難治性盆腔疾病手術出血相關治療及研究進展

馮培芳 鄭 毅 周艷嬌 賴 琳 周 玲 侯培勇

廣西柳州市工人醫(yī)院普外三科，廣西 柳州 545001

兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入、骨盆骨折、骶骨腫瘤、盆腔腫瘤等疾病手術是其主要的治療方式。而手術成功的關鍵在于術中出血的是否能得到有效控制，如術中大出血常?？梢鹗中g暫停、緊急搶救甚至引起死亡[1]。隨著國家再生育子女的政策開放，兇險性前置胎盤也有所增加，且多數(shù)采取剖宮產治療[2]。因此常發(fā)生頑固性出血[3]，若同時伴有胎盤植入，則止血更困難[4]，是孕產婦死亡的主要原因之一，占全球孕產婦死亡的1/5[5]。同樣骨盆骨折、骶骨腫瘤、盆腔腫瘤合并明顯髂內動脈分支出血雖然僅占盆腔出血發(fā)生率的5%～10%，但是動脈出血很難控[6]。如何有效控制、預防難治性盆腔手術出血，同時減少鄰近臟器損傷，減輕患者心理負擔，降低住院時間對廣大醫(yī)護人員來說是一個具有挑戰(zhàn)性的難題。

1 骨盆及盆腔臟器的血液供應

骨盆壁動脈：髂內動脈分支包括髂腰動脈、臀上動脈、臀下動脈和閉孔動脈等；髂外動脈分支包括旋髂深動脈、旋股內側動脈、旋股外側動脈等。骨盆壁靜脈為與上述各動脈同名伴行。盆腔臟器動脈：閉孔動脈與腹壁下、臀下動脈和旋股內側動脈吻合；臀上動脈、臀下動脈；髂腰動脈髂支與第4腰動脈、旋髂深動脈、旋股外側動脈、臀上動脈和閉孔動脈髂支互相吻合；骶正中動脈與骶外側動脈吻合；腹壁下動脈與腹壁上動脈、下部肋間動脈、閉孔動脈和髂腰動脈吻合[7]。上述動脈如在術中未得到充分止血，將會引起頑固性出血危及生命。

2 手術方式的分析和評價

2.1 髂內動脈結扎術

根據(jù)骨盆及盆腔臟器血供的特點可知，如有效結扎雙側骼內動脈減少盆腔血流，使血流緩慢達到止血效果。但同時McDonough PG等[8]認為，雙側骼內動脈的結扎后不能完全中斷骨盆及盆腔臟器內血供，因為還存在一些特殊的血管，如由腎動脈分出的生殖動脈等。故單純行雙骼內動脈結扎對控制復雜性髖臼骨折手術骼內動脈系統(tǒng)分支引起的出血是行之有效的止血措施，而對盆腔生殖系統(tǒng)手術的出血控制仍不佳。骼內動脈結扎手術簡單易行，除切開腹壁和后腹膜而外沒有切開任何重要組織器官，手術用時短。如復雜性髖臼骨折手術需經髂腹股溝入路，只要將髂部切口平行內移2 cm，創(chuàng)傷則更小。

雖然骨盆及盆腔臟器血供存在大量的循環(huán)交通支，并且在結扎了雙側髂內動脈后這些側支數(shù)目及代償能力會明顯增加，然而這些側支仍無法滿足盆腔內臟器官正常的功能需求，從而引起器官功能喪失，嚴重的可導致缺血壞死[9-10]。Ger RJ等[11]發(fā)現(xiàn)當雙側髂內動脈結扎后其靜脈壓會降低，其原因為短時間內側支無法有效建立。故此在結扎雙側髂內動脈后，患者會感到會陰部、臀部及下腹部有一過性缺血性疼痛，甚至極少數(shù)患者發(fā)生局限性壞死，故對伴有血管硬化或可能存在側支循環(huán)不良的患者應慎重采用髂內動脈結扎術或栓塞術，尤其應重視老年患者。不同程度的下腹部或臀部疼痛，可放射至外陰及大腿上1/3處。疼痛分兩個階段：第1階段為術中栓塞后即刻疼痛，程度較劇烈；第2階段在術后24～48 h發(fā)生，程度中等，可耐受。根據(jù)疼痛出現(xiàn)時問、嚴重程度的不同遵醫(yī)囑給予不同程度的止痛藥或予局部熱敷、按摩等對癥處理[12-13]。

2.2 宮頸提拉式縫合術

兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入是危險極高的手術之一，往往因術中大出血引起失血性休克或術后發(fā)生持續(xù)性出血而引起產婦的死亡。因此子宮全切往往用于術中止血治療，但此手術方式對患者的心理及后期恢復帶來重大的影響[14-16]。子宮下段的血液供應除了子宮動脈外還存在陰道動脈及大量側支，故在手術中僅僅通過結扎子宮動脈很難達到止血的效果[17-19]。而上述所提到的雙側骼內動脈結扎，因妊娠期子宮大，分離髂動脈困難，同時在胎兒娩出后需快速結扎動脈，故此雙側骼內動脈結扎在孕產婦上的使用鮮有報道[18]。

目前的宮頸提拉式縫合術通過提拉頸管黏膜后，將正常的組織覆蓋在出血面上后進行縫合，通過組織壓迫從而達到止血的目的。此類縫合術對于少量的血液滲出有較好的效果，但對于持續(xù)性搏動性的出血無效。同時因宮頸的解剖位置位于膀胱和直腸中間，故在進行提拉宮頸時如縫合過深，可能會損傷膀胱和直腸，嚴重的可引起膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺，術后加重護理難度及患者的心理負擔。

2.3 宮腔球囊填塞術

兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入術后行宮腔填塞可有效減少術后出血，提高子宮保留率及孕產婦生存率。近年國外學者報道，Bakri球囊導管治療產后出血成功率達80%～90%[20-27]。使用Bakri球囊導管的同時給予宮頸提拉式縫合對于胎盤植入術后子宮收縮乏力而引起的出血治療效果明顯[28]。當放置球囊導管后，需密切觀察導管的引流情況，如引流量突然減少，患者下腹及會陰部疼痛應考慮血塊堵塞可能。球囊填塞術在子宮收縮無力、小面積的血液滲出有顯著的治療效果，但對于胎盤植入嚴重甚至侵犯周圍臟器時止血甚微，故而此項手術操作對于術中胎盤剝離所引起大出血的止血無意義。同時球囊擴張程度的控制也是影響止血效果的重要原因之一。而長時間的留置球囊擴張導管，可延遲子宮修復、損傷黏膜，引起感染，故臨床不推薦長期使用。

2.4 宮頸環(huán)扎術

兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入出血的常規(guī)治療有給予縮宮素、子宮壓迫、欣母沛等，促進子宮收縮能力而達到止血效果。但上述治療方式對于術中大出血的治療不佳，往往需要同時給予動脈結扎、子宮填塞，必要時子宮切除。子宮切除雖然可以到達有效止血的目的，但切除后因卵巢供血不足引起卵巢功能衰竭，雌激素分泌減少，易出現(xiàn)高血壓、肥胖、絕經期提前、心血管病等[29]。同時也因此無法再次生育，這使得年輕女性或有再次生育意愿的患者無法接受。故圍手術期時護理尤為重要，術前的心理疏導、完善術前準備及手術前后的交接，術后嚴密觀察病情、用藥護理及進行活動指導，出院時做好健康宣教，告知注意事項。

從子宮血管的解剖可知，子宮動脈下行支主要供應子宮下段、宮頸及陰道上段的血液循環(huán)[30]。根據(jù)上述解剖子宮的供血特點，宮頸環(huán)扎術可阻斷宮頸下段的動脈，也可壓迫宮頸，減小手術出血創(chuàng)面從而達到止血的目的。但如果宮頸環(huán)扎時間過長，也可引起子宮的血流動力學障礙，嚴重的可導致子宮下段及卵巢的缺血壞死。

2.5 腹主動脈下段臨時阻斷術

目前冠脈及下肢動脈狹窄、破裂腹主動脈瘤、支架后再狹窄已常規(guī)使用球囊導管擴張[31]，近年來對于復雜骶骨腫瘤切除、兇險性前置胎盤等出血風險大的盆腔類手術止血也逐漸有使用球囊導管的報道[32]。Fourney DR等[33]報道通常復雜性盆腔類手術平均失血量為3900 ml最多可達7000 ml，故如無較好止血措施將會引起失血性休克或凝血功能障礙甚至DIC。而常規(guī)的止血方式如髂內動脈結扎術、宮頸提拉式縫合術、宮腔球囊填塞術、宮頸環(huán)扎術止血效果明確，但存在術中或術后操作繁瑣、并發(fā)癥較多、不易監(jiān)測等不足。目前血管外科的介入治療在術中、術后控制出血的使用越來越廣泛，包括雙髂動脈栓塞、腹主動脈下段臨時阻斷術等。Feldman F等[34]報道在行復雜性盆腔類手術前通過介入技術使用凝膠海綿對雙側髂動脈進行栓塞可有效減少術中出血。但術后有可引起下腹部及會陰部脹痛、盆腔臟器功能損傷等并發(fā)癥。而腹主動脈下段臨時阻斷術（abdominal aorta balloon occlusion, AABO）能有效控制腎動脈水平以下的術中致死性大出血，使得阻斷平面以下的病灶切除及止血得以在清晰視野下完成。目前本科在2015年5月至2016年12月期間共治療難治性盆腔類手術58例，其中骨盆骨折11例、兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入22例、骶骨腫瘤切除術12例、盆腔腫瘤切除術13例，以上患者均應用AABO進行治療，安置球囊時間15～25 min，整體手術時間2～5 h，平均3.6 h，術中出血量為（700±200）ml。因此AABO操作比上述傳統(tǒng)止血方式更能有效控制術中出血量，且不增加手術難度也不延長手術時間，在嚴格控制阻斷時限及指征的前提下,可避免阻斷血管造成臟器不可逆的缺血損傷。AABO術后責任護士需嚴密觀察患者血壓、呼吸頻率、尿量及下肢血運情況。囑咐患者避免劇烈活動，減少腹壓增高的情況出現(xiàn)[35-37]。對患者在實施手術治療期間，合理創(chuàng)建圍手術期護理方案展開護理干預，對手術安全性做出有效保證，提高患者的生活質量。

目前，AABO主要用于破裂腹主動脈瘤的搶救治療,并未廣泛用于骨科骶尾骨盆腔腫瘤切除與婦產科腫瘤切除手術等。在給予AABO治療時引起全身血流動力學改變，故不同程度引起心臟前后負荷增加及腎臟代謝功能絮亂，因此仍需要多中心隨機對照研究進一步闡明AABO的治療作用。