人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用探索

楊萍 景紅梅 張祺

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是現(xiàn)階段醫(yī)學生再培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生轉換為合格醫(yī)師的重要階段，是深化醫(yī)療制度改革中的重要環(huán)節(jié)，具有廣泛的社會意義和影響[1-2]。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在國內(nèi)已廣泛推進，規(guī)范化培訓內(nèi)容由基礎醫(yī)學知識、臨床技能、思維培養(yǎng)逐步擴展到職業(yè)道德、醫(yī)患溝通等多方面的培養(yǎng)，更多強調(diào)醫(yī)學以人為本，體現(xiàn)了醫(yī)學模式轉變和醫(yī)學教育模式的探索。原國家衛(wèi)計委等聯(lián)合出臺的《關于建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》中，明確提出“堅持醫(yī)學人文教育的根基不動搖”[3]，同時伴隨醫(yī)療相關法規(guī)的逐步健全，在臨床帶教中越來越多地體會到人文思想教育培養(yǎng)的重要性。因此，在健康中國建設的大健康背景下，加強人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系中的應用，對于改善現(xiàn)階段的醫(yī)患矛盾、保障醫(yī)療質量具有重要意義。

1 人文教育是構建和諧醫(yī)療關系和提高醫(yī)療服務質量的基石

伴隨健康中國上升為國家戰(zhàn)略，健康成為全社會共同的話題，同時傳統(tǒng)醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯?心理-社會的新綜合醫(yī)學模式，觀念由疾病為中心，轉化成患者為中心及健康為中心[4]。傳統(tǒng)醫(yī)學培訓模式注重醫(yī)學生的醫(yī)學知識、臨床技能和臨床思維的培養(yǎng)，更多關注疾病本身的治療。新醫(yī)學模式使醫(yī)患雙方重新審視醫(yī)患關系，患者希望在疾病治療過程中，能夠了解更多的醫(yī)學知識，希望醫(yī)護人員對其重視，能夠參與其診療方案的討論及制定。對于醫(yī)生而言，在治療疾病時除疾病因素外，還要綜合評估患者及家屬的心理狀態(tài)、家庭關系和經(jīng)濟狀況，根據(jù)上述因素制定個體化的治療方案，同時肩負健康宣教及維護良好醫(yī)患關系的責任，更多體現(xiàn)醫(yī)學知識和人文教育的結合。醫(yī)生的溝通能力和交流能力是醫(yī)療服務質量的重要體現(xiàn)，良好的溝通才能適應當下的醫(yī)療環(huán)境[5-7]。

醫(yī)學人文教育目前無統(tǒng)一的概念，它可指在醫(yī)學教育、衛(wèi)生保健、臨床醫(yī)學中運用來自人文、社會學科和藝術的思想、資源、技巧、學科實踐，以增強臨床實踐中醫(yī)生的同情心、敏感性、自我意識和醫(yī)患溝通技巧。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中對住院醫(yī)師除臨床知識培訓外，對于如何做一名合格醫(yī)師，如何正確處理醫(yī)患關系，需要很多培訓，其中加強人文教育和培訓，注重人文精神關懷，在醫(yī)患溝通中體現(xiàn)醫(yī)德、仁心和醫(yī)術，才能讓患者及家屬感受到充分的尊重，減少醫(yī)患沖突的發(fā)生，因此，人文教育對于目前醫(yī)療體制改革和提高醫(yī)療服務質量具有重要意義[8-9]。

2 人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的不足之處

美國住院醫(yī)師培訓體系對于住院醫(yī)師要求包括了醫(yī)學專業(yè)知識及技能，對醫(yī)德、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)療工作適應性、醫(yī)生社會化能力等進行綜合培養(yǎng)。國內(nèi)醫(yī)學界逐漸認識到醫(yī)學人文的重要性，但其影響還遠遠不夠[10-11]。對于目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中人文教育不足總結如下：

2.1 人文教育相關培訓不足

目前教學基地對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學質量評估主要集中在臨床專業(yè)知識、臨床思維和臨床技能三個方面，在醫(yī)院及帶教老師等各個層面開展臨床的教學查房、臨床知識培訓講座等臨床專業(yè)知識的培訓。而對人文教育，盡管存在《醫(yī)患溝通學》等教材，目前絕大多數(shù)臨床教學醫(yī)院未開展專門人文教育的相關課程的培訓，或者已開展的課程與日常工作結合度不高，無法使住院醫(yī)師感興趣，沒有形成完整、系統(tǒng)的人文教育課程體系。

2.2 臨床帶教經(jīng)驗不足

近年來，暴力傷醫(yī)等惡性醫(yī)患糾紛的發(fā)生屢有報道，發(fā)生的根源與醫(yī)患雙方溝通不足有關。同時，目前信息技術發(fā)展及傳播較快，患者家屬通過網(wǎng)絡對疾病往往有一定了解但不夠充分，在醫(yī)患溝通中的需求比之前明顯提高、維權的意識也在增強，甚至出現(xiàn)患者家屬偷拍視頻及錄音等行為，造成醫(yī)患雙方的互不信任，阻礙醫(yī)患雙方正常溝通。住院醫(yī)師初入臨床，具有較高的工作熱情，有仁心和強烈的與患者及家屬溝通意愿，但面對患者及家屬的問題，缺乏溝通技巧及有效指導，導致溝通結果不盡如人意，甚至出現(xiàn)負面效果。臨床帶教醫(yī)師自身在臨床帶教中以傳授臨床知識為主，對于住院醫(yī)師如何跟患者進行溝通，與患者談話語氣、方式及儀表等行為缺乏相應帶教意識，導致在住院醫(yī)師層面醫(yī)患雙方溝通不足。

2.3 缺乏考核及評價機制

對于人文教育的考核機制，目前普遍采用客觀結構化臨床考試（OSCE），模擬臨床場景測試醫(yī)學生的臨床實踐技能及溝通技巧，廣泛應用在醫(yī)學生及住院醫(yī)師結業(yè)考核中，取得一定效果。但是對于住院醫(yī)師在平時出科考試及實際臨床工作中如何量化醫(yī)學人文教育的成效目前仍缺乏公認的考核及評價機制。

3 人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的具體實踐

關于人文教育如何更好地應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系中，目前各個教學基地做法各不相同。對于構建住院醫(yī)師規(guī)范化人文素質教育體系，除做到“醫(yī)術”，即住院醫(yī)師臨床專業(yè)知識和臨床思維及技能的提高外，更是修得“仁心”，即在整個醫(yī)院內(nèi)部的工作學習生活中，體驗到人文精神的熏陶，外部教授和自我學習相結合，提高人文素質的過程[12]。

3.1 加強人文教育的培訓

教學平臺的繼續(xù)教育課程及住院醫(yī)師的院內(nèi)培訓課程是住院醫(yī)師獲取知識的重要途徑之一，它也是醫(yī)院有目的地對住院醫(yī)師進行教育和指導的教學活動。人文知識培訓課程在公共課程培訓中比重的增加，不僅可以提高住院醫(yī)師的疾病診斷正確性和治療知識，更重要的是提高其溝通能力、協(xié)作能力、管理能力、健康促進能力和倫理能力。但公共課程的培訓質量與課程設置的精彩程度有直接相關性，如與醫(yī)院的醫(yī)務處等相關部門合作，設置更多包括《醫(yī)療糾紛案例分析》《應急事件的處理》等典型案例分析，使住院醫(yī)師能夠從實際案列中獲得醫(yī)患溝通的技巧；同時在院內(nèi)的培訓課程中可請相關的法律系老師定期開展培訓，對于如何規(guī)避醫(yī)患矛盾及加強醫(yī)患溝通、協(xié)助等相關問題進行指導。

3.2 提高臨床帶教中人文精神

首先，在住院醫(yī)師培訓體系過程中，要注重醫(yī)學人文精神的熏陶，入科前進行醫(yī)患溝通的指導，由各個培訓基地組織醫(yī)德醫(yī)風方面有表率作用的專家進行培訓和報告，結合臨床實際工作講述醫(yī)患溝通的細節(jié)、醫(yī)學人文內(nèi)涵的具體體現(xiàn)。進入臨床中，注重帶教導師的言傳身教，重視教與學，帶教老師親自帶住院醫(yī)師去詢問患者病史，讓他們體會到，在與患者交談中，說話是一門藝術；引導住院醫(yī)師耐心聆聽患者的傾述，站在患者的角度切身體會他們的痛苦，了解詢問病情及查體時的溝通方法與技巧，患者隱私的保護；注意問診的語氣、語調(diào)，如何獲得更加完整的病史資料；要體會如何選擇開放性問題或封閉性問題與患者交談。可安排住院醫(yī)師跟帶教老師出門診，重點是觀摩、學習如何與患者進行溝通。

3.3 樹立住院醫(yī)師正確的服務理念

住院醫(yī)師初入臨床工作中，對于疾病治療非常重視，而對醫(yī)患雙方溝通往往不夠充分，很多住院醫(yī)師易產(chǎn)生“治療就要聽從醫(yī)生安排”的錯誤想法，造成醫(yī)患雙方矛盾。在臨床實踐中培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生時，提倡通過“換位思考”的方式，更多從患者及家屬的角度進行思考，感受患者及家屬面臨的心理及經(jīng)濟的負擔，感受患者的病痛，發(fā)自內(nèi)心的敬畏生命和關愛生命，樹立以患者的感受和利益為中心的服務理念，使醫(yī)學人文精神內(nèi)化，逐漸形成醫(yī)學生人格特質的一部分，醫(yī)生應樹立發(fā)揚關愛和尊重患者的人文關懷精神，具有良好的職業(yè)道德，讓患者真正相信醫(yī)生是以維護患者利益為中心的，才能與患者建立良好的醫(yī)患關系。

3.4 建立有效的考核和評價體系

構建理論與實踐相結合、從基礎到臨床的醫(yī)學人文教育評估體系，量化規(guī)范化培訓中醫(yī)學人文教育的成效，對于培養(yǎng)高人文素質醫(yī)生，提高醫(yī)療服務質量有重要意義[13]。客觀結構化臨床考試（OSCE）模擬臨床場景測試作為目前有效的考核機制，可繼續(xù)應用于住院醫(yī)師人文教育效果的考評中，其中考核中考生的溝通技能、愛傷觀念均是考核的重要評分點。對于日常臨床工作及出科考試考核中可嘗試使用滿意度反饋的評價方法，對于住院醫(yī)師所主管的患者出院時進行調(diào)查問卷式的滿意度反饋制度，以此滿意度評分作為住院醫(yī)師出科考試中人文教育的成績。對于患者滿意度低的住院醫(yī)師可延后出科時間，同時作為重點關注對象，在科室?guī)Ы汤蠋?、教育處及醫(yī)院各層面加強培訓。

4 總結

在當前醫(yī)學模式轉化及深化醫(yī)療體制改革中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓作為具有廣泛影響力的醫(yī)學再培訓教育，具有廣泛而深遠的社會影響力，培養(yǎng)具備精湛的醫(yī)學專業(yè)知識和高尚的人文素質、人文關懷理念的住院醫(yī)師是規(guī)范化培訓的培養(yǎng)目標。通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段積極開展醫(yī)學人文知識教育，讓規(guī)培醫(yī)生充分認識人文關懷的重要性，授予醫(yī)學人文技能，引導他們在未來臨床工作中去思考和實踐醫(yī)學人文內(nèi)涵，在臨床工作中自發(fā)地敬畏患者的生命、關注患者的權益，為患者提供富含人文關懷的醫(yī)療服務，確立良好的醫(yī)患關系，才能構建和諧社會。