīng)，護(hù)理人員可于第1次循環(huán)血液回輸開始時(shí)給予病人氯化鈉250 mL+氯化鈣0.5 g靜脈輸注，輸注速度與劑量可根據(jù)病人情況適當(dāng)調(diào)節(jié)。治療過程中加強(qiáng)巡視，保證氯化鈣溶液輸注通暢；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征及意識(shí)、肢體活動(dòng)狀況；觀察病人有無嘴唇麻木、心悸、四肢抽搐、心律失常等低血鈣反應(yīng)。

3.2.3 低蛋白血癥護(hù)理

DELP的吸附過濾作用可明顯降低血液中大分子蛋白物質(zhì)含量，從而使病人在治療過程中或治療結(jié)束后出現(xiàn)乏力、胸悶、雙下肢水腫等癥狀。臨床上為預(yù)防低蛋白血癥發(fā)生，可根據(jù)病人實(shí)際情況，于最后1次循環(huán)過程中給予病人人血白蛋白10 g靜脈輸注[9]。

3.2.4 變態(tài)反應(yīng)護(hù)理

血液管路中殘留的消毒劑和血液與過濾器的血膜反應(yīng)是引起病人變態(tài)反應(yīng)的主要原因[10]。變態(tài)反應(yīng)一旦發(fā)生，輕者表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹[11]；重者可出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸急促甚至過敏性休克[12]。充分的管路預(yù)沖是降低變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的重要方法，實(shí)際操作過程中，操作者應(yīng)將管路預(yù)沖量控制在4 000 mL左右，預(yù)沖液體選擇生理鹽水，以減少消毒劑對(duì)病人的不良刺激。變態(tài)反應(yīng)發(fā)生后，護(hù)理人員應(yīng)積極采取措施，對(duì)輕度過敏者遵醫(yī)囑予以地塞米松5 mg肌內(nèi)注射，重者則立即停止治療，啟動(dòng)過敏性休克搶救應(yīng)急預(yù)案。

3.2.5 采血不暢及壓力報(bào)警

采血不暢可由靜脈穿刺不良所致，此時(shí)可通過適當(dāng)調(diào)節(jié)穿刺針位置或袖帶壓力，囑病人正確進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，通過交換采血或血漿回輸通道等措施以達(dá)到改善目的。壓力報(bào)警發(fā)生的原因包括采血不暢引起壓力過大、蠕動(dòng)泵壓力設(shè)置的報(bào)警上下限過小、蠕動(dòng)泵各部位連接不緊密、血漿輸出管路打折等，醫(yī)務(wù)人員在病人治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)管路，及時(shí)處理報(bào)警狀況，保證治療順利進(jìn)行。

3.3 治療后護(hù)理

3.3.1 穿刺部位及血管護(hù)理

治療結(jié)束后，以面積較大的無菌創(chuàng)口貼覆蓋穿刺點(diǎn)，禁用輸液貼；穿刺部位加壓包扎，靜脈穿刺壓迫時(shí)間15 min，如穿刺過程中傷及動(dòng)脈，則需對(duì)動(dòng)脈壓迫30 min～60 min；避免穿刺側(cè)手臂用力，預(yù)防血腫發(fā)生[4]；保持穿刺部位清潔、干燥，預(yù)防感染。治療結(jié)束第2天，可熱敷穿刺部位促進(jìn)血液循環(huán)，消腫化瘀，以確保下次DELP治療的順利進(jìn)行。治療用血管在非治療時(shí)期應(yīng)避免反復(fù)穿刺、抽血及靜脈注射等損傷，密切觀察病人皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理。

3.3.2 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確定治療效果

治療結(jié)束后囑病人臥床休息，生命體征平穩(wěn)的病人每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次生命體征；低血壓或低血鈣抽搐病人，通知醫(yī)生，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，待其生命體征平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)入留觀病房。治療結(jié)束第2天，檢查血電解質(zhì)、血脂、出凝血時(shí)間、血黏度等指標(biāo)以確定治療效果。

3.3.3 科學(xué)指導(dǎo)，循序漸進(jìn)

指導(dǎo)急性缺血性腦卒中病人科學(xué)就醫(yī)，做好疾病相關(guān)知識(shí)的健康宣教，告知病人DELP治療不能急于求成，定期分階段持續(xù)治療對(duì)于緩解腦卒中后遺癥有一定療效；鼓勵(lì)病人科學(xué)合理地安排時(shí)間，認(rèn)真配合醫(yī)務(wù)人員完成治療流程。鼓勵(lì)腦卒中后遺癥偏癱病人盡早開始功能康復(fù)訓(xùn)練，不完全癱瘓病人可從訓(xùn)練部分肌肉運(yùn)動(dòng)開始，從單一到復(fù)雜，循序漸進(jìn)；完全癱瘓病人可借助外力進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

4 小結(jié)

DELP治療可降低血脂、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、防止血栓進(jìn)展以及再栓塞，對(duì)于超出溶栓治療時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中病人意義重大，但受病人血管條件、心理、配合程度、環(huán)境、機(jī)器等因素影響，DELP治療過程中病人可能出現(xiàn)低血壓、低血鈣、變態(tài)反應(yīng)、采血不暢等問題，需做好各環(huán)節(jié)的護(hù)理與評(píng)估。