多學(xué)科綜合診治模式中腫瘤內(nèi)科醫(yī)生專科培養(yǎng)的反思與探索

王 嫻

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016)

一、前 言

盡管在腫瘤發(fā)病機(jī)制、腫瘤篩查和抗腫瘤藥物等多方面均取得了長足進(jìn)步，腫瘤發(fā)病率和死亡率依然居高不下[1]。近年來，針對腫瘤的多學(xué)科綜合診治(Multidisciplinary Team,MDT)模式逐漸在全球范圍內(nèi)推廣。所謂MDT，就是指以病人為中心的多學(xué)科治療模式，由多個相關(guān)科室相互協(xié)作，對患者診療決策，通過集體討論的形式來制定最佳治療方案[2]。早在上個世紀(jì)中葉，許多國際知名綜合腫瘤中心就開始聯(lián)合來自腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、病理科和放射科等科室的高年資醫(yī)生，嘗試對某一具體病例進(jìn)行集體討論，制定診治方案。金顯宅等老一輩腫瘤學(xué)家們在我國現(xiàn)代腫瘤學(xué)發(fā)展的起始階段也就已經(jīng)明確了腫瘤綜合治療理念[3]。隨著各臨床亞?？品止さ娜找婢?xì)化，MDT已越來越受到重視。然而，如何綜合協(xié)調(diào)各臨床亞?？茖＜乙庖?，既參考專家共識又遵循個體化原則，提高M(jìn)DT的綜合效率，使患者獲益最大化，成為腫瘤臨床中的新挑戰(zhàn)。

二、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的專科培訓(xùn)目標(biāo)

MDT過程中多學(xué)科的整合和協(xié)調(diào)，被公認(rèn)為是腫瘤內(nèi)科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。所謂腫瘤內(nèi)科學(xué)，是指用化學(xué)藥物、免疫治療、靶向藥物等方法來診斷、治療和預(yù)防腫瘤(通常指實體腫瘤)的一門內(nèi)科學(xué)亞?？芠4]。腫瘤內(nèi)科的范疇遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過化學(xué)藥物治療。正因為腫瘤內(nèi)科學(xué)在腫瘤臨床中的核心地位，歐盟指令(EU Directive 2005/36/EC)于2011年將其正式納入職業(yè)認(rèn)證范圍[5]。但在很長一段時間內(nèi)，我國大多數(shù)綜合醫(yī)院中，并沒有腫瘤內(nèi)科，卻有化療科，以為化療科就是腫瘤內(nèi)科，從而忽視了腫瘤康復(fù)、腫瘤預(yù)防等腫瘤處理中的重要環(huán)節(jié)。

腫瘤內(nèi)科學(xué)在腫瘤臨床中的核心作用，不僅僅是因為腫瘤內(nèi)科醫(yī)生往往是同患者接觸時間最長的專科醫(yī)生，更是因為腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的職責(zé)就是提供包括化療藥物治療、細(xì)胞免疫治療、分子靶向治療、康復(fù)支持治療以及腫瘤預(yù)防等在內(nèi)的全方位高質(zhì)量服務(wù)；同時結(jié)合最新分子腫瘤學(xué)研究進(jìn)展來開展臨床轉(zhuǎn)化研究和不同級別臨床試驗。因此，一個合格的腫瘤內(nèi)科專科醫(yī)生需要具備扎實的?？萍寄堋⑷娴膶I(yè)知識和一定的科研能力。

首先，在臨床處理上，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生需要對所有的診斷和治療手段都有全局化的認(rèn)識，掌握常見腫瘤最新診治規(guī)范，及時安排患者在合適的時機(jī)接受合適的會診或多學(xué)科討論和治療。作為腫瘤患者的首診醫(yī)生，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生需要對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的分期和徹底的檢查，統(tǒng)籌配合腫瘤外科、放療科等專科制定科學(xué)合理系統(tǒng)的綜合治療和治療后隨訪方案；在提高腫瘤治療療效的同時，能及時發(fā)現(xiàn)并有效處理化療藥物等治療相關(guān)毒副作用，延長患者生存時間，改善患者生命質(zhì)量。

其次，提高腫瘤診斷與治療外的至少包括腫瘤預(yù)防、腫瘤篩查、腫瘤康復(fù)和姑息照護(hù)在內(nèi)整體診療理念[6]。特別是在腫瘤防治中占最重要地位的腫瘤預(yù)防，卻往往被專業(yè)人士和患者及其家屬所忽略。腫瘤內(nèi)科醫(yī)生需要充分認(rèn)識預(yù)防在腫瘤處理中的地位，加強(qiáng)健康宣教，提高篩查主動性；優(yōu)化腫瘤篩查流程，降低篩查假陽性和假陰性。過去幾年，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生已經(jīng)在高質(zhì)量臨床研究上積累了豐富經(jīng)驗。將來需要針對腫瘤高危因素進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)對照研究，來預(yù)防腫瘤發(fā)生，降低腫瘤發(fā)病率，徹底改善腫瘤防治現(xiàn)狀。

最后，隨著基因測序等技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)已經(jīng)開始進(jìn)入分子時代。腫瘤發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識和抗腫瘤藥物的研發(fā)正以日新月異的速度蓬勃發(fā)展。如何將這些基礎(chǔ)研究成果盡快轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床，是腫瘤臨床醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。而腫瘤內(nèi)科醫(yī)生是最合適的轉(zhuǎn)化中介，國際權(quán)威腫瘤防治專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)如ASCO(美國臨床腫瘤醫(yī)師學(xué)會)、ESMO(歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會)等都強(qiáng)烈建議腫瘤內(nèi)科醫(yī)生需要加強(qiáng)腫瘤基礎(chǔ)研究和臨床轉(zhuǎn)化的培訓(xùn)，以促進(jìn)科研成果的及時轉(zhuǎn)化應(yīng)用[7]。

三、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的專科培養(yǎng)方案

正是因為腫瘤內(nèi)科醫(yī)生在腫瘤防治中的重要作用，ASCO、ESMO等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)都呼吁在全球范圍建立高標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生培訓(xùn)計劃，從而為全球腫瘤患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[8]。這通常包括嚴(yán)格的入門教育和規(guī)范的入門后繼續(xù)再教育。

(一)腫瘤內(nèi)科?？迫腴T教育。

入門教育通常包括常規(guī)大內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科?？婆嘤?xùn)。然后參加國家認(rèn)證的腫瘤內(nèi)科學(xué)考試，作為取得?？茍?zhí)業(yè)資格的強(qiáng)制性條件。該考試旨在幫助提高腫瘤內(nèi)科學(xué)培訓(xùn)和教育質(zhì)量，維持腫瘤內(nèi)科學(xué)的高水平標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)水準(zhǔn)；其難度應(yīng)逐年增加，以維持一定的失敗率。腫瘤內(nèi)科?？漆t(yī)師的培訓(xùn)基地以及具體培訓(xùn)計劃必須經(jīng)第三方認(rèn)證許可，以維持培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)；培訓(xùn)對象必須是已經(jīng)完成3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的臨床醫(yī)師；?？婆嘤?xùn)時間通常為3年，需要以臨床實踐為核心,采取腫瘤內(nèi)科臨床各專業(yè)組及相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)的方式，分別從臨床實踐和理論知識兩個方面進(jìn)行培養(yǎng)。除此以外，國際上通常還要求有半年到1年的實驗室輪轉(zhuǎn)要求，以增強(qiáng)腫瘤基礎(chǔ)研究和臨床轉(zhuǎn)化的知識儲備。

(二)腫瘤內(nèi)科專科繼續(xù)教育。

腫瘤內(nèi)科學(xué)是一門快速變化的內(nèi)科?？?。循證醫(yī)學(xué)已導(dǎo)致癌癥護(hù)理的知識，技能和態(tài)度的不斷進(jìn)步，這些改進(jìn)應(yīng)在日常臨床實踐中盡快實施。為確保為癌癥患者提供最佳治療和護(hù)理，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生必須及時參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，以維持診療質(zhì)量，滿足與時俱進(jìn)的疾病診療和健康保健需求。相應(yīng)管理部門應(yīng)該及時更新修訂診療規(guī)范，制定?？评^續(xù)教育計劃和教育工具(包括定期的教育大會、主題教育課程、研究進(jìn)展時事通訊和?？剖鲈u等)，加大經(jīng)費投入和支持，積極創(chuàng)造條件，鼓勵腫瘤內(nèi)科醫(yī)生更新專科知識，從而為廣大患者提供可持續(xù)性高質(zhì)量服務(wù)[8]。

四、結(jié) 語

作為腫瘤MDT的主力軍，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量直接關(guān)系著腫瘤防治的成效性。隨著腫瘤發(fā)病率的不斷上升和腫瘤診治的逐漸前移，亟需大量的經(jīng)高標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)認(rèn)證的高質(zhì)量腫瘤內(nèi)科專科醫(yī)生。盡管在腫瘤規(guī)范化診治上，已經(jīng)取得了不俗的進(jìn)步。但困難和挑戰(zhàn)越來越大，個體化高質(zhì)量腫瘤綜合診治依舊任重道遠(yuǎn)。信息化大數(shù)據(jù)時代，整合優(yōu)化學(xué)術(shù)教育資源，以緩解日益增長的臨床需求和有限的時間精力之間的矛盾將是各級管理部門和專業(yè)人士需要迫切面對和解決的困惑。