西藏醫(yī)學(xué)地理特點(diǎn)及衛(wèi)勤保障對(duì)策

陳秋寒，羅勇軍

西藏地處我國(guó)西南，平均海拔在4000米以上，行政區(qū)域包括那曲地區(qū)、林芝市、山南市、昌都市、阿里地區(qū)、拉薩市、日喀則市等七個(gè)區(qū)域。按照地貌的不同可分為藏北高原、藏東及喜馬拉雅山高山峽谷、藏南谷地三大地貌區(qū)。這三個(gè)地貌區(qū)的氣候、生態(tài)、水質(zhì)等存在較大差異，這些差異也導(dǎo)致了這些地貌區(qū)疾病發(fā)生率的差異性。為了對(duì)比各地貌區(qū)疾病的差異性，本文將通過(guò)分析瘧疾、大骨節(jié)病等常見(jiàn)疾病在各地貌區(qū)的流行性的區(qū)別來(lái)探討這些特征性疾病在這些地區(qū)發(fā)生的原因及其對(duì)策，為這些特征性疾病的預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1西藏自然地理概況

雖然有些文獻(xiàn)對(duì)西藏地貌區(qū)域的劃分存在一定的差異性，但可將西藏大致劃分為藏北高原、藏南谷地、藏東及喜馬拉雅高山峽谷三個(gè)區(qū)域?，F(xiàn)對(duì)這三個(gè)地貌區(qū)域的氣候環(huán)境等做一簡(jiǎn)要的對(duì)比。

1.1藏北高原 包括阿里地區(qū)和那曲地區(qū)，是整個(gè)西藏的主體部分，約占西藏總面積的60%，在西藏的昆侖山脈、岡底斯山脈、唐古拉山脈、念青唐古拉山脈之間，主要為盆地和丘陵，平均海拔在4500米以上。境內(nèi)有許多湖泊，堪稱世界上最大的內(nèi)流區(qū)，同時(shí)也是西藏最主要的牧業(yè)區(qū)。藏北高原區(qū)的日照時(shí)數(shù)最長(zhǎng)，年平均氣溫最低，升溫幅度最大，年平均降水量最少，平均風(fēng)速最大，相對(duì)濕度較小[1]。

1.2藏東及喜馬拉雅山高山峽谷 包括昌都地區(qū)和林芝市東部，大約占據(jù)西藏全部面積的1/3，位于橫斷山脈、瀾滄江、金沙江及怒江流域，平均海拔3500米。藏東高山峽谷區(qū)日照時(shí)數(shù)最短，年平均降水量最多，平均風(fēng)速最小，相對(duì)濕度較大[1]。

1.3藏南谷地 包括山南市、林芝市、拉薩市、日喀則市，約占西藏總面積的10%，地處岡底斯山至念青唐古拉山以南的河谷地帶，雅魯藏布江中游，平均海拔4000米。雅魯藏布江是世界上平均海拔最高的河流。藏南谷地年平均氣溫最高，升溫幅度最小，相對(duì)濕度較小[1]。

2西藏醫(yī)學(xué)地理概況

西藏自治區(qū)占我國(guó)1/8的國(guó)土面積，地域廣闊。三大區(qū)域有著不同的地形地貌和氣候條件，因此各區(qū)域的流行病情況也不盡相同，發(fā)病率等也各有差異。

2.1瘧疾 瘧疾是一種寄生蟲(chóng)病，在非洲、東南亞等地區(qū)產(chǎn)生了嚴(yán)重危害。政府部門(mén)在2010年開(kāi)始防治瘧疾工作，并且保證在2020年時(shí)完全消除瘧疾對(duì)人們的困擾。林芝市氣候復(fù)雜，地處亞熱、熱帶、寒帶和溫帶并存的多樣氣候帶，年平均氣溫7～16℃，降雨量多，相對(duì)濕度較大。林芝市的各項(xiàng)自然條件都十分適合瘧疾的生長(zhǎng)。我們西藏地區(qū)也只有林芝每年都會(huì)爆炸瘧疾[2]，西藏其它地區(qū)均少見(jiàn)瘧疾的發(fā)生。2005年7月，曾在林芝市出現(xiàn)瘧疾暴發(fā),目前發(fā)病率居全國(guó)前列。李軍偉[3]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，西藏林芝市的瘧疾主要分布在墨脫縣和察隅縣，其中墨脫縣(平均海拔1200m)近年的發(fā)病率甚至居全國(guó)第一。耿濤等[4]發(fā)現(xiàn)，林芝市傳播的瘧疾主要是間日瘧，從治療后的情況可以得出單用氯喹、青蒿素和奎寧都不能達(dá)到預(yù)想的目的，而用氯喹加上伯氨喹為最佳治療方案。同時(shí)，林芝當(dāng)?shù)鼐用窈苌儆蟹牢么胧虼思哟蠓牢脺缥玫姆乐魏托麄鲗⒋蟠鬁p少瘧疾的發(fā)生。

2.2結(jié)核病 結(jié)核病是中國(guó)的“國(guó)病”，西藏地區(qū)是我國(guó)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)之一，2005年全區(qū)結(jié)核病患病率為1261 /10萬(wàn)，仍位居全國(guó)第一。陳紅梅等[5]發(fā)現(xiàn)，西藏自治區(qū)約有結(jié)核桿菌感染者80萬(wàn)人，2011-2013年西藏自治區(qū)結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率分布前3位的地區(qū)依次為林芝、昌都、日喀則。這與張靈霞[6]發(fā)現(xiàn)的西藏結(jié)核病感染率和患病率在海拔4000m以上地區(qū)最低，3000 m以下次之，3000～4000 m處最高基本一致。可以看出，在海拔3000～4000 m的地區(qū)結(jié)核發(fā)病率最高。原因大概有如下幾點(diǎn)，西藏居民由于之前相對(duì)處于封閉狀態(tài)，缺乏對(duì)結(jié)核分支桿菌的免疫力，隨著交通的便利，林芝、昌都、日喀則三個(gè)地區(qū)人口基數(shù)越來(lái)越大，特別是林芝市外來(lái)人口較多，旅游業(yè)較發(fā)達(dá)，這些都使結(jié)核病具有了傳播的基礎(chǔ)。劉劍偉等[7]還報(bào)道，高原氧含量低，代償性的紅細(xì)胞增多，導(dǎo)致血液粘稠度增高，因而加重了呼吸困難等癥狀。西藏軍區(qū)總院根據(jù)近十年的臨床病例分析，提出西藏地區(qū)結(jié)核均應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)化的化療，同時(shí)根據(jù)情況給予激素治療，退熱處理，保肝治療等方案[8]。提高DOTS實(shí)施質(zhì)量，加大專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生人員的培訓(xùn)力度，加大對(duì)農(nóng)牧民的宣傳等是預(yù)防和治療結(jié)核的有力保障。

2.3大骨節(jié)病 大骨節(jié)病( Kashin-Beck Disease,KBD)是一種原因未明的地方性、慢性變形性骨關(guān)節(jié)病[9]。西藏是我國(guó)大骨節(jié)病最為嚴(yán)重的地區(qū)之一。據(jù)扎西桑珠等[10]報(bào)導(dǎo)，藏東高山河谷和藏南谷地是西藏大骨節(jié)病的重災(zāi)區(qū)，如昌都市、阿里地區(qū)等，尤其以昌都最為嚴(yán)重。病區(qū)主要集中在海拔2000～4000m 的山高溝深的農(nóng)區(qū)和半農(nóng)半牧區(qū)，居民從事農(nóng)耕，居住的衛(wèi)生條件差，以青稞、小麥為主食，占口糧的百分之七十以上，導(dǎo)致病區(qū)居民膳食結(jié)構(gòu)單一。李順江等[11]利用ICP—AES法測(cè)定西藏大骨節(jié)病區(qū)及非病區(qū)飲用水中的微量元素，發(fā)現(xiàn)非病區(qū)飲用水中的微量元素明顯高于病區(qū)，特別是硒元素的含量。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)病區(qū)多集中在山地丘陵地帶[12]。綜合來(lái)看，西藏大骨節(jié)病的分布差異不僅與氣候有關(guān)，還與地勢(shì)地貌及土壤環(huán)境有著極大的關(guān)系。因此，西藏各地區(qū)采取了補(bǔ)硒、換糧、補(bǔ)維生素C等方法來(lái)防治大骨節(jié)病。

2.4麻風(fēng)病 麻風(fēng)病主要是因麻風(fēng)桿菌所產(chǎn)生的一種慢性疾病而且具有傳染性，并且麻風(fēng)對(duì)人的身體會(huì)造成嚴(yán)重的傷害。具體變現(xiàn)在皮膚、神經(jīng)以及粘膜發(fā)生病變。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷的提高和對(duì)此類(lèi)疾病的重視，病情基本得到了控制。但是在林芝、那曲、山南等地區(qū)均有麻風(fēng)病病例。古那[13]通過(guò)對(duì)病例的采集，發(fā)現(xiàn)在那曲地區(qū)海拔對(duì)麻風(fēng)病有顯著差別, 海拔高麻風(fēng)病少,4500米以上發(fā)現(xiàn)6例。海拔低麻風(fēng)多, 海拔3000米左右發(fā)現(xiàn)185例。通過(guò)30多年的綜合防治，利用DDS、MDT和藏藥聯(lián)合治療，各地區(qū)基本上對(duì)麻風(fēng)病進(jìn)行了控制。麻風(fēng)病在藏區(qū)的流行主要集中在農(nóng)牧民和交通阻塞的地區(qū)，如林芝市的墨脫縣。這些地區(qū)農(nóng)牧民較多，加之交通阻塞，衛(wèi)生條件差，宣傳不夠，認(rèn)識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致麻風(fēng)病在此類(lèi)人群中的流行。

2.5布魯氏菌病 布魯氏菌病簡(jiǎn)稱布病，患者輕者可能導(dǎo)致局部的膿腫，重者可能會(huì)累及全身器官臟器。西藏自治區(qū)對(duì)于布病的防治工作相比于內(nèi)地起步較晚。目前對(duì)于布病的調(diào)查在昌都和那曲地區(qū)進(jìn)行得較多，其他如阿里地區(qū)也有布病的報(bào)導(dǎo)。占堆等[14]對(duì)昌都和那曲這兩個(gè)地區(qū)的布病進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)昌都市的感染率要高于那曲地區(qū)，同時(shí)男性的感染率低于女性。對(duì)于兩地區(qū)發(fā)病率不同可能與當(dāng)?shù)啬撩駨氖滦竽翗I(yè)的生產(chǎn)和接觸羊羔、剪羊毛等勞動(dòng)有關(guān)，這也是女性患者多于男性的原因。同時(shí)格桑曲珍[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)牧業(yè)區(qū)海拔高、氣候寒冷，每年一到產(chǎn)羔期，當(dāng)?shù)鼐用窳?xí)慣將幼羔放在臥室內(nèi)進(jìn)行飼養(yǎng)，因此這類(lèi)人群接觸牲畜數(shù)量和機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于半農(nóng)半牧區(qū)的藏族人群，所以牧業(yè)區(qū)居民血清學(xué)陽(yáng)性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于半農(nóng)半牧區(qū)的居民。

3西藏衛(wèi)勤保障措施

雖然西藏地區(qū)地廣人稀，流動(dòng)人口不大。但是研究發(fā)現(xiàn)許多疾病在西藏地區(qū)都有過(guò)發(fā)生，甚至一些疾病的發(fā)生率和感染率還要高于內(nèi)地。這些都與西藏地區(qū)低壓缺氧，氣候多變，交通阻塞，藏民衛(wèi)生意識(shí)差，衛(wèi)勤人員配備不足等密切相關(guān)，因此西藏地區(qū)的衛(wèi)勤保障與內(nèi)地有著明顯的區(qū)別。

3.1建立軍地聯(lián)勤保障體系 單一的部隊(duì)聯(lián)勤體制或者地方衛(wèi)勤都不能完全滿足各自需求，部隊(duì)聯(lián)勤與地方衛(wèi)勤應(yīng)加強(qiáng)合作，互相學(xué)習(xí)管理方法和思維模式，醫(yī)療隊(duì)要經(jīng)常性地深入牧區(qū)和偏遠(yuǎn)地區(qū)，廣泛性地開(kāi)展送醫(yī)送藥，使基本的醫(yī)療需求能夠得到保障。例如，近年來(lái)西藏軍區(qū)總院對(duì)耐藥結(jié)核基因的研究對(duì)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病的防治起到了重要作用。

3.2加強(qiáng)宣傳教育，大力培養(yǎng)衛(wèi)生服務(wù)人員 自和平解放以來(lái)，西藏人民的衛(wèi)生意識(shí)得到了一定提高，人均壽命也從35.5歲延長(zhǎng)近一倍，但是仍然存在群眾衛(wèi)生意識(shí)普遍不高，教育管理不嚴(yán)，預(yù)防措施不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象。例如在2004-2010這6年間，有76.5%的公共衛(wèi)生事件是發(fā)生在學(xué)校等教育機(jī)構(gòu)[15]。因此，對(duì)于學(xué)校等人員密集場(chǎng)所和農(nóng)牧區(qū)等應(yīng)經(jīng)常性開(kāi)展衛(wèi)生教育，提高自我防病意識(shí)。同時(shí)要大力培養(yǎng)衛(wèi)生人員，配齊醫(yī)療設(shè)備，逐步完善醫(yī)療資源配置。

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