硬性耳內(nèi)鏡鼓膜切開置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎臨床觀察

仇弋戈，熊小星，唐春霞

分泌性中耳炎(secretoryotitismedia，SOM)病程達(dá)3月以上者，稱為慢性分泌性中耳炎。在兒童期時(shí)，因腺樣體尚未完全萎縮，免疫系統(tǒng)發(fā)育欠成熟，咽鼓管功能不完善等原因，分泌性中耳炎發(fā)病率較高，是引起小兒聽力下降的常見原因之一[1]，該病發(fā)病隱蔽，患兒常因父母發(fā)現(xiàn)其對聲音反應(yīng)差，注意力不集中等癥狀而就診。早期發(fā)現(xiàn)，通過綜合治療排出中耳積液，恢復(fù)咽鼓管功能，是促使患兒聽力提高，防止聽力損傷的重要手段。自2008年至今，我們采用硬性耳內(nèi)鏡下鼓膜切開置管術(shù)對22例37耳慢性分泌性中耳炎患兒進(jìn)行治療，取得了良好效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組 22例(37耳)，男12例，女10例，年齡4-8歲，平均5.1歲，病程3-9個(gè)月。主訴癥狀有對聲音反應(yīng)差、耳閉塞感、耳鳴及耳痛等。術(shù)前純音測聽均為傳導(dǎo)性耳聾，500Hz，1000Hz，2000Hz平均聽閾為48dBHL，鼓室導(dǎo)抗圖檢查B型曲線26耳，高負(fù)壓C型6耳，As型5耳，聲反射無法引出。術(shù)前耳內(nèi)鏡檢查提示：鼓膜呈淡黃色或琥珀色，外膨出29耳，內(nèi)陷8耳，可有液平面或氣泡，活動受限。電子鼻咽鏡發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大阻塞咽鼓管咽口15例。

1.2治療方法

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，對于明確腺樣體肥大導(dǎo)致分泌性中耳炎患兒，先行經(jīng)口腔腺樣體吸切術(shù)，消除咽鼓管的機(jī)械性阻塞。隨后用75%酒精浸泡消毒外耳道后，采用直徑 2.7mm0°耳內(nèi)鏡，在監(jiān)視器下觀察鼓膜，根據(jù)不同的鼓膜形態(tài)進(jìn)行置管：鼓室積液鼓膜膨出者，選擇在鼓膜后下象限切開；鼓室負(fù)壓粘連者，選擇在鼓膜前下象限穿刺并切開。切口與放射狀鼓膜纖維層一致，弧形切開1-1.5mm，切開時(shí)注意深度，防止中耳粘膜及聽骨鏈的損傷。充分吸除鼓室內(nèi)積液, 對積液黏稠或呈膠狀者可注入布地奈德溶液沖洗。用中耳置管器械將通氣管準(zhǔn)確放入切口內(nèi)，仔細(xì)檢查周圍是否有上皮卷入，并確保鼓膜置管與鼓膜斜面一致，完全嵌頓于鼓膜切口的邊緣上。術(shù)畢外耳道口放置消毒棉球暫時(shí)封堵以防外源性感染。

術(shù)后1周—1 年不定期復(fù)查鼓膜和聽閾變化情況。鼓膜通氣管通常在3-6月左右自行脫落，術(shù)后半年如通氣管尚未脫落，又未發(fā)現(xiàn)中耳滲液，聽閾恢復(fù)者，可拔出通氣管，拔出通氣管時(shí)間 6～12個(gè)月不等，平均時(shí)間為8個(gè)月。術(shù)后隨訪重點(diǎn)在于觀察通氣管位置及通氣情況，如有早期脫出，應(yīng)在耳內(nèi)鏡下重新置回。如分泌物過于黏稠發(fā)生堵管，應(yīng)及時(shí)吸引清理。

2結(jié) 果

全麻后鼓膜置管順利，所有置管均一次完成，術(shù)后即刻反應(yīng)常為外耳道皮下血腫和鼓膜淤血，無聽骨鏈損傷，無術(shù)后即刻面癱及眩暈發(fā)生。術(shù)后首周隨訪全部患者，22/22例患者自覺聽力明顯提高，耳內(nèi)鏡下觀察：干耳6耳，余31耳仍有少許中耳滲出，其中2膠耳者發(fā)生通氣管阻塞，予以吸引保持通暢清潔。術(shù)后1個(gè)月隨訪，通氣管固定良好，其中3耳通氣管管腔堵塞無法解決，在耳內(nèi)鏡下更換通氣管。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，有2耳發(fā)生感染性耳漏，取出通氣管后治愈。術(shù)后6個(gè)月隨訪，16耳通氣管自行脫落，鼓膜均已愈合，未發(fā)現(xiàn)中耳積液或負(fù)壓。術(shù)后 7～12 個(gè)月復(fù)查，17/19耳拔管后鼓膜愈后良好，2/19耳殘余鼓膜穿孔不愈合。置管術(shù)后3月復(fù)查聽閾均明顯提高, 純音測聽500Hz，1000Hz，2000Hz平均提高23dB, 氣骨導(dǎo)差 0～10dB, 聽閾平均提高 25dB。

3討 論

分泌性中耳炎(SOM)是常見的耳科疾病，尤其兒童發(fā)病率較高。國外研究發(fā)現(xiàn)約90 %的學(xué)齡前兒童(80%為單耳)曾經(jīng)患SOM，最常見于6個(gè)月～4歲兒童；30-40 %的兒童有過SOM復(fù)發(fā)，5-10%的病程超過1年[1]。臨床上主要指不伴有急性中耳炎癥狀與體征，并以中耳積液、聽力減退為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制不甚明確，目前眾多學(xué)者認(rèn)為SOM的發(fā)病與咽鼓管形態(tài)發(fā)育和功能不良、變態(tài)反應(yīng)、免疫及感染等因素有關(guān)[2]。對于病程超過3個(gè)月的慢性SOM患兒應(yīng)積極干預(yù)治療，促使積液消退，減輕中耳壓力，幫助咽鼓管功能恢復(fù)。鼓膜切開置管術(shù)是直接有效的手段。與顯微鏡相比，硬性耳內(nèi)鏡可視范圍更大，局部放大便于術(shù)者精細(xì)操作，副損傷小，是鼓膜切開置管術(shù)有效的導(dǎo)入手段。

有研究表明，顯微鏡下鼓膜置管術(shù)并發(fā)癥高達(dá)50%，如局部瘢痕，上皮植入，膽脂瘤形成，鼓膜穿孔不愈合，慢性感染，通氣管堵塞等[3]。這與顯微鏡的局限性作有一定關(guān)聯(lián)：1.顯微鏡下只能看到鼓膜前下或后下象限，置管位置的選擇針對性不足。2.置管后，因遮蓋效應(yīng)，常常無法對上皮卷入做出判斷，為醫(yī)源性上皮植入造成可能。3.兒童過窄的外耳道，不利于置管后顯微鏡的觀察。所以，我們在內(nèi)鏡下置管注意以下問題：1.針對不同的鼓室積液情況選擇鼓膜切口，鼓室積液者在鼓膜后下象限造口，幫助充分引流出中耳積液；鼓室負(fù)壓者，因中后鼓室的粘連造成內(nèi)外徑縮短不利于置管，而選擇在近咽鼓管鼓口的鼓膜前下象限造口，促進(jìn)鼓室通氣和咽鼓管功能恢復(fù)。2.注意操作時(shí)的穩(wěn)定性，防止外耳道皮下血腫發(fā)生。兒童外耳道狹窄，耳部皮膚嬌嫩，過度碰觸后造成的血腫，使外耳道更加狹窄，視野受限，不利用操作。采用直徑2.7mm的耳內(nèi)鏡后，同時(shí)放入耳內(nèi)鏡和置管器械仍較困難的病例，依靠內(nèi)鏡支架或術(shù)者的肘部支撐架能防止碰撞，降低并發(fā)癥。 3.注意預(yù)防上皮植入，鼓膜切開后應(yīng)以鉤針將翻入中耳腔的上皮組織向外耳道翻出，置管成功后再次檢查置管周圍是否有卷入的上皮組織(類似于翻皮的操作)，程序性的操作能夠降低上皮植入和鼓膜殘余穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。4.根據(jù)患耳積液類型選擇合適管徑。中耳積液稀薄的患耳可適當(dāng)選擇管徑細(xì)、長度稍長的通氣管；膠耳時(shí)應(yīng)選擇管徑粗，長度短的通氣管。術(shù)后定期清理，通過吸引保持通氣管的通暢是提高治愈率的重要手段。此外應(yīng)嚴(yán)格術(shù)中無菌原則，鼓膜切開置管術(shù)通常在腺扁切除術(shù)后進(jìn)行，術(shù)者往往忽略對術(shù)耳外耳道及鼓膜的消毒鋪巾，而鼻咽部手術(shù)屬Ⅱ類切口，耳部屬Ⅰ類區(qū)域，應(yīng)將手術(shù)順序顛倒。

鼓膜置管術(shù)后是否應(yīng)防護(hù)耳道進(jìn)水的存在爭議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對耳道采取防護(hù)措施后，不能降低感染性耳漏的發(fā)生率，在感染后使用耳浴控制感染較口服抗生素效果好，且沒有需要取出鼓膜置管的事件發(fā)生[4,5]。而在本研究中，有兩例的病例經(jīng)口服抗生素、耳浴和局部換藥后仍無法控制感染而提前取出置管?？紤]是否與置管材料有關(guān)，鈦制通氣管有很強(qiáng)的抵抗細(xì)菌生物膜形成的特性，與本研究中采用硅膠啞鈴管比較，炎性反應(yīng)低。但是也有學(xué)者認(rèn)為，鈦通氣管對四種常見的水質(zhì)(海水、淡水、含氯水、肥皂水)滲透性高，而避免被熱衷游泳的患者使用[6]?？傊x擇嚴(yán)格的適應(yīng)癥，耳內(nèi)鏡下鼓膜切開置管術(shù)對本組患者取得良好的療效，但是對SOM而言，綜合治療，注意鼻咽或口咽部伴發(fā)病變也應(yīng)得到重視，同時(shí)積極治療相關(guān)疾病，可預(yù)防SOM的發(fā)生，減少SOM復(fù)發(fā)率。龔樹生等基于循證醫(yī)學(xué)的原則，提出實(shí)施“個(gè)性化”治療方案[7]，針對病因進(jìn)行治療是提高治愈率的關(guān)鍵。

[1]ROSENFELDRM,SHINJJ,SCHWARTZSR,etal.ClinicalPracticeGuideline:OtitisMediawithEffusionExecutiveSummary(Update)[J].OtolaryngolHeadNeckSurg, 2016. 154(2): 201-14.

[2]SCHILDERAG,MAROMT,BHUTTAMF,etal.Panel7:OtitisMedia:TreatmentandComplications[J].Otolaryngology-HeadandNeckSurgery, 2017, 156(4_suppl):S88.

[3]DJORDJEVIV,BUKUROVB,ARSOVINetal.Longtermcomplicationsofventilationtubeinsertioninchildrenwithotitismediawitheffusion[J].VojnosanitPregl, 2015. 72(1):p. 40-3.

[4]SUBTILJ,JARDIMA,PERALTASA,etal.Waterprotectionaftertympanostomy(Shepard)tubesdoesnotdecreaseotorrheaincidence-retrospectivecohortstudy[J].BrazilianJournalofOtorhinolaryngology, 2017.

[5]STEELEDW,ADAMGP,DIM,etal.PreventionandTreatmentofTympanostomyTubeOtorrhea:AMeta-analysis[J].Pediatrics, 2017, 139(6):e20170667.

[6]RICKSRG,EASTOR,REDDYVM.Thewaterpenetrationofdifferentventilationtubes[J].EuropeanArchivesofOto-Rhino-Laryngology, 2016, 273(10):1-4.

[7]龔樹生. 重視循證醫(yī)學(xué)研究,提高兒童分泌性中耳炎的診療水平[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2007, 14(8):449-450.