ICU患者靜脈血栓栓塞癥預防研究概述

孫 艷 戴向晨

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300052

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）是全球醫(yī)療負擔的主要原因之一，每年發(fā)生近1000萬例。我國的靜脈血栓栓塞的形勢不容樂觀。一項關(guān)于漢族人群VTE發(fā)病率的最新調(diào)查顯示，與10年前相比，深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE）的發(fā)病率呈顯著增長趨勢，靜脈血栓栓塞癥的致死率高達28%～33%[1]。DVT和PE是危重患者的常見并發(fā)癥[2]。VTE是血管內(nèi)血液不正常的凝結(jié)造成血液回流阻塞，繼而引起不良影響，血栓脫落導致血液流動受阻使血管堵塞，可能引發(fā)栓塞，甚至出現(xiàn)PE，嚴重影響氧氣交換和心功能，迅速導致死亡。但是，VTE可以人為預防，降低其發(fā)病率，所以其在ICU中的預防與護理顯得尤為重要。

1 VTE的危險因素

1.1 VTE的原發(fā)性危險因素

VTE的病因?qū)W是遺傳和環(huán)境的多重因素作用。原發(fā)性危險因素指各種蛋白的缺乏[3]，抗凝血酶缺乏癥、先天性纖溶異常、凝血酶原基因突變等。

1.2 VTE的繼發(fā)性危險因素

1.2.1 高齡和創(chuàng)傷

隨年齡不斷增長，VTE的發(fā)生率不斷增加[4-5]。李春燕等[6]報道ICU患者中，大于80歲的患者下肢DVT發(fā)生率達33.3%，其次是60～70歲的患者，占26.0%。由于科技不斷進步,各種新型醫(yī)療器械和技術(shù)不斷涌現(xiàn)，近年來高齡患者VTE的治療也有很大進展。由于某些刺激或損傷致使血管內(nèi)皮細胞分泌凝血酶繼而導致血栓形成[7]。

1.2.2 手術(shù)相關(guān)因素

根據(jù)相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預防指南[8]，將手術(shù)定為VTE的極高危因素，其中髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率達總數(shù)的一半[9-10]。國外相關(guān)研究與實驗亦表明骨科大手術(shù)是VTE的極高危因素[11-13]。一項多中心研究提示骨科大手術(shù)后DVT形成的發(fā)生率高達43.2%[12]。手術(shù)創(chuàng)傷使機體凝血功能增強，術(shù)中低血壓、進行機械輔助通氣、使用止血藥物以及縮血管藥物都是靜脈血栓形成的危險因素。對于腹部和盆腔手術(shù)，解剖方面存在特殊性，如靜脈叢密集、無靜脈瓣、血流緩慢、血管壁薄弱、缺乏肌肉組織支撐等，使得術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生血液回流障礙而促進VTE的形成[14]。對外科手術(shù)患者實施麻醉是保障手術(shù)順利進行的必要條件，但是麻醉會對機體的生理因素造成干擾，從而可能增加VTE的發(fā)生風險。高玉華等[15]研究結(jié)果顯示，相比椎管內(nèi)麻醉而言，全麻使得機體有更高的VTE發(fā)生風險。

1.2.3 惡性腫瘤

與其他疾病不同，惡性腫瘤本身就可以分泌促凝物質(zhì)，使機體產(chǎn)生血栓。有研究表明，惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的可能性遠遠大于普通患者，而化療患者更容易發(fā)生VTE，尤其是肺癌患者[13]。

1.2.4 中心靜脈置管

置入中心靜脈導管會刺激血管內(nèi)相關(guān)系統(tǒng)產(chǎn)生凝血酶形成血栓[7，17]。根據(jù)相關(guān)報道不同部位穿刺置管，VTE的發(fā)生率不同[15,18-19]，例如鎖骨下靜脈遠遠好于其他中心靜脈置管[16]。

1.2.5 其他

其他常見繼發(fā)性危險因素包括VTE病史、肥胖、癱瘓、妊娠、制動、術(shù)中應用止血帶、慢性靜脈瓣功能不全等[11]。

2 護理對策

2.1 VTE的風險評估

2.1.1 國外VTE個體風險評估工具

Caprini風險評估模型：該模型最初由美國西北大學Caprini JA等[20]根據(jù)外科患者特點研究設(shè)計，最初發(fā)布應用于所有住院患者評估血栓發(fā)生風險[21]。隨著對VTE的病理生理和風險因素的深入研究，該評估模型也會定期更新[22-23]，2005年形成較為成熟的風險評估模型[24]。評估模型包含年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、現(xiàn)病史、手術(shù)史、實驗室檢查、女性特有項目等40個條目，根據(jù)不同條目對VTE發(fā)生風險的影響大小分別賦值，每個條目為1～5分不等。根據(jù)總評分情況分為四個級別：總評分0～1分為低危，VTE發(fā)生率小于10%；2～3分為中危，VTE發(fā)生率為10%～20%；4分為高危，VTE發(fā)生率為20%～40%；大于等于5分為極高危，VTE發(fā)生率為40%～80%，病死率為1%～5%。該模型同時推薦了不同級別風險患者的預防措施，醫(yī)護人員可以根據(jù)患者VTE發(fā)生風險采取相對應的預防措施[25]。2005版評估模型經(jīng)過廣泛性驗證，可在多種手術(shù)人群中預測VTE發(fā)生風險[26-27]。周海霞等[28]研究表明該風險評估模型適用于我國內(nèi)科患者的VTE風險評估。2012年美國胸內(nèi)科醫(yī)生學會第9版指南將Caprini風險評估模型作為非骨科手術(shù)患者VTE風險評估工具[29]。2010版的Caprini風險評估模型在廣泛推廣使用前，尚需更進一步驗證[30]。

Pauda預測評分：該評分量表是2010年由意大利帕多瓦大學的Barbard S[31]在Kucher等[32]研究設(shè)計的VTE風險電子評估模型的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。Puada預測評分主要用于對內(nèi)科患者進行VTE風險評估，包括11個危險因素惡性腫瘤、VTE病史、高凝狀態(tài)、已知血栓形成傾向、創(chuàng)傷手術(shù)(1月內(nèi))、高齡(≥70歲)、心/肺衰竭，急性心肌梗死/中風，急性感染/風濕性疾病、肥胖(BMI≥30kg/m2)、正在進行激素治療。每個危險因素的評分1～3分，高?！?分，低危＜4分。我國專家建議（2015年）中提到將Puada預測評分用于內(nèi)科住院患者的VTE 預防[33]。

Autar量表：該量表由英國蘭德蒙特福特大學Autar R[34]研究設(shè)計，該量表包括年齡、BMI、活動度、特殊風險、創(chuàng)傷風險、手術(shù)風險、高風險疾病7個賦值的危險因素，每個危險因素的評分1～7分。認為患者評分≥4分時，發(fā)生VTE的危險性增加。得分小于6分者無風險，7～10分者為低危，11～14分者為中危，大于15分為高危。奧地利學者Müller將Autar血栓風險評估量表引入并翻譯為德語且進行了內(nèi)容效度檢驗，結(jié)果表明該量表德語版具有良好的信效度[35]。我國應用Autar量表對骨科、婦科患者進行VTE風險預測，結(jié)果顯示，該量表能較好預測患者圍手術(shù)期VTE發(fā)生風險[36-37]。

其他：Geneva評分法、Pisa法、Claudia法等也用于對VTE臨床發(fā)生的可能性進行預測[38]。Wells評分用于對疑似VTE的患者進行臨床可能性預測[39]。有多個研究顯示[40-41]將Wells評分與D-二聚體聯(lián)合使用可以預測患者VTE的發(fā)生，這提示了Wells評分法在VTE疾病診斷策略上具有重要意義。

2.1.2 國內(nèi)風險評估模型現(xiàn)況

身體素質(zhì)、生活習慣、人群特征、疾病譜等各方面的差異導致了國外的風險評估模型不完全適用于我國。編制適用于我國患者的相關(guān)評估量表是非常必要的。

2.2 VTE的預防措施

2.2.1 基礎(chǔ)預防措施

鼓勵患者進行功能鍛煉，如咳嗽；多吃低鹽低脂、高蛋白、高維生素的食物，少吃過冷、過熱、刺激性食物，少食多餐，戒煙戒酒；正確使用止血帶，嚴密觀察生命體征，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血酶原等化驗指標；有便秘的患者應及時灌腸，由于便秘增加腹壓，導致下肢靜脈回流阻力增加，從而促進DVT的發(fā)生[42-43]。

2.2.2 物理預防與護理措施

分級加壓彈力襪：穿帶分級加壓彈力襪是一種物理治療方法，通過自下而上的梯度壓力作用于下肢靜脈，使靜脈血液保持脈動和循環(huán)[44]，改善淤血癥狀，從而達到有效預防DVT的目的。間歇充氣加壓泵：間歇充氣加壓泵是一種空氣脈沖物理治療儀，它利用機械原理通過肌肉泵促進靜脈血液回流，減輕瓣膜和靜脈壁所受壓力，有助于靜脈瓣膜的功能修復[45]，促進下肢靜脈血流加速，能有效預防DVT等疾病，并且可以改善動脈血液循環(huán)[46]。其他物理預防措施：適當抬高下肢，可以墊軟枕，注意四肢保暖，勤翻身拍背，如果有非計劃性拔管的患者應注意約束帶的松緊，按時解開放松肢體，避免傷口出血、滲血，適當按揉約束部位。

2.2.3 藥物預防

維生素K拮抗劑：通過抑制維生素K及其環(huán)氧化物的相互轉(zhuǎn)化從而抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成，與此同時抑制羧基化酶，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)?γ-羧基谷氨酸，使其不能與磷脂表面結(jié)合而失去生物活性，阻礙凝血因子的合成及激活，從而延長凝血時間及凝血酶原時間(PT），達到抗凝目的，同時降低凝血酶誘導的血小板聚集反應，起到抗血小板聚集作用[47]。

肝素：普通肝素可以使血小板聚集減少，具有迅速抗凝的作用，也可防止血栓形成或者抑制血栓繼續(xù)擴大，病重者一般不單獨使用，一般采用皮下注射，根據(jù)患者的病情輕重調(diào)整劑量。低分子肝素是一種新型抗凝血酶依賴性抗血栓形成藥物[48]。低分子肝素的藥理作用與普通肝素基本相似，由普通肝素解聚而成，半衰期主要影響因子Xa活性，對凝血酶及其他凝血因子影響不大，保持抗血栓作用的同時降低了出血的危險。

Xa因子抑制劑：包括利伐沙班、阿哌沙班，磺達肝癸鈉等。磺達肝癸鈉通過與抗凝血酶結(jié)合使其抑制Xa因子的速率快速增加，同時抗凝血酶對凝血酶的抑制不受影響,目前可用于腫瘤患者VTE的預防和治療，髖、膝部手術(shù)以及腹部手術(shù)預防性抗凝治療，也可以與華法林聯(lián)合用于治療VTE；對腎功能不全、體重較輕以及75歲以上的患者有副作用[49-51]，可給予灌腸。

2.2.4 下腔靜脈過濾器

在下腔靜脈植入過濾網(wǎng)，以阻擋脫落的血栓，下濾器前一般要做腔靜脈造影，了解下腔靜脈血管的情況，檢查血管是否存在異常[52]。囑患者不要劇烈運動，防止血栓脫落造成其他部位栓塞，注意四肢保暖，時刻觀察皮膚的顏色和溫度；指導患者高纖維素、高維生素、高蛋白、低膽固醇飲食，禁食刺激性食物，防止消化道出血，保持大便通暢，不可用力排便增加腹壓和下肢靜脈回流阻力，必要時給予灌腸。

隨著新技術(shù)不斷的發(fā)展，VTE的預警和護理對策為預防VTE和完善VTE治療提供了更多的可能。在此希望，ICU中VTE的護理、預防和評估方案可以做到多學科共同討論，制定出最適合患者的個體化治療方案，降低患者VTE的發(fā)生率，同時減輕家庭的經(jīng)濟負擔。