神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的人文素質(zhì)培養(yǎng)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)型，人們的關(guān)注點由以“病”為中心向以“人”為中心轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)生重視生物、心理和社會等綜合因素對疾病的影響[1]。臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)該從關(guān)心疾病轉(zhuǎn)向關(guān)心患者，不能單純重治療，而應(yīng)該治療與關(guān)照并重，重視患者心理社會因素的全面調(diào)理，把患者作為整體關(guān)懷和提高生命質(zhì)量[2]。醫(yī)生不僅要追求高超的醫(yī)術(shù)，也要培養(yǎng)全面的人文素質(zhì)。

目前醫(yī)學(xué)院校人文課程設(shè)置仍相對薄弱；人文課程重理論，缺乏與臨床實踐的結(jié)合；在畢業(yè)后再教育的關(guān)鍵階段——住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）期間，雖然也開始融入了人文教育的理念和內(nèi)容，但其受重視程度仍不夠，缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性和貫序性，住院醫(yī)師人文素質(zhì)不容樂觀。

神經(jīng)內(nèi)科的患者以老年人居多，多存在肢體癱瘓、言語和表達障礙，部分疾病反復(fù)發(fā)作或進行性加重、治療效果不佳、預(yù)后差，易與焦慮抑郁障礙伴隨或共病，更需要醫(yī)生的人文關(guān)懷。這種人文關(guān)懷體現(xiàn)在對患者的尊重、關(guān)心和愛護，充分的醫(yī)患溝通，對病情的告知，獲得知情同意，對心理的關(guān)注和調(diào)理等，可以幫助建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療質(zhì)量、避免不必要的醫(yī)患糾紛。因此在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，在臨床教學(xué)中實踐人文教育，培養(yǎng)人文素質(zhì)勢在必行。

1 住院醫(yī)師人文素質(zhì)的現(xiàn)狀及存在問題

國內(nèi)一項調(diào)查顯示，住院醫(yī)師普遍能認識到人文素質(zhì)的重要性，但自身的人文素質(zhì)不容樂觀[3]。部分住院醫(yī)師人文知識匱乏，對醫(yī)學(xué)人文學(xué)科認識片面，認為醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)就是思想政治教育；對人文技能對于醫(yī)療的重要作用認識也不夠[3]。分析其存在的問題如下：

1.1 醫(yī)學(xué)院校人文課程設(shè)置相對薄弱

目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育者已經(jīng)認識到人文素質(zhì)教育的重要性，在醫(yī)科院校設(shè)置了人文教育課程，如思想政治課、醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)等。但其人文課程設(shè)置仍相對薄弱，僅占總學(xué)時的8%左右。相比之下，美國、德國醫(yī)學(xué)院校的人文課程占總學(xué)時的20%～25%，英國、日本人文課程占10%～15%[4-5]。

1.2 醫(yī)學(xué)院校人文課程重理論，缺乏與臨床實踐的結(jié)合

對于已開展的人文課程，教學(xué)內(nèi)容理論性強，但缺乏與臨床實踐的有機結(jié)合，教學(xué)方法多比較陳舊，仍然是以灌輸式為主，課堂討論效果常常不理想，人文課程教學(xué)效果不理想。住院醫(yī)師進入臨床后并不能很好地應(yīng)用課堂上的人文知識。

1.3 畢業(yè)后再教育階段的人文教育缺乏貫序性，重視程度較低

人文素質(zhì)的培養(yǎng)需要長期的潛移默化，人文教育不僅需要在醫(yī)學(xué)院校的教育中加強，更需要在畢業(yè)后再教育階段延續(xù)[6]。目前在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這一關(guān)鍵的畢業(yè)后再教育階段，已開始融入人文教育的理念和內(nèi)容，但其受重視程度仍較低，培訓(xùn)內(nèi)容并不系統(tǒng)和規(guī)范，缺乏貫序性[2]。

住院醫(yī)師進入臨床工作后承擔(dān)繁重的臨床工作，自身也往往更重視醫(yī)學(xué)專業(yè)水平的提高，將主要精力放在專業(yè)知識和技能的培養(yǎng)上，無暇顧及人文知識的學(xué)習(xí)與沉淀、人文素質(zhì)的培養(yǎng)和提高，導(dǎo)致知識面狹窄、人文素質(zhì)偏低。

2 在規(guī)培階段，可采取多種方式提高神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師人文素質(zhì)

在住院醫(yī)師規(guī)培階段，融入人文素質(zhì)的培養(yǎng)，具有多方面優(yōu)勢：住院醫(yī)師在臨床工作中無時無刻不遇到人文相關(guān)的問題，具有學(xué)習(xí)的需要和熱情；結(jié)合實際臨床，有利于解決人文教育理論與實踐脫節(jié)的問題。另一方面，住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的提高，在幫助他們更好地達到培養(yǎng)目的的同時，提高了醫(yī)療質(zhì)量，避免了醫(yī)療糾紛。總結(jié)在神經(jīng)內(nèi)科臨床和教學(xué)工作中滲透醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)的途徑如下：

2.1 增加醫(yī)學(xué)人文教育的比重

基地對住院醫(yī)師培訓(xùn)要注意加大醫(yī)學(xué)人文教育比重，增加緊扣臨床實際的醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等知識培養(yǎng)，加強對醫(yī)患溝通能力、病情告知能力等技能的培訓(xùn)[3]。培訓(xùn)的形式不宜拘泥于理論的灌輸，而應(yīng)結(jié)合實際的案例、場景進行廣泛深入的討論。

2.2 帶教老師自身人文素質(zhì)的提高和言傳身教的影響

臨床帶教老師的人文素質(zhì)水平、對人文關(guān)懷的理解及實施存在不同，需定期接受醫(yī)學(xué)人文的系統(tǒng)培訓(xùn)，不斷提高其自身的人文素養(yǎng)[7]。

在臨床工作中，帶教老師的自身醫(yī)療行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、對待患者的態(tài)度和溝通方法，對住院醫(yī)師耳濡目染，產(chǎn)生重要影響[8]。老師需以身作則，將人文關(guān)懷融入臨床工作，在與患者相處和溝通時，體現(xiàn)出對患者的關(guān)懷和尊重。

2.3 在臨床實踐中滲透醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)

詢問病史、進行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師的日常工作，也是需要培養(yǎng)的重要臨床技能。在這些臨床技能培訓(xùn)中要尊重和愛護患者，體會人文關(guān)懷在醫(yī)療工作中的作用，潛移默化地提高醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)。

首先，醫(yī)生應(yīng)注意職業(yè)形象，保持得體、整潔的著裝，給患者良好的第一印象，體現(xiàn)對自己的嚴(yán)格要求和對患者的尊重。其次，要注意自我介紹，同時詢問患者的基本情況等，相互基本了解。筆者在澳大利亞皇家墨爾本醫(yī)院跟隨教授在門診學(xué)習(xí)時，教授接診每位患者后，都會依次介紹自己以及診室里的所有人員，取得患者的同意后才會開始詢問患者的情況。在詢問病史時，要注意尊重患者，保護患者的隱私，注意耐心的詢問和傾聽，適時的發(fā)問，不應(yīng)“審問”或責(zé)備患者。如針對腦梗死患者的靜脈溶栓治療是超早期最有效的藥物治療，但存在溶栓時間窗的限制。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接診的時候，有時會責(zé)備患者或家屬未能及時就診，或責(zé)備患者病史描述不清。這樣的責(zé)備可能會給患者和家屬負面的情緒，并難以建立起對醫(yī)生的信任，不利于隨后的診治。

在神經(jīng)系統(tǒng)查體過程中，應(yīng)注意愛傷觀念，在檢查過程中關(guān)注患者的感受，并及時跟患者進行溝通，給予鼓勵和安撫；并注意保護患者的隱私。如在暴露患者軀體前，應(yīng)先告知患者并征得同意，在檢查前清場，避免無關(guān)人員在場，注意用衣被遮蓋尚未檢查到的部位；在檢查過程中注意保護患者的安全，如神經(jīng)內(nèi)科患者可能存在無力、行走不穩(wěn)，需要時刻保護、避免患者跌倒；某些檢查可能引起患者的不適，應(yīng)注意安撫，并避免不必要的反復(fù)檢查：如針刺覺檢查可引起痛覺過敏的患者顯著疼痛、下肢病理征檢查時患者可能痛癢不適等。此外，在查體時盡量將同一部位集中檢查，避免讓患者反復(fù)起床或者躺下。

在這些臨床實踐中培養(yǎng)和體現(xiàn)良好的人文素養(yǎng)，可以幫助醫(yī)生取得最準(zhǔn)確的第一手臨床資料，同時獲得患者的信任，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的開端。

2.4 加強醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

提高醫(yī)生溝通技能是緩解緊張醫(yī)患關(guān)系、避免醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保證。在神經(jīng)內(nèi)科，腦梗死、腦出血等腦血管病病來如山倒、去病如抽絲，患者突然殘疾而康復(fù)慢；運動神經(jīng)元病、癡呆等變性病逐漸進展，治療手段有限；偏頭痛、癲癇等發(fā)作性疾病反反復(fù)復(fù)，難以根治[9]。這些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點常常讓患者拒絕接受和理解，如果溝通不暢，往往可能成為引發(fā)糾紛的導(dǎo)火索。

要保證醫(yī)患溝通的效果，首先要尊重患者，用心的傾聽和感受，同時注意溝通的技巧：如使用患者能理解的言語，恰當(dāng)使用鼓勵性語言，注意語速、音調(diào)和音量，重視面部表情和身體動作等，溝通過程中及時發(fā)現(xiàn)患者的需求，耐心、細致地解答及交代病情。對于預(yù)后不良、出現(xiàn)負性情緒的患者，不宜抑制患者悲哀的心情，及時給予心理的支持，找到激發(fā)患者積極振奮的精神狀態(tài)，不要進行不實的保證。

2.5 關(guān)注患者情感障礙

多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病易與情感障礙伴隨或共病?！渡窠?jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識（更新版）》提到，在我國城市醫(yī)院住院患者中，卒中、帕金森病和癲癇患者抑郁焦慮的患病率分別為19.5%、24.1%和21.9%。抑郁焦慮障礙可增加原發(fā)病的診治難度，影響患者依從性和預(yù)后。在臨床工作和教學(xué)中，需引導(dǎo)住院醫(yī)師關(guān)注神經(jīng)科患者的情感障礙，加強對患者精神、心理狀態(tài)的關(guān)注，通過對包括卒中后抑郁在內(nèi)的情感障礙的學(xué)習(xí)，加深對患者是“整體的人”的理解，從而提高住院醫(yī)師的人文素質(zhì)[10]。

2.6 參加社會實踐活動

多種形式的社會實踐活動包括帕金森病病友會、阿爾茲海默病病友會、運動神經(jīng)元病病友會，參與健康宣教活動，可以走近患者和家屬，通過長期的接觸，深入了解他們的需求，揣摩如何給予恰當(dāng)?shù)淖鹬?、關(guān)懷、幫助和支持。

2.7 應(yīng)用人文相關(guān)書籍和醫(yī)療相關(guān)題材的影視劇進行人文教學(xué)

年輕的住院醫(yī)師往往缺乏豐富的人生經(jīng)歷，不能真正體會患者的疾苦和處境。人文相關(guān)書籍和醫(yī)療相關(guān)題材的影視劇可以幫助醫(yī)生豐富閱歷、開闊視野、深厚底蘊、培養(yǎng)情操、給予啟迪，進而提高思考和解決問題的能力。

弗蘭西斯·培根說過，讀史使人明智，讀詩使人靈秀，數(shù)學(xué)使人周密，科學(xué)使人深刻，論理學(xué)使人莊重，邏輯修辭之學(xué)使人善辯：凡有所學(xué)，皆成性格。人文相關(guān)書籍涵蓋了對人、對人性、對人生的思考與探索，但通過人文閱讀提高人文素質(zhì)往往需要長期的積累。引導(dǎo)住院醫(yī)師根據(jù)其時間和精力，選擇和推薦好的閱讀內(nèi)容，培養(yǎng)終生的閱讀習(xí)慣，將對住院醫(yī)師將來的職業(yè)生涯產(chǎn)生深厚的影響。如《相約星期二》，講述了一位罹患累及神經(jīng)系統(tǒng)的絕癥——肌萎縮側(cè)索硬化的社會學(xué)教授，在臨終前的每個星期二給學(xué)生上一堂課，這門課關(guān)于人生的方方面面，關(guān)于衰老、病痛和死亡，喚醒我們對生命的尊重與熱愛，回答如何看待病痛和死亡，更引發(fā)我們對自己的審視——作為醫(yī)生，我們的角色當(dāng)如何。

醫(yī)療相關(guān)題材的影視劇內(nèi)容生動而有吸引力，涉及人文話題豐富，是很好的學(xué)習(xí)素材。國外人文教學(xué)中，醫(yī)療劇已被廣泛應(yīng)用，研究顯示醫(yī)療劇可以促進醫(yī)學(xué)生人文精神的培養(yǎng)，更好地處理醫(yī)學(xué)倫理問題[11]。通過醫(yī)療劇來培養(yǎng)人文素質(zhì)，不僅是欣賞電視、電影，而是通過對醫(yī)療劇的主題案例進行學(xué)習(xí)，對劇中的事件和問題進行討論，通過鮮活的案例，引發(fā)學(xué)生的深入思考，潛移默化地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)[11]。

如美劇《實習(xí)醫(yī)師格蕾》，記錄了罹患阿爾茲海默病的前外科教授；講述了因為給腦死亡患者撤掉生命維持系統(tǒng)而引發(fā)的醫(yī)院槍擊事件；描繪了為了長輩而違規(guī)干預(yù)癡呆臨床試驗的艱難瞬間，但更多情況下體現(xiàn)了對患者群體的尊重、愛護和竭盡全力……劇中住院醫(yī)師成長歷程中的方方面面，雖與我們并非如出一轍，但可供學(xué)習(xí)，或引以為鑒，無一不引發(fā)我們思考。

2.8 建立和完善醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的評價考核體系

在日?？己撕统隹瓶荚囍校鶓?yīng)加入對醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)包括詢問病史和體格檢查時的人文關(guān)懷，溝通并建立良好醫(yī)患關(guān)系及恰當(dāng)告知患者病情的能力等方面的考核。如在歐美發(fā)達國家，溝通技能被認為是醫(yī)生必備的核心人文技能，是醫(yī)師考試的重點考查內(nèi)容[12]。建立和完善有效的考核體系，從考核內(nèi)容上做到醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與人文素質(zhì)并重，可量化規(guī)培中人文教育的成效，對于提高住院醫(yī)師人文素質(zhì)有重要意義。

醫(yī)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)不僅關(guān)系到醫(yī)學(xué)人才的全面培養(yǎng)，更影響醫(yī)學(xué)模式的順利轉(zhuǎn)換以及醫(yī)患關(guān)系的改善。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點要求神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生具有更高的人文素質(zhì)，做到“有時去治愈；常常去幫助；總是去安慰”。在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，有必要采取多種方式在臨床工作和教學(xué)中滲透醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)，在提高醫(yī)術(shù)的同時，培養(yǎng)高綜合素質(zhì)的符合時代要求的醫(yī)務(wù)工作者。